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2021-01-12 新冠肺炎.專家觀點
指揮中心指揮官陳時中今日公布，國內新增2例本土確定病例，分別為本國籍30多歲男性(案838)及本國籍20多歲女性(案839)，為北部某醫院醫師及護理師，我首例新冠染疫醫師曾照顧確診者，協助插管後，陸續出現咳嗽、發燒症狀，兩天後就醫採檢，檢出陽性，於今日確診。案839為案838同住接觸者，同是上述醫院護理師，但未接觸或照顧確診個案，1月9日起陸續出現咳嗽、發燒症狀，11日進行接觸者採檢並檢出陽性，於今日確診。過去有醫護人員照顧SARS插管，也有做好防護，彎腰過程還是遭到感染，各界好奇這次在做插管是哪個環節有風險，指揮中心專家諮詢小組張上淳表示，該醫師照顧過非常多名重症病人，做了很多不同醫療處置，當中哪個環節出狀況無法確認，認為風險不單是插管。據醫療機構因應新冠肺炎感染管制措施指引，醫療照護工作人員執行可能產生飛沫微粒的醫療處置如氣管內插管與拔管、抽痰、支氣管鏡檢、誘發痰液的處置、使用面罩式的正壓呼吸器等，建議穿戴高效過濾口罩N95或相當等級以上口罩、戴手套、防水隔離衣、護目裝備及髮帽。
2020-12-09 新聞.杏林．診間
【編者按】這星期的主題是臨床醫師做醫療決策時的面面觀。陳醫師分享他在長期照顧一位年老內科病人所面臨的家屬與病人不同意見的困難，劉醫師以他在急診處的經驗，發現更多的挑戰是在急救復甦之後，才開始的如何在倫理上扮演病人權利的最後防線。而最後兩位學者醫師共同由這幾十年來「實證醫學」以及最近「醫病共同決策」的興起，寫出「實證醫病共同決策」的倡議與展望。希望這幾篇文章可以使醫病雙方更了解醫療決策的各種困難，並鼓勵社會大眾主動與親友討論個人對生命末期的看法，以避免在緊要生死關頭時，因為家人不了解，而引起意見紛爭，並過度使用沒有必要的醫療，而延長病人的痛苦與親友日後的後悔。「您的家人目前狀況危急，請問要不要插管急救？」 「我爸爸他平常身體很好，怎麼會這樣！」 「什麼！？簽這份文件是要叫我們放棄急救嗎？」以上對話，都是發生在急診室的日常，也常是每個醫護人員跟家屬心中最脆弱的一塊。考量醫療預後以及患者的利益及苦痛，究竟該怎麼做才好？真實情況下，往往家屬難以抉擇時，醫療團隊只能機械般地進行壓胸、電擊、插管、急救。依據當代生命倫理學，「尊重自主」、「行善」、「不傷害」及「正義」是四個最主要的共識或原則，然而在醫療場域，不難發現「尊重自主」跟「行善」或「不傷害」時常是衝突的，就如同小孩子拒絕打針吃藥，家長必須介入管教一樣，很多時候我們也不得不介入最親愛的家人的醫療決策。舉例來說，獲知壞消息的長輩沮喪的說要回家、不想治療，身為子女一定萬般阻攔。又或者病人因為看了連續劇而畏懼開刀，為了病況不受延誤，醫師一定苦口婆心好言相勸，而非任由病患走向不好的結果。像這樣勸說患者改變決策，甚至基於病患利益強硬執行醫療決策的行為，都可以歸類為醫療場域中的家長式行為。由定義來看，家長式行為是決策者本著以病患中心及效益最大化的信念，越過當事人代為決定部分醫療事項，例如幫情緒崩潰的家屬代為決定繼續急救，或是拒絕精神狀況異常病患的不合理醫療決策（想回家不想治療）。歸根究底，家長式行為之所以發生，以及能否被合理化，端看其中的損害利益能否平衡。如果對患者的利益遠大於自主權被侵犯所受損害，那麼多數人都會同意這樣的家長式是可以被接受的。回到文初的狀況，危急病患究竟該不該急救到底？家屬在病情急轉直下一定是非常慌亂，難以理性分析。在沒有任何心理準備的狀況下，由醫師代為行使醫療決策權是合理權宜的做法。但是當病情初步穩定，醫療端將需要針對病人或家屬進行妥善的說明，補充前述忽略的知情同意。很多時候，複雜情況下的醫療決策，常常讓醫療端有家長式行為，如果沒有妥善的溝通，就會成為醫療爭議的來源。如果醫師在醫療裁量權的範圍內，越過患者或家屬決定了部分事項，忽略了某些檢查或治療，當家屬發現並提出質疑，就會造成誤會及衝突。因應病人意識及自主權的尊重，預立醫囑及醫病共享決策是兩個可行的補充方案。預立醫囑讓病人可以針對假設的特定情況，預先決定維生醫療及人工營養等相關決策，譬如未來如果不幸成為植物人，可以預先書面決定拒絕插管及維生醫療，以免除難以善終的痛苦。醫病共享決策則是強調醫療端提供病人多樣的選擇及實證，並依照病患的偏好共同達成醫療決策。上述兩者都是在醫療場域中維護病患自主的方式之一。回到急救的議題，其實除了文初的急救與否，更多的挑戰是在急救復甦之後才開始。舉例來說，急救恢復生命徵象以後，患者會進入垂死復生的狀態，不僅各個器官功能面臨挑戰，也很有可能需要接受各種高風險的處置，譬如呼吸器、洗腎、低體溫治療、介入性心導管或開刀等等。急重症醫師，不僅在醫療上，也在倫理上扮演著病人權利的最後防線。關鍵時刻，醫療端會在尊重意願的前提下，以家長式行為代替病人做最好的決定。而當病況穩定，醫療端也會本著尊重自主的精神與病患及家屬共同協商出符合病人利益的最佳決策。
2020-11-25 新冠肺炎.周邊故事
美國華盛頓大學醫學中心加護病房醫生瑞米（Ken Remy）模擬新冠病患被插管時看到的畫面，這有可能是患者生命結束前看到的最後景象，呼籲民眾戴口罩並遵守防疫規定。美有線電視新聞網（CNN）報導，瑞米日前在通知一家庭其家人死於新冠肺炎後，認為有必要向大眾發出訊息，強調戴口罩、保持社交距離和洗手以減少病毒傳播的重要性。雷米因此拍了這段影片說，「我希望你們生命的最後時刻不會像這樣。因為如果我們在公共場所不戴口罩的話，這有可能是你生命結束前最後見到的畫面」。雷米是華盛頓大學醫學中心的兒童和成人重症科醫師，他已為1000多名新冠病患進行治療並為100多人插管。
2020-11-17 養生.無退休時代
編按：罹患肺腺癌後，讓她明白，生命輕如雲。生命的紙或許已褪白，但非純白，留下殘存的墨痕；紙也早已不平整，但留下一道道摺痕。我們的一生都是回不去的進行式，如果好好想著愛，就不用怕凋零。關於愛，關於生命，關於你，關於我，陳文茜畢生最深情的一次書寫。她說，盼有一天，回看往事，可以像目睹雲朶飄過般，輕輕地、慢慢地，終而散去。願我走的時候，心如星空疾病，是我一生的朋友。死亡，是我熟悉的路人，我和它擦肩而過已太多次。我不會奢望自己還有「十年」歲月，我的目送，是對自己生命旅程最後的目送。我想的不是如何布展我的喪禮，那已經與我無關。我明白歲月不斷加添我的疾病，過去我一次又一次從鬼門關前溜了。但總有一天，我會被它抓住，我不會一直那麼幸運。所有童話的結尾處，都布設了謎語。有的殘酷，有的令人迷醉。我自2013年起，年年住院，年年動大刀，康復愈來愈慢。我剩餘的人生，正如童話故事中的兩種結局。一個知道自己老了，修鍊靈魂，靜心等待死亡。另一個態度：我離插管、敗血、尿袋、昏迷的狀態還有很長的路，還很遠。是的，我年長了，老了，大病了，但我仍可以抓著一定的青春心態，逆襲人生。至少最後一夜前，我要活得如飛舞彩蝶，絕不哭倒在露濕台階。我本不是石塊，何必隨著時光沉落。小嫻，妳曾閱讀德裔美籍作家塞繆爾‧厄爾曼（Samuel Ullman）七十多年前寫了一篇只有四百多字的短文〈青春〉（Youth）嗎？它首次發表立即引起轟動，讀者們把它抄下來當座右銘收藏，喊著「老兵不死」的麥克阿瑟將軍在指揮太平洋戰爭期間，辦公桌上也始終擺著〈青春〉影本的鏡框。其中一段：青春，並非人生旅程的一段時光，也並非粉頰紅唇和體魄矯健。它是心靈的一種狀態，是頭腦的一個意念，是理性思維的創造潛力，是情感的勃勃朝氣，是人生春色深處的一縷東風。青春，意味著甘願放棄舒適去闖蕩生活，意味著超越羞澀、超越怯懦的膽識與氣質。所以六十歲的男人可能比二十歲的小夥子，更擁有這種膽識與氣質。沒有人僅僅因為時光的流逝，而變得衰老。人只是隨著理想的毀滅，才出現了老人。歲月可以在皮膚上留下皺紋，卻無法為靈魂刻上一絲痕跡。憂慮、恐懼、缺乏自信，才使人佝僂於時間的塵埃中。無論是六十歲還是十六歲，每個人都可以被未來所吸引，都可以對人生路途中的歡樂，懷著孩子般無窮無盡的渴望，奔跑。我喜歡這段話，因為它一語道破了組成「老」這個字的充分條件。它不是表面的年齡，它是對渴望勇敢地追求，對恐懼一腳踢開的魄力，它是回到孩子般的純真，並且具備膽識地與時光同行。既然我已看見生命之波最後的幾片玫瑰花瓣，我想告訴過往飛逝的年華：去吧！不斷地去吧！抱歉，我從此不再理你。過往，只是記憶。不是滄桑，不是傷痕，更非衰老！我在心頭種了一朵青春的鮮花，誰也別想摘掉！我不會否認歲月有灰燼，但我的靈魂還有火焰！我不會無視歲月殘痕，但我的心仍有等待！當我病了，老了，人世間所有的聚散離合難免會有一點感傷。它帶著一點滄涼，帶著一絲柔情，也帶著年輕時候不能明白的急切。就這樣嗎？我將帶著這些遺憾，筆直、冷靜、無聊地走向死亡嗎？親愛的小嫻，大病一年之後，領了什麼「重大傷病證明卡」，我更不願被感傷淹沒，不願向歲月折服。我告訴自己去愛吧，像沒有明天的去愛。去告白吧，丟掉渾身練就的武裝尊嚴，去告白吧。因為我的明年、我的後年……可能再也沒有機會這樣做。它當然可能毫無結局，但誰又要結局呢？因為人生真正的結局是死亡，是告別。在告別之前，塵世中，找一個人，或找幾個知心朋友相依相伴，終究是幸福的。小嫻，這是你的一段話：夢，很遠沒關係，仰望夢想也是幸福。我仰望滿天星斗，那裡有已經死亡的星球，它們是千年前捎來的問候，閃爍著，欲語還休。那裡還有今夜剛剛升起的明月，柔情眷戀大地，也眷顧大地之上無以計數的我們。只要抬頭仰望，月娘始終相伴。即使黑烏烏的雲朶遮住了她，我們也知道她永遠都在。李白的詩，人攀明月不可得，月行卻與人相隨。當我病了，老了，我比四十、 五十歲的我更相信青春。把哀嘆憂愁，留給不知生命時時刻刻逝去的中年人吧。當我病了，老了，我想在心裡保留一個地方，獨自待在那兒，讓我可以在那裡愛，即便不知道愛什麼，不知道愛誰，也不知道怎麼愛，愛多久。但我要學莒哈絲（Marguerite Duras），而且唱著I Am Every Woman，我是每一個不同年齡女人的組合。我的心中永遠保留一個等待的地方，別人知不知道，領不領情，無所謂。至少我不是未死之前，已成僵屍，筆直地走向死亡的女人。我仍要等待愛，不是為了愛誰。因為我等的是它：愛，而不是一個特定的人。我不會虛度最後的年華，我的生命已經褪色，生命很快地就會拋棄我。不需要我自己多添柴火，加速它的燃燒滅亡。在我成為灰燼之前，我將擁抱一切，如擁抱滿天星斗。願我走的時候，往事如星空，心也如星空。最後我看到的光，不是一片黑暗，而是閃閃發亮的星斗。書籍介紹書名：終於，還是愛了作者：陳文茜出版社：有鹿文化出版日期：2020/06/05作者簡介／陳文茜曾經年輕，不認老去。曾經從政，瀟灑告別權力。曾經文藝，不躭溺文藝。她的書寫包含世界財經、國際政治、小品散文、女性與愛情、生活感悟及哲學思辯。人生橫跨學術、電視主持人、廣播主持人、作家、藝術策展人。曾授課台灣大學財經系教授「小人物的國際政治」，在政治大學文學院擔任講座教授，在東海美術研究所教授「儀式美學」，在亞洲大學擔任講座教授至今。李敖曾經笑她，除了沒唱歌仔戲什麼皆包辦。她回李敖：至少擔任過EMI唱片公司台灣總經理，而且主持一檔「文茜的音樂故事」。問文茜為什麼轉折如此多的人生，她的答案：我只有一生。問她為何活得和許多女人不同？她説：女人的責任就是悦己。成為公眾人物的她，只為自己打扮，不為他人眼光穿衣。文茜的座右銘：亂世中，老去時也要當佳人。延伸閱讀： 台灣大腸癌發生率已經是世界第一！胃腸肝膽科醫師：早餐我絕不吃的4種食物
2020-10-09 新聞.杏林．診間
【編者按】這星期的主題是醫療團隊對生命末期的看法。一位年輕的神經內科醫師利用兩個真實的故事，一位老人家對於讓老伴接受氣切的後悔，道出當初沒有給她機會好好把心中的掛慮說出來，「大家就要我決定了……」，另外一位年輕人在老父生命末期時，拒絕回答醫師問他對電擊等急救處置的意見而有「無可理喻」的行為。作者由此呼籲病人與家屬最好都能在生前好好討論生死議題，家人間盡可能提早敞開心胸談論生命末期的相關安排。同時醫療人員因為具有醫療知識和實務經驗，應該能理解家屬心中說不出的苦，願意調整制式的處理方式，多給家屬多一分尊重和多一點時間，引導他們走過最艱難的生死關卡。另一位中生代的腫瘤內科醫師回顧自己多年來照顧病人經驗的累積以及態度的轉變，悟出自己需要竭盡所能，根據每個病人的不同狀況給予最適合他的建議，陪伴他走完全程。不管結局如何，希望能夠達到「寧靜」的目標。一位安寧療護的資深護理教授在詳讀這兩篇文章以後，認為如果醫療團隊能以同理溫柔地對待陪伴病人與家屬，那些未能說出口的想法與期待就會被看見，同時這二位醫療照護的生命經驗，提醒了我們，除了「醫學」的科學實證性，也正因生命之沉重與其影響深遠，更須重視「療癒(healing)與關懷 (caring)」的柔軟與涵容的力量。參加2020年ICN於台北世貿中心舉辦為期數天之「國際護理會議(International nursing conference)」會場，返回醫院的捷運上，一路閱讀此二篇醫師撰寫之短文，思緒不自覺地跌落至短文敘及醫師與病人、家屬(家庭)相遇且獨一無二的生命經驗，以及所激盪的照護情境，也讓讀者有機會反思生命現場的諸多健康議題與倫理困境。甫步出捷運站，天空不作美地下起雨彈，未帶雨具的我，疾步前行回家，晝日尚未散去的暑氣迎面拂來，卻也能感受到一絲絲夜裡秋日的涼意已悄然降臨，頓感生老病死的無常，不也依樣地在每天每個人的生活中不斷上演著。美國哲學家和教育家約翰·杜威 (John Dewey)說：「我們並非由經驗中學習，我們是由反思經驗中學習(We do not learn from experience, we learn from reflecting on experience)」，透過敘事力書寫日常照護歷程的生命故事，再提出更多的探問，主動反思此珍貴的醫療照護經驗，將淬鍊出推動我們進步與成長的心智。在「面臨生死關卡」一文，我們看見了在「以病人為中心」的照顧信念背後所呈現的脈絡(context of care)，意即每個罹患生理疾病的個體，其生命或生命情境是無法脫離複雜的生活背景，而此生活背景係由「心理社會、文化信仰、家庭歷程、經濟與生活習慣等因素」所交織而成。因此，當我們面對臨床「醫療照護問題」，尤其是倫理兩難困境時，更需要回到主題脈絡來釐清「問題」。醫療決定可能是「短暫」的事，但照顧是家人「一輩子」的事，家屬的感情、擔憂、苦累…等等，都是醫療人員少有機會見到的，有時受限於自己的想法而不自知。如同乃菁醫師回顧起當年江爺爺已退化到臥床又無法言語的狀態，插管接上呼吸器多日，仍無法自主呼吸，當緊急狀況入住加護病房氣切的關鍵時刻，醫師擔心插管太久對爺爺不好，勸江奶奶同意讓爺爺氣切；如今看見八十四高齡的老奶奶的心底深處，還是滿滿地怒氣與遺憾，奶奶會喃喃抱怨：「當我老了就聽不懂嗎？」 「只是在那當下有苦難言、很多話不知道該怎麼說」 「我很捨不得他走，可是我又不想要他痛苦。」 「我那時候都沒有想清楚，大家就要我決定了，氣切之後呢？誰來告訴我這之後的十幾、二十年中每一天的照顧要怎麼辦……」奶奶對穿白袍醫師多一分尊敬與不敢忤逆，卻換得老伴氣切且臥床這麼久而感到後悔，甚至懷疑醫療單位勸說的背後，是不是有什麼回扣可以拿﹖養護費用並不便宜，不知道未來自己還要撐多少年？也擔心自己比爺爺早離世……」但一想到自己累了，奶奶又立刻怪自己不應該這樣想。醫療人員在熟悉的醫療歷程，似乎容易直覺地認為自己都是為病人做出最有利的決定，並努力地告訴病人、家屬我們所知道的一切或做了什麼，有意或無意間，透露出希望家屬依照我們的想法來做醫療照護決定，尤其面臨死亡關卡，醫療人員要讓病人、家屬都準備好並決定是否要電擊等急救處置，這是不容易的事。年紀輕不代表就有勇氣可以做決定，年紀大也不表示老了聽不懂，就能輕輕帶過；更何況每一個家庭內部有各自的歷史、情緒與不為外人道也的窘境，在醫療現場需有人力協助他們思考和表達意見。當疾病產生於人類的個體時，無論是疾病初期或末期，戰戰兢兢地謹慎面對當下每個生命，盡力讓病人恢復健康，是作為一個健康照護者尊重生命的表現；然而，當身體衰敗與生理的極限進入疾病末期，且無臨床試驗的機會與可能性時，依Jonsen, Siegler & Winslade(2010) 提出臨床倫理四象限，以「行善、不傷害、尊重自主及公義」為基礎，延伸出醫療決策四主題，包括「醫療因素、病人意向、生命品質以及其他經濟社會文化」考量，進行倫理反思，反思病人接受該項延命治療或措施的成效與未來生活品質為何？基於尊重病人的自主性，或許醫療照護目標將調整為強調生活品質的提升與生命的安適甚於延長存活期。如果醫療人員願意調整或跳脫制式的醫療處理模式，多給家屬時間同理病人或家屬說出心中的掛慮及苦處，以及能把醫療現場所有選擇攤在家屬面前，協助他們走過糾結的思考歷程，理解病人與家屬心中重視的價值，這也是提供適切醫療照護，達到自主共享決策的關鍵要素。就如同江奶奶一知道老伴確診帕金森氏症，就立刻自職場退休，帶著爺爺到世界各地去玩個夠，實踐著他們心中所認定的生活品質，而沒有遺憾。當乃菁醫師面臨案子口中喊著：「不要問我這個問題！」且拂袖而去時，她仍能因案子曾經表示「任何違反父親安排的舉動就是不孝」，進而同理案子可能係憂心「老父親從未交代過面對無效醫療時的意願，若父親想活下去，做兒子的決定不急救，父親因去世，有一天父子在另一個世界重逢時，老父親會把他罵得狗血淋頭」的行為反應；認真地詢問家屬：「那麼醫師要你同意氣切時，你真正的想法是什麼呢？」 「怎麼樣才是『順順的走』？」讓家屬感受到「醫師願意花時間聽我說」，抱持著同理關懷的態度，向案子分析各項處置的利弊得失，進行共享決策(Shared Decision Making, SDM)以取得共識。從這二則故事中發現，相異的情境卻指出一個簡單且重要的事實，就是當人能置身於所處的情境中被探究與理解時，「要不要氣切」、「要不要急救」的棘手問題，就能轉變為陪伴病人與家屬的旅程。病人和家屬在伴行的路上，被同理溫柔地對待，那些未能說出口的想法與期待就會被看見。但伴行的旅程雖極其不易與珍貴，要原本不相識的人，從靜默不語的尷尬，因著苦痛及陪伴，發展出信賴的情誼。從醫療制度給付、人力分配、工作流程，乃至學業養成教育與臨床訓練、民眾的教育等，每個環節無不影響著終端照護現場，在有限的時間與資源下的醫療工作環境，如何支撐起這等溫柔的人性化照護，將是我們無可迴避的問題。「角色的轉換」與「日漸繁忙」的工作，是多數臨床醫療工作者所面臨的情境。不辣醫師提及「住院醫師」一開始憑著一股傻勁和對生命的熱愛，跟著病人一起開心與難過，有時不忍病人與家屬的受苦，還會禁不住地潸然淚下；從不知所措、感同身受地真心付出，不離棄病人地陪伴病人而學習成長，直至能自在地面對，並接受到病人、家屬滿滿的感激，進而對這份工作產生強烈的使命感與承諾。住院醫師參加過多場的案例討論、家庭會議與團隊會議，以及在職教育、研習進修與討論會議，隨著年資的增長，成為主治醫師後，焦點大多專注於如何提供更佳的醫療照護，為了讓自己看起來夠專業與堅強，醫療人員常採用最簡單的因應方式，就是視而不見，與病人、家屬保持一點距離；常會不自主地壓抑心中的情緒及忍住眼眶中打轉的淚水……盡量不展露出自己的脆弱和不知所措，又得面對疾病的不確定性、醫療的極限與無止盡的忙碌。然而，對於注意力與焦點持續放在病人及家屬的醫護工作者，在我們的日常工作，是否創造了機會，將焦點暫時由被照顧者轉移至工作者？我們必須反思如何避免悲憫疲憊(compassion fatigue)呢？如同護理學家珍華森(Jean Waston)於照顧關懷理論(Human caring theory)提及照護過程，要透過自身的存在與對方的真實互動，進而促成雙方的共同轉化，讓照護成為真實的存在(being)與成為(becoming)。肯•史瓦茲 (Ken Schwartz)於1995年創造了史瓦茲中心（Schwartz center），此中心的任務是提供醫療健康照護者滋養慈心(compassion)素質的環境，透過定期舉辦的討論會及主題設計，創造慈心的工作環境，健康照護工作者能共同討論自身的感受與衝擊，促進醫療團隊成員間的相互理解、支持與省思，成為支持健康工作者的力量與資源，以緩解成員面對工作的壓力或苦難情境的情緒負荷，累積正向能量，這是我們未來可以努力的方向之一。行筆至此，我們看到了兩位醫者對於末期醫療與自身的省思，一種「我是為了你好」的心意可能成了家屬的壓力，以及一種面對醫療照護，反求諸己的求好心切。在醫病關係上，當個超人累積滿溢的負面情緒，抱怨或激動哽咽落淚時，也莫忘了自己只是一個平凡的人……除了關照病人家屬，自身與夥伴們，也希望在低潮時刻，有人拉自己一把，當您關心起別人的時候，常常自己的煩惱會一掃而空。病人、家屬、同事的回饋，也能讓自己感到溫暖而不孤單；讓我們一起透過回憶、體諒和放下，修復傷痕，帶著滿滿的愛與包容，雖負重前行，亦樂在道途上。從事護理教育工作三十餘年，要為這些始終堅守在臨床崗位，認真守護病人與家屬的工作人員，給予最大的掌聲。此二位「醫療照護」的生命經驗，提醒了我們，除了「醫學」的科學實證性，也正因生命之沉重與其影響深遠，更須重視「療癒(healing)與關懷 (caring) 」的柔軟與涵容的力量。
2020-09-25 新聞.生命智慧
這是她第一次為先生簽下「拒絕急救同意書」，也很有可能是最後一次，雙手不知所措地顫抖著……一切來得太突然。119在運送的路上已經先行通知我們準備接手一位意識不清的中年男性。剛好有空檔，我戴上手套跟護理師直接到門口接他，邊推床、邊評估……和三重金城武——爸爸你見過的，他是位很認真、我非常尊敬的護理師——相視一眼、我們幾乎是立刻就達成共識——「應該是acute ICH」。（註：Acute Intracranial Hemorrhage「急性顱內出血、急性腦出血」）團隊用最快的速度給氧氣、上點滴、測血糖、抽血……三重金城武直接將急救設備及監視器擺在患者的床尾，幾個護理師推著他直奔電腦斷層室。「如果是，回來就直接推急救室插管！」在三重金城武轉身前，我叮囑著。戴著口罩的金城武堅定眼神迅速對著我眨一下。這時候患者的太太急急地趕來了，我告知狀況不太樂觀，她含著淚點點頭，拿出一張紙：「他是癌症第四期……他平常都在○○醫院看病。」原本想要積極搶救、為他全心全意努力一場的動力突然轉了個大彎、洩了氣。「所以妳知道癌症第四期的意思嗎？」我問。她猶豫了一會兒：「好像是很不好的情況，可是……」「癌症分四期，第四期就是末期！末期通常癌細胞都已經轉移出去其他的地方，多半都不太能治療，所以醫生有說過已經轉移到腦了嗎？那你們之前有討論過急救嗎？還是安寧治療？」（註：腦部的惡性腫瘤多半是轉移而來的，少數才是直接從腦部發生的原位癌，且腦部的原位癌通常發生在較年輕的個體。）她雙眼開始泛淚：「可是他剛剛還好好的，我們正在吃晚餐，他突然眼睛往上看，就昏過去了……」輕輕拍她的肩，雖然知道這安慰力太弱了，但我需要繼續專注診斷和可能會需要的急救，她整個人開始顫抖著啜泣。電腦斷層回來確定是大片腦出血，我衝進急救室：「是cancer terminal stage withBrain meta，ICH是 brain tumor bleeding造成的。」請他們先暫緩準備插管急救的動作。所以，應該是腦部的腫瘤破裂放肆地大出血，腦整個腫脹，直接往下壓迫到腦幹，導致他的昏迷。我必須趕快告知她這不幸的消息，並試著了解她的想法。（註：cancer terminal stagewithbrainmeta,metastasis的縮詞——癌症末期合併腦部轉移； brain tumor bleeding——腦部腫瘤出血；ICH——顱內出血、腦出血 ）「沒有……我們沒有討論過要不要急救。」滾滾淚珠直接從雙眼滑下泛紅的臉頰。「我該怎麼辦？」她無助地看著我。我盡可能地用最容易懂的方式解釋，最後她決定不要急救。在聯絡神經外科之後，被指示先收住加護病房。就在快要辦好住院的時候，最美麗的助理東東看著我：「確定要在加護病房？」是啊！為什麼要住在加護病房呢？趕緊拉住患者的太太：「如果放在加護病房，你們能陪他的時間就更少了！我不確定他還有多少時間，但是如果是我的話……我想要在病房裡一直牽著他的手，跟愛著他的家人一起陪他到最後，妳覺得呢？」她馬上同意。我們用最快的速度給他找一間單人房。當他們準備推他上病房的時候，她哭紅著的雙眼透露著忐忑和無助，她說：「知道會走到這一步，沒想到就是現在。可以讓時間靜止嗎？我其實還沒有準備好！一點都沒有……」我忍不住衝上前去給她一個擁抱，她的淚水直接滴在我的醫師袍上。抱著她還是無法把嚴肅的醫療面具脫下來跟她說：「請原諒我跳脫專業，給了妳我私人的想法。我不是神，無法確切知道還有多少時間；但是，如果是我，如果時間所剩不多了，真的只想陪在他身邊、一直握著他的手，把還沒有說夠的愛，全部說完！直到……最後一個心跳結束。」爸爸你知道嗎？你最後的心電圖，我還留著；其實，你所有的報告，我都留著，只是沒有勇氣把它們一個一個翻出來看。從發現你得癌症之後，我發誓我用盡所有努力去珍惜我們兩個能夠相處的所有時間，但怎麼樣都覺得不夠！真的不夠！你的最後一夜，我從你的病房的家屬躺椅上睡醒，盥洗一下，下來急診準備上夜班，同事陳醫師突然出現：「妳上去吧。」雖然爸爸你總是教我「寧可別人虧欠自己、也不可以虧欠別人」猶豫了一會兒了，我還是很不客氣地答應了，脫下醫師袍，走到陳醫師面前，看著他的雙眼說：「謝謝！」轉身衝回你的病房。那一夜的你真的不太一樣。兩天前，你還坐起來面對窗口，看著遠方說：「妳看！天堂！」難道真的要發生了嗎？很努力把婚禮改到醫院，不能撐到那天嗎？如果真的不能，我不會怪爸爸你的！只是，到這個時候，還是很想要有奇蹟——總希望很久以後的有一天，我可以跟病患及家屬說：「不要害怕膽囊癌，我父親五十九歲的時候得到這個病，現在他已經九十歲了……」我徹夜未眠。你的每一個呼吸，我都用心去聽、去感受、去記得。躺在你身邊，閉上眼，在心中細數著過去我們所有的回憶，我輕輕地、在心中跟你對話：「爸爸你記得嗎？五歲那個晚上我哭著叫爸爸……還有，你記得嗎？有一次……」，想著說著，我很不勇敢地在你的病房裡視線模糊了，黑暗中，微弱的床頭燈整個渲開。是我自己決定的、是我自己要求自己的，就是在你生病之後，絕對不要在你面前掉一滴淚，你知道我是愛哭的，尤其是在最愛我的你的面前，毫不隱藏！你是全世界最會安慰我、逗我、讓我破涕而笑的人。隔天早上，他們幫你擦澡之後，就給你罩上氧氣面罩、接上心電圖監視器。我站在你床邊，握著你的手。記得嗎？小時候，晚飯後，你會牽著我的手，帶我看星星，當時，我覺得人有永遠，因為我想要永遠被這樣愛著；也是你的手，牽著我的手，告訴我史懷哲的故事，所以我從小就立志想當醫生；還是你的手，牽著我的手，在我哭著回來你身邊說：「原來不是每個人都可以像史懷哲那樣做那麼多、救那麼多人……」的時候，安慰我。你的心跳越來越快……我是急診醫師，有時候，病人死的進來，我都可以救回來，然後他走著出院。看著心電圖監視器上顯示你的心跳，有股衝動，也許我可以急救、CPR、電擊、插管、接上呼吸器、用藥物維持你的血壓，可是你會醒過來嗎？可是你不會醒過來……忽然間，你的心跳變慢，然後變成一直線。我的膝蓋重重地摔在地上，彷彿摔入另一個抽離的空間，不是人的，但是也不是你的……身邊的人都變成慢動作、無聲地……但牆上時鐘的秒針繼續前進……我卻聽得到緩慢的「滴、答、滴、答……」還是那其實是我的心跳……眼前的一切太不真實了！是不是可以有誰能告訴我？這場惡夢快要醒了？其實爸爸你沒有生病！又或者這是夢，「準備好了，我可以醒過來了，隨時都可以把我叫醒……沒問題的！不會打擾的！不會！可是沒有人把我叫醒。起身看你，你靜止了，你模糊了……」從病房送到往生室，再由往生室的電梯上到那個特別的出口，由在那邊等著的靈車送爸爸你。那時候，我去辦理一些手續，也在那個出口等爸爸你，由急診的救護車送你回家。雲英姑媽那時候趕過來，拿著手帕拭淚：「茂盛啊！我遲到了！我真的不知道會這麼快！」他們把你推進救護車上，頭先進去，我站在你的腳邊，握住你的腳，慢慢地低下頭，親吻你的腳。後續是媽媽她們跟你一起坐救護車回家；收拾、善後，我則搭高鐵回去。當時我坐在第六節車廂，想你。這是你的車廂，每次你需要出遠門，我一定會幫你訂的位置。※本文選自台灣東販出版《父刻回憶：獻給最思念的你》
2020-08-04 新聞.生命智慧
人生最悲慘，不是破產或被老闆開除，而是生不如死。更慘的是，重病纏身躺在床上任人決定你好不好死，眼睜睜看著親人決定了自以為對你最好的選擇。更頭疼的是，這些親人在此之前都未受過生死教育的訓練，就驚慌失措地得在短時間內做出重大決定。以為插管萬能的家屬有一名癌症婦人，有女兒、先生陪同門診，厚厚的病歷資料顯示她已治療很久。她瘦弱的身體只有35公斤；一般人都希望自己能瘦一點，但癌症患者的體重卻不能往下掉，因為研究發現，體重每下降5％，存活率便會下降30至50％。 我見她虛弱的兩手前撐、兩肩高聳、駝背往前彎，額頭微微冷汗。 這種呼吸型態是因為呼吸困難而產生的「端坐呼吸」，是心臟衰竭的末期表現，表示病人心臟已有明顯肺積水，因為身體的保護作用，端坐呼吸會比較舒服，重力能使部分血量轉移至下半身，使回流到心臟的血量減少，從而減輕肺充血的壓力。這名病人的癌細胞轉移到肺、肝和骨頭了，又併有主動脈瓣狹窄（Aortic stenosis），就是從左心室通向主動脈的瓣膜口有狹窄現象，導致心臟的血擠壓不出去，進而造成了心臟衰竭。 單純主動脈瓣狹窄已是一種致命的疾病，有一半的病人在臨床症狀出現後2年內死亡，她已1年半了。而且醫療紀錄告訴我，她這半年因為心臟衰竭、肺積水、呼吸衰竭，被呼吸內管插管2次，2次拔管成功。 我問病人，我可以為她做什麼嗎？病人喘到無法回答，嘴唇已經發紺，她的身體完全處在缺氧狀態，我囑咐護理師馬上在門診內緊急準備氧氣瓶，後送急診。只見她的大女兒凝重地對我說：「黃醫師，請你給她插管，我跟她說過很多次了，她不插管會活不下去的。」 這時只見婆婆用盡力氣，氣喘如牛地說：「我……不要……太……痛苦了……」她顫抖、浮現青筋的右手，空撈我的衣袖。未料她女兒用力把婆婆發紺的手指撥開，幾乎用吼的：「給我住手，妳別給我亂來！」整個診間瞬間凍結，我只得緩和氣氛，趕緊替婆婆接上氧氣。婆婆的眼神充滿惶恐，像是做錯事的小孩，不知所措。醫師被迫以《醫師法》對抗死亡顯然眼前又是一個「病人說了不算，家屬說了才算。」的家庭。 現實很殘酷，只要病人沒簽署或家屬未代替病人簽署DNR意願書，醫師一定要急救，否則就是違法。當強勢家屬替病人做決定，要求醫師急救到底時，也只能搶救到底，即便七孔流血、血糞四溢在床上也不能放棄。又因《醫師法》第12條規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」重點就是「應向」病人或其家屬告知其病情，這是指醫師不能只告訴病人本人，還要告知家屬，那個「或」字，使家屬和病人有同等權利。 實務上，把醫師告上法庭的都是家屬，醫師只有依法處理，才能自保安全。所以在權力結構下，醫師還是會聽家屬的比較多，病末患者的心聲經常被忽視，進入病危的他們無力抗拒家屬的決定，變成超級弱勢。過往若有強勢家屬主導，通常都預示著病人生不如死的開始。(推薦閱讀：親自照顧癌父一年仍留遺憾！急診室醫師田知學：經歷過才知放手有多難)不願放手的家人，換來雙輸給了氧氣後，婆婆馬上被送往急診，急診醫師照例詢問病患本人要不要插管治療，婆婆當然拒絕了，因為她上個月才被插管急救過，表示非常痛苦，不想再被插管，而且胸部因胸壓導致肋骨骨折和電擊，至今還在疼痛。更痛苦的是，插管後她只能躺在床上無法言語、四肢被迫約束動彈不得、無法下床。其實婆婆的意願十分明確，她情緒相當激動。急診醫師和在外頭等待的女兒，再度說明母親的意願，只見女兒臉色一沉：「讓我進去和我媽討論。」 只見女兒走向母親，瞪了媽媽幾秒，然後開罵：「妳是怎樣？自己命都不要，搞什麼？」 「妳懂什麼，沒有急救，妳還會活著嗎？」 「我是妳女兒，我說了算，誰敢不急救妳，妳告訴我、告訴我啊！」劈哩啪啦說完，還轉頭對醫護人員拋下一句：「你們誰不急救我媽，我就告誰！」 女兒失控的情緒，引起急救室騷動，婆婆氣到只能用她無力的手指顫抖指向女兒。護理師馬上分成兩組人馬，一組安撫女兒的情緒，一組安慰婆婆，並把情緒激動的女兒拉出去，請志工協助安撫。 婆婆很快進入急診醫療常規，再次打藥鎮定和插呼吸管、胃管、尿管。隨著血壓下降，接下來又置入動脈導管、中央靜脈導管等。 我再度看到婆婆時，她「被完成」了所有的插管程序。對癌末病患做那麼多處置，急診醫師擔心我有意見，反覆強調有和病患本人談過，病患本身不願，但女兒暴怒堅持救到底。我其實很能諒解急診醫師，因為若沒做，女兒肯定會告他。 婆婆早已陷入深度昏迷，再怎麼拍打她也毫無反應，也排不出尿了；血壓在3種升壓劑、強心劑使用下，依舊上不來，大腿兩側出現嚴重休克才會有的網狀紋路，鼻胃管正流血、全身逐漸出現紫斑。善終，才是對抗死亡最大的勝利就在這種天人交戰的時刻，急診醫師問道：「主任，要進入撤離維生系統程序嗎？」 我搖搖頭，只有急召她所有家人開家庭會議。我誠懇告知現況，未料女兒情緒似乎未穩定下來：「我才把媽媽送來急救，就說她沒救了，你們這些醫生，有沒有急救不當？這是什麼醫院！」 儘管我心想：不急救，妳要告醫護人員；急救不成，又說大家急救不當；不論怎麼樣，都是在傷害醫護專業的心。此刻我也只能等家屬度過情緒風暴，並試著讓女兒看看媽媽辛苦的樣子。 當她看到媽媽發紫的身體時，才心生愧疚、跪在床邊：「媽……對不起，我不知急救後會讓妳七孔流血……」 我把女兒拉起，眼前婆婆已快量不到血壓了，趁女兒有懺悔之心便問：「媽媽想回家休息，因為病得太重、太累了，妳愛她，就陪著媽媽回家好嗎？」終於，所有家人能接受事實，醫療團隊協助婆婆完成返家的所有程序。 臨床上有太多家屬拒絕死亡的案例，尤其是被強迫的急救，痛苦的是病患本人。若思及56年前婆婆誕下女兒的喜悅，對照56年後，自己臨終前女兒對著自己失控飆罵、被迫急救，於當事人又是情何以堪？於醫護人員，又多麼無奈，用「維生」來「危生」。書籍介紹還書名：有心跳怎會死？：重症醫師揭開死前N種徵兆作者：黃軒出版社：天下生活出版日期：2019/05/29作者簡介／黃軒醫學博士，現為重症醫師。以最大同理心、積極的專業與熱情，兼具謙卑與柔軟，面對病患與家屬。行醫時，總緊握每雙顫抖的手，撫慰在鬼門關前每個驚懼的靈魂。不願見病房中上演悲苦人生，所以總是為病患、家屬、醫護人員，全力搶救，並落實「善終」。相信生命初始因為愛，人間路才能走好；臨終前，因為愛，方能輕安自在走完最後一哩路。延伸閱讀： 馬偕醫院院長罹癌告白：請將人生「往前移」
2020-07-08 新聞.杏林．診間
【編者按】這星期的主題是「醫者的自省」，由三位資深醫師誠懇道出行醫過程對某些特別個案的反思。婦產科醫師對癌症病人的延遲診斷、麻醉科醫師在生死關頭需作瞬間的抉擇、放射科醫師在醫院定期討論會主動提出自己認為需要檢討的錯誤。透過他們坦然追述專業的困難抉擇，希望社會大眾能更了解醫者的內心世界。急診室打電話來請我去幫忙插管，這時候會請我去插管，一定是懷疑病人是武漢肺炎的患者我開始著裝，戴上護目鏡、N95口罩，穿上防護衣，等我全部穿好之後，大概已經過了五分鐘……我到達急診室之後，看到的那一幕景象，簡直淒涼到令人不忍卒睹。我到急診室時已經太晚，病人已經開始急救，但是他所接受的心肺復甦術，跟我平常所認知的急救方式不太一樣，只見到病人的胸口架著一台心肺復甦機，自動壓胸的機器不斷起伏地壓在病人的胸口，所有的醫療人員距離病人大概都保持兩公尺以上的距離，他們也只給他一般的氧氣面罩，沒有人給予正壓呼吸，這其實是比較沒有效率的復甦方式，就好像是一般的民眾看到路倒失去意識的病人，給予基礎的心肺復甦，就只要壓胸即可，因為壓胸所產生的胸內壓力差，會把外界少量的空氣帶入病人的肺部，而失去心跳呼吸的病人，因為耗氧量減少，所需要的氧氣也會比正常活動的人少，所以一般民眾只要做基礎的壓胸，就有可能幫病人保持最基礎的血液循環及氧氣供應，為病人保留一絲生機。但是這對我們醫療人員來說，平常所做的高級心肺復甦，積極的給予病人換氣、插管、給藥、電擊差異實在太大，一時之間突然覺得難以接受，但是這就是目前建議對懷疑冠狀肺炎患者心肺復甦的方式。我之前從來沒有真正見過這樣的急救方式，只在網路上讀過一些目前建議對肺炎病人急救的標準作業流程，不給予正壓呼吸是怕氣流的壓力把肺部的病毒帶出來，壓胸所產生的胸廓壓力差，也有可能把肺部的病毒壓出來，導致周遭的醫療人員曝露在感染的風險之下，所以在建立氣管內管之前，只能用機器壓胸，所有的醫療人員都站得遠遠的。這是一個為了避免醫療人員感染，不得不採取的一種方式，因為這個病毒的致死率，跟有沒有辦法保存醫療資源有關，一旦醫療人員感染被隔離，能夠上班照顧病人的人員就會越少，醫療負荷就會越來越重，當醫療負荷超過醫院所能承受的範圍，病人無法得到適當的照顧，就會到處散播病毒，導致更多的病人感染，最後這些感染的病人病情加重，導致病人死亡，如此一直惡性循環。而為了要保存正常的醫療儲備能力，我們不得不採取比較保守，對自己比較保護的做法，但是這個保守自己的方式卻可能對病人有害，我穿隔離衣所花的時間就超過五分鐘了，表示病人也已經缺氧五分鐘了，在病人到達醫院之前可能缺氧的更久，加上採用比較沒效率的急救方式，他可能早就已經腦傷了，就算救回來可能也是植物人，或許經過這麼長時間的缺氧，根本就救不回來……而在我們用這種方式救不回來的病人之中，十個裡面或許會有一個或兩個，假如我們可以像以前一樣奮力地壓胸、插管，總該有一些病人是不會死的……但是這就只有我們自己知道。戰場上當醫療資源有限無法處理所有病人的時候，重傷跟輕傷的病人都不用救，輕傷的病人不會死，所以不用救，重傷的病人救不活也不用救，只有那些積極救治可以改變病程的病人，值得在第一時間全心投入，就好像在媒體上所看到的，歐洲某些國家，呼吸器不夠用的時候，他們拔除了老人的呼吸器，給存活率較高的年輕病人使用，生命要能夠延續，是因為我們放棄了某些生命，這就是隱藏在醫者內心底層不能說的秘密。
2020-04-01 新冠肺炎.周邊故事
花蓮門諾醫院醫師賴賢勇設計「防疫箱」供醫護人員防疫用，訊息公開後，許多國家都開始採用。賴賢勇今天說，沒想到這項設計傳播那麼快，但也衷心希望這個箱子不要被用到。新冠肺炎（2019冠狀病毒疾病，COVID-19）全球肆虐，門諾醫院麻醉科醫師賴賢勇設計透明壓克力板「防疫箱」，直接罩在患者頭部執行治療程序，降低遭患者飛沫噴濺風險。賴賢勇發明防疫箱的新聞在社群媒體上爆紅，在臉書上打Aerosol box，可以看到很多相關分享。目前全世界約有20個國家使用，包括台灣、中國、菲律賓、印尼、馬來西亞、泰國、越南、柬埔寨、香港等；美國紐約、雅特蘭大、鳳凰城、波士頓等，歐洲的波蘭、瑞典、義大利等都採用此方式來防疫。賴賢勇今天接受中央社記者訪問表示，「防疫箱」只是一個概念，公布以後沒想到網上傳播速度那麼快。但代表的其實是不幸，因為若無疫情，這個箱子根本不存在，希望這個箱不要有被用到的一天。談到設計的緣起，賴賢勇說，1月新冠爆發肺炎疫情時，因為曾在大陸客座教學認識一些當地醫師，獲知第一線醫護人員物資缺乏，於是思索如何給予協助。2月初在花蓮找到壓克力工廠先行試做，並透過臉書上分享自己DIY，一個月後美國醫護人員輾轉看到資訊提出需求，他當時感到訝異，因為原以為美國的醫療裝備應該足夠。賴賢勇在3月22日完成國際登錄公開手繪設計圖供無償下載使用，有人建議他申請專利，他說，若要申請專利過程會非常長，且若製作成品，其他人就不能做，等到從台灣寄出恐緩不濟急。「這是從嬰兒保溫箱得來的靈感，並非高科技、沒有技術門檻，只是應急之用。」賴賢勇說，這個發想並非能救病人，不是治療，而是為保護醫護人員，若他們生命賠進去，疫情就更難控制。他說，美國波士頓醫學院曾做一支影片，有了這個「防疫箱」，醫護人員可以減少95%以上的飛沫污染。大家根據他設計的原型去改良，例如菲律賓沒有新型的插管工具，麻醉醫師的頭必須靠近病人，所以會撞到箱子，所以改良成梯形。賴賢勇說，現在大家共同成立「Aerosol box」網站，全世界的人可以自由讀取，也可以加入新創意。賴賢勇說，一開始公布的內容是以中文、英文發表，之後遇到許多好心人幫忙翻譯成各種語言。「紐約已用此防疫箱在病人身上，能夠發揮功用」，現在他已設計第二代防疫箱，採一次性使用、可拋棄式的。
2020-03-22 新冠肺炎.周邊故事
新冠肺炎疫情持續延燒，第一線醫護人員須嚴防插管治療的飛沫傳染。花蓮門諾醫院麻醉科醫師賴賢勇自製「防護插管箱」，利用透明壓克力板組成四方形箱子，可罩在病患頭上，保護醫護人員不受到感染，消息一出有美國醫師求援，他也表示「已完成國際登錄、不量產販售」，盼幫助更多醫護人員。賴賢勇在臉書上分享防護插管箱設計過程及成果，只要2千元、花半小時就可做出來，使用起來也很方便，沒想到插管箱消息在醫界傳開來，甚至有許多國外的醫界朋友私訊請教。賴賢勇說，在1月初疫情開始時，是大陸醫界朋友求援，希望他能設計一個設備，讓醫療資源匱乏的基層單位，在面對新冠肺炎患者時有更多保護措施，沒想到至今詢問最多、最需要的卻是美國的醫界朋友。他表示，這個設計從來就不是要用來營利的，也沒有必要做的太精緻，因為它只是要拿來救急用，隨便找家壓克力工廠，半小時就做的出來，成本也在2千元台幣左右，「有需要的就趕緊找人做吧」，現在已完成防護插管箱國際登錄，也將最新的設計圖、內容介紹上傳到公開的網頁中，無償提供大眾免費下載。
2020-03-16 新聞.私房新聞
新冠病毒疫情持續延燒，對全球威脅，更勝於恐怖主義，所幸我國預防成效卓著，被喻為「防疫績優生」，政府及醫界贏得美譽，但這場防疫作戰，卻有如一把照妖鏡，撕破了白色巨塔的假面具，部分醫師自私邀功之行徑，完全現形，跟一般人沒兩樣。「難道醫師命有貴賤？」北部某醫學中心年輕內科住院醫師抱怨，氣管內管置放術（插管）看似簡單，但有些病人因結構異常，不易插管，必須執行「內視鏡導引插管」，而這是麻醉科專長項目。平常時候，內外科醫師如遇到插管困難的病患，須尋求麻醉科醫師協助，但接到電話時，對方總是語帶奚落地問「為什麼病人要插管？」、「你們試過了嗎？」、「有打鎮靜藥物嗎？」，聽了令人很受傷。最近新冠肺炎疫情嚴峻，國內已有醫院爆發院內感染。為了減少插管時可能引發的感染，各家醫院均要求所有疑似個案如需插管，均需接受「內視鏡導引插管」，減少醫師暴露病患口鼻分泌物的感染風險。該醫師說，原本麻醉科對於這項技術引以為傲，不太願意教人，現在卻異常大方，願意釋放技術，日前在院方高層會議上，要求所有內外科住院醫師，值班時須前往麻醉科學習「內視鏡導引插管」，且需成功完成十例，在學習單上逐一蓋章，才算及格。該名住院醫師以「時窮節乃現」來形容院內麻醉醫師的改變，他感慨地說，「一樣是醫師，一樣領有中華民國的醫師執照，為何武漢肺炎來了，跑得比誰都快？內外科醫師的生命，難道就比麻醉科還賤嗎？」另一個搶功案例更是血淋淋，令人見識到部分醫師爭功諉過的超高手段，比起古時宮廷鬥爭，毫不遜色。內外科不合 折損大將英國新英格蘭期刊在今年2月刊登了中部某醫學中心的一篇有關新冠肺炎患者的臨床研究報告，這是該院近一二十年來最大的榮耀，卻也因這項殊榮，讓長久以來，內外科不合窘境浮上檯面，更折損了一名感染科主任。該醫院收治了台灣第一名確定個案，患者之後住進加護病房，由感染科醫師接手治療，沒想到，病人還在治療中，急診部醫師即擅自查閱病患資料，突襲式地向知名醫學期刊投稿，順利刊登，該研究論文五名掛名作者均無內科系醫師。為此，感染科主任發表一封公開信，文中指出，在研究文章刊登後，他受盡質疑，認為感染科沒有照顧病患，而是由急診科細心照顧。特此向師長報告，感染科兢兢業業，克盡職責，沒有丟各位師長的臉。「個人聲譽事小，感染科聲譽事大，特此向各位師長前輩報告。他請辭感染科暨感控中心主任，不過並非臨陣脫逃之人，雖無主管職，仍會堅守崗位，盡一位臨床感染科醫師該盡的責任。」不過，急診醫師也有話要說，隨即發表宣言，強調急診醫師的功勞不容抹煞，第一線接觸病人，發覺當中隱藏嚴重度，並且通報，怎麼可以說都沒接觸過病人。第一作者，親自著裝，進入負壓拜訪病人，聊天和詢問狀態，並取得口頭同意，有訪客登記本可查。另外，宣言還提及「只不過是Letter to editor，又不是casereport或original，搞到天要塌下來，何苦」；另批感染科想發表論文，說一聲即可，何必限制別人投稿的自由。況且過一陣子，案例太多，這個文章，SCI可能也登不上吧 。」搶發臨床研究 惹心結急診醫師搶在感染科醫師前，撰述並發表該項百年難得一見的臨床研究，雖無不可，但依照醫界倫理來看，理應事先告知對方，而五名撰文作者均無感染科醫師，「整碗捧走」，確實令感染科醫師嚥不下這口怨氣。一篇論文，讓該院急診與感染科之間樑子結大了，如何收尾呢？為了院內氣氛和諧，感染科醫師雖自認飽受委屈，也只能忍下來，繼續做好防疫工作，而博得好名聲的急診醫師態度也收斂許多，只是這場內外科醫師之間的名利爭奪戰，將成為我國防疫史的小插曲。
2020-03-05 新冠肺炎.預防自保
醫護執行氣管插管增加感染新冠肺炎風險，台灣麻醉醫學會今天公布插管指引，提醒醫護注意個人防護，練習穿防護配備，且考量病人病程及早準備，不要緊急插管，以免來不及著裝。台灣麻醉醫學會發布新聞稿，考量COVID-19（新冠肺炎）疫情持續升溫，且台灣已有局部院內感染，更有護理人員被感染，醫護應提高警覺，做好相關的準備。台灣麻醉醫學會理事長陳坤堡晚間受訪時表示，新冠肺炎雖絕大多數都是輕症，但是少數重症病人可能導致呼吸衰竭，必須接受氣管插管，直到肺部功能逐漸恢復才有機會痊癒。陳坤堡說，氣管插管是一項侵入性的醫療處置，執行氣管插管會使醫護人員暴露在被感染的高風險下，尤其新冠肺炎病毒的感染性極高，插管過程醫護人員與病人頭部距離近，若是被咳出的口沫甚至穢物噴濺到，輕則被病毒感染導致肺炎，嚴重者可能喪命。為降低氣管插管時病毒散布的風險，台灣麻醉醫學會邀集專家學者討論，研擬出最適切的插管流程建議。陳坤堡說，指引中最重要的是執行插管業務的臨床人員要做好個人防護，醫護應提前計畫，在接觸患者前要有充分時間排除所有障礙；在插管前，要查看並練習穿戴和移除防護口罩、隔離衣、手套及防護眼鏡，切記避免自我汙染。陳坤堡也說，據了解，有些執行氣管插管業務的醫護未必有高規格的防護設備，公布指引也是希望醫院和醫護都能了解，高規格防護裝備和嚴格的防護措施才是自保之道。
2020-03-05 新冠肺炎.專家觀點
從我國宣布出現院內感染後，醫院的防疫戰場升溫，麻醉醫學會今指出，醫護人員替患者插管時，常礙於緊急狀態，忽略自身防護，插管過程中，患者容易咳嗽、嘔吐，患者若是新冠肺炎確診患者，醫護被感染機率恐達百分之百，今祭出十四點插管建議原則，提供醫界依循。麻醉醫學會理事長陳坤堡表示，根據我國新冠肺炎確診案例，觀察其症狀，多為輕症，少數重症患者會導致呼吸衰竭，此時醫院收治患者時，就必須要協助插管拯救患者，但目前卻沒有任何指引可以提供醫界依循。陳坤堡回憶，曾有一段描述是對於當年SARS時期殉職的林重威醫師，當時一位患者被送進醫院，他準備穿上防護裝備，卻被家屬抨擊「人都快死了還需要什麼防護」，林醫師為了救人反而被感染，釀成後續一連串的感染風暴。陳坤堡說，近期與學會內的醫師們討論，統整出十四點，插管時需要的防護措施與裝備，他也說，全球皆在防堵新冠肺炎，也導致部分防護裝備貨源緊繃，在建議書中，也提及醫護穿著防護裝備的時機，為面對疑似新冠肺炎或是確診為新冠肺炎的患者，若每一位患者都以防護裝備以對，也是對於裝備的浪費。執行插管的地點，也建議是在負壓隔離病房，盡可能不要在急診，陳坤堡表示，急診的患者樣態繁多，若患者後續採檢證實為新冠肺炎患者，插管過程中，咳嗽及嘔吐物，不只會感染醫護，也可能增加其他患者被感染的風險。詳細的建議書內容可至「台灣麻醉醫學會」網站查詢。
2019-12-20 新聞.生命智慧
當生病的孩子期望的治療方式跟家長不同，現況下，往往以父母的意見為意見。曾有一名先天腎臟萎縮的孩子，因感染導致敗血症，在七歲到十歲間反覆進出加護病房，一日醫師查房時他脫口「可不可以不要再救我了？」他的母親隨即制止他說話。後來，這個孩子在全身插管、出血的情形下接受30分鐘的急救仍回天乏術，在十歲時告別人世。馬偕醫院今日舉辦兒少自主與兒少保護研討會，會中提出兒童表意權議題。與會醫師認為，既有的醫療相關法規均將兒童的醫療權定權交給法定代理人，可能違背聯合國兒童權利公約強調的兒童表意權利，值得各界乃至衛生主管機關省思。馬偕兒童醫院醫務部主任邱南昌表示，生病的孩子對於治療的想法有時與家長不同，有些孩子經歷長久病痛、對自己的病況甚至比家長有更深的了解。因此，不應將孩子的意見簡單視為叛逆，而應該了解他意見背後的原因。馬偕兒童醫院小兒腎臟科兼任醫師張濱璿表示，聯合國兒童權利公約強調的兒童表意權利，但我國醫療法、病人自主權利法等醫療相關法規，均將兒童醫療決定權交給法定代理人，導致臨床上兒童醫療決定困難。醫療人員經常迫於父母要求，選擇了與孩子意見相反或是較痛苦的處置，上述個案就是一例。張濱璿建議，當孩子具有決定能力時，父母應退居為輔助的角色，確保該決定不會違背孩子的最佳利益。在醫療端如果遇見親權濫用情形，應設計類似家事案件的相關機制，讓醫療人員能幫助作出專業與符合兒童最佳利益的選擇。兒童表意權不僅在醫療場域被忽略，社福場域也是。東吳大學人權學程助理教授林沛君表示，曾有一名住在安置機構的女童非常想回家、不想住機構，她寫好信準備在開庭時唸給法官，但法官一句「相對人，妳有什麼意見？」，讓她一度不知道自己被點名，經提醒後又緊張脫口「隨便啦」，回過神才知道回家夢碎。林沛君表示，這個案例凸顯法律體系經常使用對於兒少不友善的表意方式，英國早注意到這個問題，因而英國法院內規會指導法官面對兒少必須叫他們的名字。我國兒童權利的落實還有待各界努力。
2019-12-20 新聞.杏林．診間
【編者按】這星期三篇文章都是有關「救與不救」的緊急醫療抉擇。一篇麻醉科醫師的來稿，敘述自己在急奔醫院救人的路上，不幸由摩托車摔下受傷，但仍及時趕到急診處為病人插管轉院的心路歷程。這使我們想到轉載過去在民報「醫病平台」的兩篇文章，一篇是安寧照護大師陳榮基醫師所寫的有關在「八仙塵爆」時，醫療團隊所發起的「限時嘗試」以減少重症臨終醫療的困境，以及另外一篇由醫學生探討「不施行心肺復甦術（DNR）」的文章。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解這重要的生死抉擇，也更使我們深思台北市立聯合醫院總院長，也是國內神經外科與安寧緩和醫療重症的權威黃勝堅醫師語重心長的這句話：「醫師的天職不只是救人，也要適時放手，讓病人有尊嚴地走到生命終點。」C伯伯是一位79歲的退休農夫，患有帕金森氏症，這幾年狀況持續變差，造成行動、吃東西、記憶力等多方面的問題。這次因高燒持續五天，送來我們醫院急診，到醫院後他的意識狀況迅速變差，當天晚上便陷入昏迷，雖然他的血壓、呼吸以及心跳都還算穩定，但是考慮到C伯伯本身多項功能都已經因為帕金森氏症嚴重退化，以及他發燒、昏迷的意識狀況，隨時都可能惡化到需要轉入加護病房進行緊急處置。綜合考量下，假日值班醫師決定建議家屬考慮是否簽署「不施行心肺復甦術(Do not resuscitate, DNR)」的同意書。但是這個討論進行地並不順利，對於假日值班醫師而言，尚未與病患家屬建立長期醫病關係，這樣的討論非常困難。同樣地，對於家屬而言，在尚未消化家人病況快速惡化的情形，就要下重大的決定，更加地困難。我是負責照顧C伯伯的實習醫學生，事後聽到這樣的狀況也覺得十分地困難，心中不禁有個疑問:「到底我們要如何告知病人家屬簽署不施行心肺復甦術(DNR)同意書呢?」許多同學也對這個議題感到疑惑，因此我們在醫院例行的醫學人文討論上提出了這個疑問，在老師的帶領下，引發了熱烈的討論，以下整理出幾個重點:1.認識不施行心肺復甦術(DNR)不施行心肺復甦術(DNR)，對於醫療專業人員可能不陌生，但是對於病人或家屬通常十分地陌生，很多的誤會或無效溝通，都是來自於不了解。尤其在緊急狀況下，悲痛的情緒，有限的時間，醫療環境的無形壓力，都會形成基本認識的阻礙。在定義上，心肺復甦術是指對於臨終、瀕死或無生命徵象的病人，為挽救其生命，給予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。一般人在聽到不施行心肺復甦術，常會認為這就是放棄任何治療，讓病人等死，但是事實上並非如此。適用不施行心肺復甦術的病人，必須由兩位醫師診斷為末期病人，確定他們的狀況已經不可治癒，且近期的病程到死亡已不可避免。也就是說，對於這類的病人，急救只是增加他們受苦的時間，因為他們身體本身的狀況不好，這裡的急救，已經不是我們想像中救起一個人後，他又可以健康地回到工作崗位，而是在救起他之後，各種可能感染接踵而至，同時疾病持續惡化，沒過多久需要第二、第三次的急救，而病人在這樣的痛苦中來回地掙扎，而這才是希望推動不施行心肺復甦術的原因。另一個常見的誤解就是，簽署不施行心肺復甦術後並非沒辦法修改，其實在任何時間點，都可以選擇撤除不施行心肺復甦術的決定，因為隨著時間的進展，病人或是家屬可能會對當下的狀況有不同的想法，而有不同的選擇。2.看待不施行心肺復甦術(DNR)當病人意識昏迷或無法清楚表達自己意願時，常需要親屬代為決定，例如C伯伯，在這時候該如何看待不施行心肺復甦術極為重要，這邊可以使用臨床倫理四象限分析(見下圖)來幫助思考:首先「醫療的適應性」，也就是目前病人的醫療問題與狀況，是否已到達末期且無法醫治，符合不施行心肺復甦術的標準，再來是「病人的偏好」，這點非常的重要，家屬可以回想病人在之前是否有表達過治療偏好，若是病人之前並未表達過，家屬可以試想如果自己是病人，以這樣的情境，他會希望怎麼選擇？接著還需要考慮「生活品質」，以目前狀況，若是急救後可能的生活品質為何？是否不應期待要延續沒有品質的生命？最後是「其他脈絡情境」的特徵，例如是否有宗教的考量？家庭的經濟環境是否能夠負擔等綜合性的考量。3.告知不施行心肺復甦術(DNR)告知不施行心肺復甦術，讓病人願意簽署，從來都不是件容易的事。以C伯伯的狀況來說，值班醫師尚未建立長期醫病關係，所以充分的自我介紹是非常必要，說明自己的身分與立場，並非之後長期負責照顧的主治醫師，但是以目前病人狀況而言，具有時間上的急迫性，所以自己做為值班醫師前來和家屬說明，解釋病人的狀況十分地重要，同時也是家屬最想要知道的，雖然家屬在之前可能已稍了解病情，但是開始不施行心肺復甦術的說明前，再和家屬更新最新的狀況，有其必要性，同時也不會讓家屬措手不及，產生誤會與被醫療所遺棄的感受。在說明完病人不好的預後與危險性後，可以先問問家屬病人在還清醒或有辦法表達自己意願時，是否曾經有表達過若是在類似目前的狀況下，想要怎麼做？之後再進到不施行心肺復甦術的說明，這邊建議以病人為中心思考，提出這個提議的目的，絕不是為了減輕醫療上的負擔，而是希望能夠在有限的選擇下，讓病人能夠過得更好、更舒服，同時對於常見的誤解也需要說明，必要時可以分享過去病人的例子，讓家屬知道並非只有他們才會面對當下的內心糾結與抉擇，許多人也有如此的掙扎，但是需要了解我們的目標是一致的，都是希望病人能夠更好。（本文轉載自民報醫病平台2017/5/30）
2019-12-02 新聞.長期照護
協助長輩移除鼻胃管，對專業人員來說也不容易。資深營養師謝惠敏想讓媽媽吃一塊蛋糕，努力協助復健，眼看就要成功，媽媽卻再次嗆咳送醫，但她說，為讓媽媽找回吃的幸福感，會繼續嘗試，這次降低目標，「一盒布丁就好」。謝媽媽由移工照顧，三年前因吸入性肺炎送醫，第一次插上鼻胃管。當時醫護問：「媽媽怎麼這麼瘦？」謝惠敏才驚覺，雖然天天回家陪媽媽吃飯，也知道媽媽常嗆到，她卻輕忽嚴重性，更沒發現媽媽已經消瘦了十公斤。身為營養師的她，在媽媽出院後認真訓練媽媽由口進食，但媽媽進食量少，體重無法上升，不到半年又因病住院，又再插鼻胃管。雖然因此營養攝取足夠，體重養回至六十公斤，但謝惠敏說，媽媽會不由自主拔掉管，全家聚餐時對家人露出想吃的眼神，「讓我們相當不捨」。為了讓媽媽能吃一塊弟弟親手做的蛋糕，謝惠敏申請長照復能服務，讓語言治療師到宅訓練，而她姊姊也研讀相關書籍從旁協助。這次認真訓練兩年，媽媽終於能偶爾用嘴吃幾口奶酪點心。只是開心沒多久，又再發生吸入性肺炎。朋友勸謝惠敏放棄，但她認為「和家人吃飯是最幸福的事，若不努力就真的不能吃了」，只是兼顧安全和幸福感實屬不易，「我會再嘗試看看」。謝惠敏呼籲民眾掌握兩時機，一是察覺吞嚥困難盡早就醫，二是第一次插管後積極復健，別輕言放棄，才有機會找回吃的幸福感。
2019-10-21 新聞.杏林．診間
【編者按】這星期的主題是「思考如何面對生命的終點」：一位作家在親人過世後痛定思痛，寫出「當一個人走向終點，最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈，因為最後一哩路的生命自主，才是全人的具體展現，對於家人、醫護人員與全社會，都是利人利己且最難得的生命教育。」兩位安寧照護醫師分別發表他們的看法：「疾病獲得治療控制，以及生命延長，是現代科技醫療的進步，然而醫療總會有極限的時候，如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義，並融入現代醫療高科技，值得醫病共同思考努力。」 「只有病人、家屬與醫療人員，都能正視死亡，才能從善終這個起點，真正啟航。善終是只有見證過的人才能懂得的平靜，是只有參與過的人才能體會的成長，是每一生命終點本該擁有的美麗，是死亡送給每一個生命難以名狀的寶藏。」人生，是場大圓滿的道途，非線性發展的圈繞，讓「起點」與「終點」在歸零瞬間相遇。死亡，是肉體的終點，卻是靈魂永生的起點，於是「終點的起點」，就在人人避之唯恐不及的病榻邊翻轉與啟動。然而，就在病榻旁的生死臨界，不管是身為病者或是家屬，難道我們真的只能失衡地完全倚賴醫護人員的「救生」嗎？當我們只希望醫護人員「無所不用其極」地進行醫療搶救，甚至最後只不過剩氣若游絲地讓肉體被「防腐保鮮」處理時，這場漫長看不到死亡「終點」的最後一哩路，不僅浪費醫藥資源、整垮健保、累死家人，也拖磨了永生「起點」的開始，以及將醫護人員推入凌遲的共犯結構，甚至惡化原本就脆弱的醫病關係。當善終與好死的隱性需求，開始因《病主法》的推行被慢慢重視，我們如何透過實踐，將人生最後的願望實現，而不是流於空談。醫護人員與病者、家屬，能不能在病榻旁成為彼此的神隊友，協力展開「送死」的愛的起點？2014年春天我回德國居家安寧照顧癌末的婆婆直到往生，暑假回到台灣便在成大醫院簽下DNR、器官與大體捐贈，在做好個人善終的外在安排之後，更展開了內在善終進行式。長達五年半多方搜尋臨終安寧醫療資訊與自我省思，在書寫《許我一個夠好的陪伴》這本書之後，我決定自己不只是想捐贈大體而已，卻是在生命走向終點的這一段歷程，以更深切的覺察與人生探照，自我負責地承擔生命最後的重量，特別是肉體與靈魂告別的工作，毋須讓醫護人員孤軍奮戰地僅局限於「救生」，而是有我的應允與家人的合作，一起展開「送死」的美好善終工程。人生最後一哩路的生命自主，病人等於捐出對人生總結的「意識切片」，提供醫護人員探照生命超越局部器官的無限向度，以及在「救生」與「送死」臨界抉擇的最佳時機點。至於善終從我當下開始的死亡心理建設，以及時時與家人溝通，就能在病榻旁打開相互合作與信任的醫病關係，幫助醫護人員從心所欲地「實驗」更貼近人性的照護與善終模式，嘉惠日後所有病人與親屬。記得就在婆婆往生一年半後，再次翻閱當時臨終居家照顧的日記，訝異地發現，正是在被「冷面」的德國醫生勸解放棄無效醫療，拒絕做任何插管維生輔助後，病榻邊的我才有了關鍵的轉化。「無法」可施、徹底「失能」的我，當下唯一的「做」僅剩相隨性存在，老實地心推手、手傳心地做柔適膚慰，僅僅是握著漸次冰冷的手，都有難以言喻的貼近；而醫生不願在婆婆身體上採取任何插管，我才能在「管」不了的無路之下，真正去尋找睜眼世界之外，自己真正願意且可以給婆婆的愛，並向內探尋管道，以此連結婆婆的心靈，直至婆婆往生的那一刻。幡然領悟，對於臨終病人的凌遲般插管，或許那只是在世之人執迷在睜眼世界中，以為這是唯一給出愛的方式，藉此掩蓋為時已晚的焦躁，以及逃避探索自身情感脈流竄溢，卻一時找不到出口的驚恐。於是，強灌進去的食物、輸進去的點滴，都彷彿鉛重，承載了家屬的無明與負疚，讓臨終者的身體與靈魂一起陷溺在苦海裡。插管，以愛為名的維生醫療手段，或許是在世者的取巧，怠惰向內探索愛的管道的可能。為此我反省面對婆婆臨終時，自己張惶地轉向醫生尋求唯一的協助，彷彿這回春之手，該拯救的不僅是婆婆的性命，更是我慌亂無助的心。然而，當民眾長期聚焦在醫生對疾病的治療(cure)能力，豈能苛求醫生在乎與照顧(care)我們的恐懼，甚至「療癒」我們對「生命」的存在疑惑，以及對「人生」的諸多不解呢？當健康保險以人頭論件、症狀逐項計價，讓身體某器官的運作成為唯一「可見」的成果評估，如何額外要求醫生免費提供「不可見」的情緒安撫，以及「無形」的生命陪伴？說不出口的需要，更迫切期待被滿足。身為病人與家屬該如何意識到自身對照護的「隱性」需求，也創造出醫護市場良性供需的可能呢？這些生命本質的思索與面對的智慧，並非健保所能定額給付，更不是外在的某位醫療人員得義務付出，相反的，我們自己得在當下每一刻，開始用直面去真正修練。善終不是肉體死亡與斷氣那一刻天時、地利、人和的隨機運氣，卻是在存在的分秒即刻開始，不斷累積面對死亡的智慧與勇氣。試想，當病人在身體敗壞的進程中，漸次安然接受死亡，而家人也能以尊重與祝福學會放手，等於幫助醫護人員清楚現代醫療的極限、掌握逐步讓醫技「退場」的時機，並讓更多人文關懷與存在膚慰即刻被開啟。這項生命自主的「活體教材」與善終動態學習，重要性並不亞於大體捐贈，因為這不僅豐厚醫護人員的生死學素養，與臨終陪伴的深度療癒省思，更能護持所有人於生死交關的邊緣中，不怖、不畏、不懼，至於真正的和諧醫病關係，也能從向來避免醫療糾紛，或是預先防範、自保與善後處置，進化到主動相互成全善終，與社會全面免於死亡的焦慮。當一個人走向終點，最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈，因為最後一哩路的生命自主，才是全人的具體展現，對於家人、醫護人員與全社會，都是利人利己且最難得的生命教育。我不只想捐出大體而已，而是帶著覺察思維死亡選項的自己，期盼喚起更多人的自覺，承擔正向醫病關係的責任。
2019-08-31 新聞.生命智慧
衝動的決定？還是慎重的考慮？有一天我媽媽拿了一份俗稱「放棄急救同意書」給我跟我哥簽名，嘴裡說：「我如果哪一天要走佛祖會來接我，我這輩子活夠了，你們不用救我、也不用操心。來，這裡簽名一下。」我斜眼一瞥、看我哥一副無可奈何的樣子，決定自己再嘗試「溝通」一次：「媽，這個要簽是沒問題，我覺得也很合理，不過你有看上面註明的細則嗎？他是講經醫師診斷為不可救治、近期死亡不可避免喔，比如說癌末喔。如果是你車禍被送到醫院你要救嗎？或是癌症早期可以開刀你要開嗎？如果醫師覺得還可以治療，不在這張同意書的討論範圍內喔，他一樣會幫你急救、插管喔。」我媽聞言把單子一丟：「我都不要啦！我不要任何人替我煩惱啦！你講的那些我通通都不要醫啦！」看了這個樣子，我就知道「她」真正想簽的不是什麼「安寧緩和醫療意願書」，而是一個不想要兒女負擔的「情感」。隨著「安寧療護」、「生命自己做主」、「預立醫囑」的觀念推廣，我發現身邊的朋友碰到越來越多跟我類似的狀況，有點偏離了這些概念推廣的初衷。相同的是「天下父母一般心」，不同的是或許我跟我哥本身就是醫師（而且還是急重症心臟專科醫師），比起非醫療界的朋友來講、更知道這類問題發生的結點在哪裡，而一般朋友很可能就只能在「拗不過簽一簽了事」、「不理他」兩種做法之中擇一了。這是無論身為不明究理的父母、或是中年的兒女（你我）、或是推廣「自主醫療」的我的許多醫師朋友都要面對的一個事實：很大比例簽署同意書的人，根本不盡然了解他們「想簽」的是什麼。這個問題不僅僅沒辦法達到他們「讓子女不必到時候為了自己疾病的事情煩惱、不想拖累子女。」的原始目的，而且還會引起別的問題，我感覺最嚴重的就是：急救、插管、呼吸器被污名化這件事。把抽象概念「具體化」：簽署之前問你爸媽這「五個問題」你有仔細看過預立醫囑同意書裡面的內容嗎？以下是一份網路上都查得到的意願書參考範例（連結） 姑且假設有簽的人，上面每一個中文字都仔細看過，但是他們可能不盡然了解這背後的含義，或是其他的醫療狀況。白話講：你根本不知道自己簽了什麼東西！你的「順其自然」是什麼意思？舉個例子，首先，所有同意書都只是「範例」、而不是規定。意思就是你可以自己修改裡面的條件，例如第三條「不施行維生醫療」（不急救）裡面你如果打勾，套餐就包含不壓胸、不電擊、不插管、不用呼吸器、還有不打藥。注意喔，連藥物都沒有喔。稍微有點猶豫了嗎？你說我不要套餐、我單點可不可以，可以喔！很多人在加護病房說「我要順其自然」，但其實你要好好跟醫生交代清楚你的「順其自然」是什麼意思，我可以單點我不要心臟按摩、電擊，但我要給急救藥物、強心劑，或是我通通都不要。「哇那細哇某唉擦共！」－如何如他所願？講回插管跟呼吸器，很多人說他堅決不要插管，但是他其實不知道插管除了在「臨終末期」之外，還應用在許許多多的醫療場景裡面，所以如果他的心願是「不插管就是不插管」，只簽上面範例那種同意書內容恐怕無法「如他所願」，至少需要修改成以下條件：1. 我重病臨終不插管。2. 我急診創傷昏迷意識不清不插管3. 我一律不接受需要插管的全身麻醉手術。4. 我在包含但不僅限於以上三種狀況的任何情形下都不接受插管。5. 以上決定衍生的任何醫療風險我願自負，任何人不得追究醫療方責任。這樣才能確保自己「絕不會被插管」。哪天比如盲腸炎、膽囊炎要割盲腸、割膽囊就保證不會有人幫你麻醉插管了。（你可以說我願意醒著開）簽下去前問這五個問題寫到這裡你是不是覺得上述五點「有點可笑」呢？這也正是我打這篇文章的原因：讓大家重新認識急救、插管，假設你的老父老母下次嘴巴喊著「哇那細哇某唉擦共！」（我死也不要插管）、然後丟了一張「同意書」在你面前叫你也簽，你就可以問他們這五個問題：1.你意思是比如癌症末期、沒辦法治療了就不要救了嗎？2.那如果你在外面出車禍、流血流很多，送到急診雖然休克可是可能救得活、那也不插管嗎？3.那如果有一天你肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉，那也不插管嗎？就不開了嗎？4.意思是不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你喉嚨都絕對不行嗎？5.你願意自己負擔責任並且兒女不得追究醫師嗎？問完之後，假設他情緒還很不理智，你就利用換位思考的技巧，把上面問題裡的「你」、換成「你兒子」然後再問一遍，保證他絕對猶豫起來：1.你兒子如果癌症末期、沒辦法治療了，你願意放棄讓他好好離開嗎？？2.你兒子在外面出車禍、流血流很多，他之前說過他絕不插管，這時送到急診雖然休克可是可能救得活、那你覺得該讓他年紀輕輕就這樣去嗎？3.你兒子肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉，那也不插管嗎？不開放著讓肚子爛掉死掉嗎？4.不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你兒子喉嚨都絕對不行嗎？5.你願意 100% 尊重兒子自己的決定，他自己負擔責任、你絕對不追究按規定不幫你兒子急救的醫師嗎？急救觀念不該被民眾在潛意識裡厭惡越來越多爸媽（特別是想簽署類似同意書的人）「不插管不急救」的概念、不知不覺已經變成一種執念，所以當我在臉書表示「能夠快速插管是一種並非每個醫師都辦得到、關鍵時刻能救人一命、值得讚許的高級技巧，我很會插管我驕傲」的時候，有人就在下面留言：「楊醫師，我此生堅決不插管，不管你多會插、我就是不要讓你插！」。有鑑於此，我在這篇文章裡曾經針對「插管、呼吸器、氣切使用情境」做了分析，插管、呼吸器是醫療、手術常規，如果急救毫無價值，我們花那麼多時間學習「CPR」，在公共場所購置「AED」自動電擊器是為了什麼？（我的一位學長經過急救 30 分鐘、救護車上電擊，奇蹟似的救回來，完全沒有後遺症，現在是非常傑出的主任級醫師。如果重症加護毫無價值，成立加護病房的目的是什麼？大家都簽一簽同意書，病重就直接回家祈禱，加護病房也可以拆掉，大家都很輕鬆不就好了嗎？我真正想表達的是：在「救到底」與「好好走」之間，我們永遠都在嘗試著平衡、尊重生命、不輕言放棄，做出對生命最好的決定與努力。希望這篇文章能夠引起更多人對於「急救」、「插管」、「不急救」等名詞的反思。原文：放棄急救同意書：爸媽簽下去之前，先問他們這「五個問題」！，摘自楊智鈞醫師部落格
2019-08-26 新聞.杏林．診間
編者按：生死抉擇是病人、家屬、醫師都會面臨到的困難決定，而現代科技的發達雖然締造不少起死回生、令人讚嘆的奇蹟，但也讓我們看到一些用意良好但悔不當初的遺憾。這三篇文章由不同的角度寫出他們的看法，也期待讀者在這園地繼續這方面的討論。去年我曾寫過一篇「透過影片討論醫學倫理」，描述醫院為了讓在醫院工作的我們，如何藉著醫療倫理繼續教育課程，更深入了解臨床上遇到兩難問題時，該如何保有專業素養，同時也讓病人獲得最適當的治療。今年我又參加了一次這個課程。這次影片中的主角是一位七十歲、患有肺部疾病的女士，她有兩個女兒與一個兒子，與丈夫同住，在家進行氧氣療法。某天半夜，她雖然使用氧氣還是感到呼吸困難，最後丈夫叫救護車將她送往醫院。醫師看完病人後告訴她的丈夫，如果不安裝人工呼吸器，會有生命危險。所以醫師為清醒的病人插管。插管以後十分痛苦，病人晚上完全無法入睡，白天還要忍受抽痰。沒想到過一陣子，醫師說雖然病情有好轉，但建議病人氣切，這樣可以避免感染，而且病人嘴巴才可以閉合，會比較舒服。雖然不情願，病人在丈夫的期待下還是同意了。幸運的是，這位女士之後完全復原並出院回家。為慶祝她痊癒返家，兒女也都回到父母家聚餐，這時病人跟全家人說，如果還有下次需要送醫急救，她不願意再這樣辛苦的接受插管或氣切而活下來。但女兒們明顯不願意討論這個問題，只叫媽媽不要這樣說，就轉移了話題。不久後，病人又再次需要由救護車載至醫院，在病床上被推進治療室前，病人眼中含淚並對丈夫伸出一隻手，但丈夫來不及握住她的手就被推走了。醫師告訴家屬狀況跟上次一樣，但病人的丈夫說，病人曾清楚表示寧可放棄治療，也不願再受痛苦；太太最後對他伸手就是希望他能做出符合她意志的醫療決定。醫師也說，病人在門診的時候，的確表示過不願意再使用人工維生系統。但女兒們卻有不一樣的看法。二女兒說，媽媽一直希望隔年春天在孫女畢業的時候，能夠與孫女在學校門口合照，所以一定要繼續救；大女兒則說，怎麼知道媽媽向爸爸伸手不是發出求救訊號，表示希望能救救她。影片到這裡就結束了，開始進行討論。其實首先要釐清的，是這位女士患了哪一類的肺部疾病。如果是會每況愈下、無法痊癒的肺部疾病，例如慢性肺阻塞、肺癌末期，那麼病人不願意插管或氣切等積極治療，其實就是在實現病人的自主權力。但若是急性的、可治癒的肺部疾病，就應該要深入了解病人為什麼不願意再接受治療。接受這樣的治療很痛苦，所以後續會怎麼發展就格外重要。但是影片中的醫師，其實並沒有好好解釋清楚。這讓我想到一個朋友多年前的經驗。朋友的父親九十歲以後，因為失智所以吞嚥有困難，常常嗆到口水，而引起吸入性肺炎住院。某次肺炎在中部一直治不好，換了很多種的抗生素都沒有效，只好轉到北部的大醫院來。這間大醫院急診室的醫師說情況非常緊急，要家屬趕快決定要不要插管，如果不插管病人就要死了。朋友說：「我們怎麼能看著爸爸要死了卻不救他呢？」所以就同意插管，殊不知這是惡夢的開始。固定管子的膠帶反覆撕起，皮膚都爛了；雖然老爸爸失智本來就不怎麼講話，但家人去看他，他就發出嗚嗚聲並流眼淚；手隨時要綁住，不然一鬆開就會把管子扯掉。來到台北的醫院，也是換了好幾種抗生素都一直沒辦法控制他的感染，最後說他們也沒有辦法，不然就氣切吧！家屬為了讓爸爸舒服一點就同意了。住院也有時間限制，這種不會好起來的病人不能佔據床位太久，所以只好轉到私人醫療機構去。但是當家屬覺得父親這樣活得太辛苦時，才得知一旦插管是不能拔的。所以爸爸就這樣痛苦的、慢慢的死去。朋友告訴我，當時醫師什麼都沒有說，只說不插就要死了，完全沒有跟他們討論之後可能發生的狀況。如果他們知道插管以後不能拔管，改善的機會又這麼低，那他們一定不會做這樣的決定，因為父親已九十多歲，又嚴重失智，如果肺炎發燒昏迷直到過世，至少可以免去後面一大段的痛苦。當初安寧緩和條例修正通過，就是為了避免這種慘劇再度發生。但是現在的醫師真的都會好好跟家屬解釋嗎？看完影片的討論最後，一位緩和科的醫師說，影片表現的是一個完美的個案，病人還有機會恢復自主呼吸，並在返家後說出她希望獲得的治療，但現實裡需要插管的病人送到醫院時可能已經昏迷了，家屬不見得知道病人的心意，更不知道該怎麼選擇該不該插管這種醫療處置，這時候醫師就應該負起做出對病人最好的治療之決定。但我懷疑，醫師敢為病人做決定嗎？編者按：請參閱本專欄有關「病人自主權立法」的以下幾篇文章．蔡甫昌 我們為何需要病人自主權利法？https://health.udn.com/health/story/6001/3694064．陳聰富 病人自主權利法的規範內容https://health.udn.com/health/story/6001/3699271．胡涵婷 醫學是科學與社會學的結合——「病人自主權」的省思https://health.udn.com/health/story/6001/3703628．陳秀丹 老先生哭訴「沒做壞事為何被綁？」醫師宣誓：我不要插鼻胃管https://health.udn.com/health/story/6001/3708042．蔣理容 預簽放棄急救，就能保證生命終點有尊嚴？https://health.udn.com/health/story/6001/3712211
2019-08-21 新聞.生命智慧
人有生老病死，到了生命的尾聲，你選擇積極治療還是寧靜度過？北京一名8旬老人5年前罹癌，他選擇到安寧病房，不做任何積極治療，死後也不要墳墓，秉持豁達的人生觀。梨視頻報導，85歲老人李世榮2014年罹患前列腺癌，至今已進展到晚期。他當時就和老伴商量，不想再拖累她，乾脆自己去找臨終關懷醫院，他說這裡的醫生對他身體狀態比較了解，要做什麼治療也會事先溝通，需要侵入式的檢查全都不做了。李世榮交代孩子和醫生，等到病危時，不要急救、不要插管也不要進加護病房，到那時何必要受罪。他舉臨床病友的例子，身旁有看護，每天醫療設備一直響，病患本人也難受，住不到一個禮拜還是過世了。他8月初剛在安寧病房度過85歲生日，家人買蛋糕來慶生，他笑著說年輕時一口氣就能把蠟燭吹熄，現在不行了。他還在病房和護理師學習用手機叫外送，過的很自在。「醫學不是萬能的，生老病死是事物客觀發展的必然規律」，李世榮坦言不怕死，不忌諱這些，唯獨怕難受（治療的痛苦）。他表示最後就是把銀行卡留給孩子，其他東西都丟垃圾堆，骨灰愛撒哪就撒哪，也不要墓地，不要拖累老伴和家人，自然走就行了。
2019-08-19 新聞.長期照護
人口老化，高齡身障者（老憨兒）人數也逐年升高。統計顯示，至去年底，被認為已步入老年的四十五歲以上身障者，占全國一一七萬名身障者七成六；身障者高齡、身障者父母高齡、機構照護者高齡「三高」問題愈來愈嚴重。身障者45歲 步入老年身障者老化速度比一般人還快，平均提早十到二十歲，因此四十五以上身障者就被歸為老年；極重度者在卅五歲就算老年。根據衛福部統計，二○一一年四十五歲以上身障者約八十萬人，去年已增為九十萬人。全台少數專責收容「老憨兒」機構的桃園中壢真善美社會福利基金會訪查發現，父母常是老憨兒主要照顧者，從小帶到大，但無奈年紀增長，無力再照養老憨兒，其餘手足也礙於自身家庭難以分擔照顧工作，即便內心捨不得，但也不得不將老憨兒送往機構照養。雙親老、手足亡 無處去四十五歲阿明是苗栗幼安教養院院生，重度多重障礙經常進出醫院，吃飯、刷牙、如廁都需要教保老師協助，近幾年阿明老化急遽加快，八十幾歲雙親原希望阿明哥哥來照顧，但哥哥卻因癌過世。類似阿明的老憨兒，在苗栗幼安教養院比比皆是。幼安教養院院長林勤妹說，教養院一三○名院生有七十多人沒家人，其中廿七名院生年齡超過四十五歲，還有十五名超過四十五歲排隊等待進入。她表示，院生們從廿幾歲住到四、五十歲，老憨兒逐漸老化；有些父母已經不在，加上手足無法照顧，最後終老在機構。創辦人十年前就發現「孩子會老，接下來怎麼辦？」積極思考如何讓老憨兒尊嚴生活著。飯需打碎、灌食 照護難度增林勤妹說，老化後的健康管理更重要，年輕時一般正常吃飯，後來吃飯時需將食物剪碎、打成泥，到後期需要灌食，教養院有感於憨兒老化，需要更多專業照顧，因此在二○一五年發起「建立老憨兒家園」。五十歲的「大俠」，是新竹縣華光社會福利基金會附設安養機構「由根山居」的院生，以前是動作俐落的木工學員，還曾外出就業，但一過四十歲，身體明顯退化且輕微失智，常搞不清楚方向，需要社工長時陪伴。「由根山居」主任周神助指出，身障者除非面臨插管或精神疾病等，未來大都在機構中終老，老憨兒衍生的問題，需要高度重視。離職率高 照護者難尋桃園真善美社福基金會今年落成啟用「老憨兒家園」，可收容七十二名老憨兒，目前實際入住五十人，基金會無奈表示，「不是不收，而是老師難尋」，照顧老憨兒工作辛勞，離職率高，造成人力吃緊。 編輯推薦 研究顯示遵循7原則 就能維持心臟健康又遠離失智風險 胸痛＝心臟病？這幾個狀況更危險，名醫教你這樣判斷
2019-07-30 科別.呼吸胸腔
15歲林姓男學生日前熬夜準備學校考試，突然感覺胸口尖銳劇痛，但等待疼痛感減緩後就上床睡覺，隔天才到台北慈濟醫院就診，經檢查發現是左側氣胸。台北慈濟胸腔外科醫師鍾政錦透過「不插管單孔胸腔內視鏡手術」，深入胸腔切除受損肺泡，同時完成肋膜沾黏手術，術後恢復良好，2天後即出院。氣胸為肺臟的肺泡破裂，空氣進入胸腔，使肺臟無法正常擴張、塌陷萎縮，無法有效呼吸。鍾政錦表示，原發自發性氣胸易發生在高瘦年輕男性，發育過程中，長高速度過快，肺尖部分血液循環差，不正常肺泡生成，不健康的肺泡壁較薄，易因撞擊、打噴嚏、天氣變化等因素破損，平均每100人約1至2人發生，發生率高。鍾政錦表示，一般胸腔手術在患者全身麻醉後，麻醉科醫師插入雙腔氣管內管，輔助患者採用單肺呼吸，讓另一邊肺部塌陷以利手術，但術後患者有時會有喉嚨不適、聲音沙啞、氣管受傷等後遺症。鍾政錦指出，當胸腔有傷口時，病患的自主負壓呼吸會讓肺部塌陷，如同開放性氣胸，此時輔以輕度鎮定睡眠，即可不插管進行胸腔內視鏡手術，可免除傳統插管造成的後遺症，且透過單孔胸腔內視鏡深入胸腔，找到不健康肺泡切除後，執行肋膜沾黏手術或配合藥物治療，可減少復發的可能。許多人常輕忽胸痛病症未就醫，鍾政錦說，氣胸未手術的復發率約3至5成，氣胸復原後會在胸壁沾黏處生成新生血管，氣胸復發時，塌陷的肺部可能造成新生血管斷裂、流血、血胸等，如未處理，約5%患者會因失血休克，胸腔手術進步，提高患者接受手術的意願，也提升手術安全性。鍾政錦提醒，抽菸會造成肺部傷害，癮君子更是氣胸高危險群，建議戒菸並養成良好生活習慣，如曾氣胸發作卻未接受手術者，建議減少搭飛機、潛水等易造成胸腔壓力改變的活動，減少復發機會。 編輯推薦 「有什麼方法不讓她繼承遺產？」栽培女兒到美國工作...一位70歲母親的心痛 照顧中風母8年 楊貴媚：還是要開玩笑啊！不然媽又要哭了…
2019-07-29 科別.呼吸胸腔
15歲林姓男學生日前熬夜準備學校考試，突然感覺胸口尖銳劇痛，但僅等待疼痛感減緩後就上床休息，隔天才到台北慈濟醫院就診，經檢查發現是左側氣胸，胸腔外科醫師鍾政錦透過新技術「不插管單孔胸腔內視鏡手術」，深入胸腔切除受損不健康的肺泡，同時完成肋膜沾黏手術，術後林男恢復良好，2天後即出院。氣胸即為肺臟的肺泡破裂，空氣進入胸腔，使肺臟無法正常擴張、塌陷萎縮，無法有效呼吸。鍾政錦表示，原發自發性氣胸易發生在高瘦年輕男性，發育過程中，長高速度過快，肺尖部分血液循環差，不正常肺泡生成，不健康的肺泡壁因為薄，易因撞擊、打噴嚏、天氣變化等因素破損，平均100個人有約1至2人發生，發生率高。鍾政錦表示，一般胸腔手術在患者全身麻醉後，麻醉科醫師會插入雙腔氣管內管，輔助患者採用單肺呼吸，讓另一邊肺部塌陷以利手術，但術後患者有時會有喉嚨不適、聲音沙啞、氣管受傷等後遺症。鍾政錦指出，當有傷口進入胸腔時，病患的自主負壓呼吸會讓肺部塌陷，如同開放性氣胸，此時輔以輕度鎮定睡眠，即可不插管進行胸腔內視鏡手術，可免除傳統插管造成的後遺症，且透過單孔胸腔內視鏡深入患者胸腔，找到不健康肺泡切除後，執行肋膜沾黏手術或配合藥物治療，可減少日後復發的可能。許多人長輕忽胸痛病症未就醫，鍾政錦說，氣胸未手術的復發率約3至5成，氣胸復原後會在胸壁沾黏處生成新生血管，氣胸復發時，塌陷的肺部可能會造成新生血管斷裂、流血、血胸情形，如未處理，約有5%患者會因失血休克，胸腔手術的進步，提高患者接受手術的意願，也提升手術的安全。鍾政錦提醒，抽菸會造成肺部傷害，癮君子更是氣胸高危險群，建議戒菸並養成良好生活習慣，如曾氣胸發作卻未接受手術者，建議減少搭飛機、潛水等易造成胸腔壓力改變的活動，以減少復發機會。
2019-06-26 新聞.器官捐贈移植
當生命走向盡頭，如果能將器官捐贈出來，幫助他人續命，你願意嗎？家住中和的顏先生說，「人往生後什麼都沒有，留下器官幫助需要的人是很好的事。」他和太太認為器捐值得支持，昨天到醫院剛好看到器捐活動，決定在65歲生日這天簽下器捐卡，給自己最棒的生日禮物。為鼓勵器官捐贈，台北慈濟醫院與器官捐贈登錄中心合作，舉辦「捨＆得─愛在心中萌芽」器官捐贈宣導簽署活動，藉由器捐宣導大使小麥貝兒公仔到醫院踩街宣導，走訪一樓門診、批價、領藥區域繞行，吸引民眾認識器官捐贈，現場逾百位民眾簽署器捐同意書，非常踴躍。不擔心家人反對嗎？顏先生說，夫妻倆平日和孩子提過器捐，家人都很支持，所以毫無顧慮地簽下同意書。另一位簽卡的蔡先生也說，平日做志工，熱心助人，也與太太溝通，兩人都認同器捐觀念，畢竟生命無常，願意發揮個人生命價值，幫助別人，甚至不排斥大體捐贈，助醫學研究。捐贈者家屬鄭淑雯昨天也上台致詞，一年前，她46歲的哥哥突然在家中倒下，送醫急救後，醫師告知哥哥腦幹大量出血，活下來機率渺茫，即使救回來也可能變植物人。在加護病房整整十天，看著床上的哥哥插管毫無反應，不忍他再受折磨，決定放棄急救。此時醫院社工告訴她，可以幫哥哥器捐，遺愛人間。媽媽一開始反對，希望兒子完整離開，後來經鄭淑雯勸說，「哥哥有兩個孩子，現在把哥哥捐出來，是在幫他積福報」，媽媽才慢慢接受。哥哥捐出眼角膜和腎臟，鄭淑雯說，這一年來參加三場器捐感恩會，看到受贈者的感謝和對捐贈者家屬的尊重，「我覺得哥哥好偉大，我們只是平凡人，卻能做很有意義的事。」現在她覺得哥哥彷彿還活在身邊，他的眼睛正看著世界，生命仍延續。台北慈濟醫院副院長張耀仁也表示，器官捐贈仍待努力推廣，畢竟每個人都會走到生命盡頭，建議先與家人溝通，將可用的器官捐出來幫助需要的病人，醫院也會繼續推廣，讓正確器捐觀念深植每個人心中。
2019-05-03 新聞.生命智慧
嘉義大林慈濟醫院內科加護病房主治醫師陳易宏日前和妻子相偕簽署「預立醫療決定書」，他臨床常遇到重症患者，無法表達意願或事前未做好決定，以至於醫療決定責任、壓力落在家屬身上，為不讓家人和孩子未來面臨同樣窘境，決定推動簽署「預立醫療決定書」。陳易宏說，身為內科加護病房的重症醫師，常詢問家屬，患者是否曾表明「想要怎麼做嗎？」得到的回覆多是「沒有說過」，只有少數重症患者曾表達「我不要氣切，也不要插管」。陳易宏指出，隨科技進展逐漸有加護病房和重症照護，但對人權尊嚴提升，似乎沒有跟上科技腳步。維持失智症、重度昏迷等病人生命所需醫療，當病人意識清楚時，他有權利拒絕，為什麼意識不清就沒有權利了呢？當「安寧緩和醫療條例」和「病人自主權利法」陸續出爐後，陳易宏意識到人性尊嚴逐漸被重視，他在預立醫療執行最前線的加護病房工作，驅使他有強烈意願簽署「預立醫療決定書」。他說，妻子常常問他，當無法享受音樂和文學，或者感受不到風吹過身上的感覺、聞不到花草香氣，生命還有價值嗎？他們也不希望家人將來面對困難醫療抉擇時承擔巨大壓力，因此當「病人自主權利法」上路後，夫妻倆便決定共同簽署。
2019-03-29 新聞.杏林．診間
很多年前在台大醫院門診，接到一位從地區醫院轉診來的病人。家屬說：「醫師說不知道什麼病，所以要轉去台大。」 我看家屬帶來的轉診函(referral sheet)上很清楚的寫著：「Hepatoma metastasis to spine」(意即肝癌轉移到脊柱)。難道是醫師不敢告訴病人、也不敢告訴家屬壞消息嗎？還是醫師沒說清楚，或家屬聽不進去噩耗？拜讀吳女士「家屬的心痛 治療能否為病人減輕苦痛？」一文，對吳女士接連承受親愛的父親與哥哥罹患惡性腦瘤的痛苦經驗，讓我更感心痛。為什麼我們醫病之間的溝通一直都那麼困難或不能更完美？憶起過往經驗，一位女士護送呼吸困難的癌末父親到急診室，醫師對家屬說：「病人呼吸困難，需要馬上插管急救，如果不插管，很快會死亡。救不救，你決定！」雖然女兒曾經在聽過我的演講後，說服父親簽署了，並依法註記於健保卡，決定臨終不要插管急救，即DNR (Do No Resuscitation， 拒絕心肺復甦術)，期待安詳往生。但是在急診醫師「救不救？妳決定」的質問下，一時腦筋轉不過來、或來不及仔細思考，只覺得「如果說不急救，那父親不就是因我的決定而死的嗎？」只好回說要急救。父親被插管後，經過兩週加護病房的折磨而死亡！讓她久久抱憾，無法釋懷，無法原諒自己。其後她寫了一封很長的信，向我抱怨！如果當時急診醫師，多花一兩分鐘時間，告訴家屬：「病人現在的病況，呼吸衰竭，需要插管急救，否則可能會有生命危險。但是病人已是癌症末期，插管急救，也不能挽回他的生命，只能拖延死亡的到臨，讓他多受一段時間的痛苦。而病人已經簽署DNR意願書，表示要安詳往生的意願，我們是不是尊重病人的意願，不要插管急救，共同來協助他，減少他的痛苦，讓他可以如願的安詳往生？」相信家屬一定能夠做成明智的決定，陪伴著病人，在醫療的協助下，讓父親沒有痛苦地走完生命最後的旅程。醫師應該學習如何與病人/家屬詳細溝通，尤其是如何婉轉揭示不好的病況，避免病人/家屬太難過，但也不要讓家屬心存錯誤的期待，造成日後發現不理想的後果時，更加悔恨與難過。我當神經科住院醫師時，我的神經外科老師林成德醫師為我們做了很好的模範，每一位需決定開刀與否的病人，他都會將病人的腦血管檢查X光片擺在視框(View box)上，不厭其煩的與病人或家屬講解病情、手術的利弊、手術與否可能的後果，然後與病人/家屬共同做成決定。曾經有家屬，打電話請教我，他親人的病，外科醫師說需要開刀，要家屬決定；他問我要不要開刀。我不很清楚病人的狀況，我會告訴家屬，請問那位醫師，「如果病人是你的親人，你會選擇開刀與否？為什麼？」醫師常被要求要視病猶親，要用同理心(empathy)來面對病人。醫師應該與病人/家屬，仔細說明病情，治療/處置的各種選擇，每種選擇的可能後果，不要讓病人/家屬有錯誤的期待。如果那是一個很困難的選擇，應該設身處地，為病人/家屬設想，如果病人是我的親人(我的父母兄弟姊妹或子女)時，我會做何選擇。然後協助病人/家屬做成可能是最好，至少是最不會後悔的選擇。曾經有一對六十多歲留美歸來的夫婦，在農曆過年前到我門診，我發現那位太太，得了腦瘤，而且顱內壓(腦壓)很高，需要馬上接受檢查及手術。我建議她馬上住院。但是病人認為即將過年，不肯住院手術。在與病人的丈夫討論後，為了病人的最佳利益，我直接告訴病人：「妳腦中長了一個瘤，我判斷妳長的是良性腦膜瘤，手術成功的機會很高。但是因為妳現在腦壓很高，隨時會有危險，因此需要趕快手術治療。如果妳現在住院手術，妳今年不在家裡過年；如果妳不住院手術，妳明年可能不在家裡過年。」病人當場在門診哭了半小時後住院，第二年元宵節她已接受完手術，健康的出院了。我常教育我的學生，設身處地告訴病人/家屬，「如果他是我的親人，我會做什麼樣的選擇。為什麼?」我也常告訴病人/家屬，可以請問醫師：「如果病人是你的親人，你會做什麼樣的選擇?為什麼?」如果疾病本身需要經過很多困難，而且會讓病人受到很大的痛苦，經歷很長時間的奮鬥，花費很大的醫療資源與錢財，但是成功的機率並不很高，醫師應該坦誠告訴病人/家屬。不要一定抱著「拼看邁」（拼拼看）的精神，隱瞞不樂觀的資訊，誤導病人/家屬存著「萬一」的幻想，病人受盡折磨以後在痛苦中逝世，讓家屬久久無法釋懷，甚至對自已不能諒解，長久抱憾！其實，現代的安寧緩和醫療已經證實，對於末期疾病，接受安寧照顧，反而比一直拼到底的治療，讓病人活得更久，品質更好。家屬不要以為一定要讓醫師拼到底才是孝順，其實大孝與大愛應該是協助病人坦然面對絕症，協助病人接受安寧照護，減少痛苦，安詳往生。醫師也不必以為病人的死亡都是醫療的失敗，絕症病人的死亡並非醫療的失敗，未能幫助病人安詳往生，才是醫療的失敗。（本文轉載自民報醫病平台）
2019-03-26 新聞.杏林．診間
因無法見到父親最後一面，麻醉科醫師邱豑慶自願到偏鄉服務。他表示，身為專科醫師的他，都無法用自己的專業挽救父親的生命，連最後一面都沒見到，他心中有所遺憾，這也是讓他決定離開都市到南部偏鄉服務的原因。據「三立新聞」報導，邱豑慶當初會選擇麻醉科是因為家中有長輩是麻醉科醫師，另是當年考上醫學院時並沒有很想當醫師，所以選擇不必跟病患有過多接觸的二線科別。因為麻醉科醫師通常是在患者手術時短暫在手術房中施打麻醉，或是患者需要插管時專業協助插管，不過這個想法在他開始當住院醫師後有所改變。邱豑慶表示在當住院醫師後覺得身為麻醉醫師很重要，特別是當病患生死一瞬間，自己協助救回時，更有成就感。他說手術中病患全身麻醉要插管輔助呼吸，插管的專業非常重要，如果插的位置不對或是不夠快，病患就可能缺氧、窒息和死亡。另外遇到急救需插管的患者，麻醉科醫師因受過專業訓練，也可以在必要時給予其他醫師協助，所以每次都是抱持插管一定要成功決心，那種成就感是無法言喻也無法用數字或金錢來衡量。邱豑慶解釋，如果真要形容，可說是一種「俠客」感覺吧，也是這種感覺讓他決定繼續走下去。目前在衛福部屏東醫院服務的邱豑慶表示，自己原本在中部的醫院服務。2012年3月在當時服務的醫院值班時接到父親送醫搶救的電話，電話中說父親嗆到，有呼吸問題要搶救。邱豑慶急忙開車要趕去台南的醫院，途中就接到父親搶救無效的消息。轉回家後，邱豑慶親自幫父親拔管才發現父親是因窒息而往生，只因急救時插管沒插好。邱豑慶當時自責說，自己每天的工作就是救人，但父親卻因為這個原因往生，「我救人，但我救不回自己的父親」。為了不要再有遺憾，高雄人的邱豑慶決定轉到屏東鄉下的醫院服務，這樣可離母親近一點，同時也利用休假時間到偏鄉支援，希望自己的專業能力能幫助更多病人，減少憾事發生。
2019-03-25 新聞.杏林．診間
我父親在102年7月突然莫名跌倒，那時以為是神經壓迫，長骨刺的他平時不喊痛都忍下來。父親依舊每天認真當志工阿公，幫助小學生安全下課，直到有天參加志工聚會，又跌倒了。大哥很緊張，帶父親到苗栗看名醫。名醫很厲害，一看我父親走路的樣子就判定問題在腦子，於是馬上照Ｘ光，發現原來有一個很大的腦瘤。未開刀前，他能騎摩托車，照顧小學生下課，幫忙帶小孫女復健。原本想只是一個瘤，開完刀應該會慢慢復原，卻在開刀前一天，主治醫生告知腫瘤是轉移性的，從哪裡轉來的？不知道。醫生告訴我們，開刀會有副作用、會有生命危險，所以家屬必需簽下生死約，有成功是好事，沒成功，醫生也莫可奈何。而其副作用，是長長幾張紙，不管家屬看得懂不懂，你們都得簽，不簽就等於不要開、不要救。我很想知道的是，難道醫學機制無法告訴家屬，這個結果等同於什麼？能不能有個紀錄片，幫助家屬做心裡準備？開完刀的父親，無法言語、尿失禁，完全沒有行動力，甚至連孩子的名字都叫不出口。我想去幫父親辦殘障手冊，他卻無法像從前那樣，指引我最好走、最方便的那條路，以前的父親是大街小巷的鑽，沒有路難得倒他。雖然這樣，也沒有打倒我們，一直到轉回台北，找了家專治癌症的醫院才找到源頭是肺腺癌，我們積極治療，包括腦部放療、化療，不斷換藥，此路不通換別條路。後來我才明瞭，只要是癌症藥產生抗藥性就得換藥，有藥換到沒藥再換注射。這是在最後無藥可換，再回到第一次用藥時我才得到的資訊，也是一個震撼彈，我父親無藥可救了。初次接觸癌症，我們不清楚治療過程，可能發生的事。更想要問，是不是有一種機制，可以一開始就很清楚的引導家屬，將來可能發生的狀況和應變方法。為父親醫治的期間，103年9月大哥突然莫名地右邊無力，原以為是中風，怕我們擔心的他一直想隱瞞，但是事發緊急，急診就醫後才發現腦中有一個大瘤。大哥意識呈現模糊，昏迷指數愈來愈高，醫生說明是神經母細胞瘤，擴散速度極快，開刀同時也放了用藥晶片，預防再快速長出，為了有更好的預後，在晶片藥的同時做放療，放療完接著服用治癌藥，醫生評估大哥身體狀況許可，也同時標靶藥注射治療。因為受傷的腦部區域在語言區，開完刀的大哥完全無法言語。雖然歷經過父親的治療，但大哥的狀況是另一種折磨。原以為大哥再也無法行動，與醫師討論後取得巴氏量表、申請長期照護，龐大的醫藥費暫時放諸腦後，一切以治療為主，就在辦出院那天，堅強的大哥自行站起來上廁所，喜出望外的我差點忍不住淚水。化療藥和標靶藥同時使用，雖然心中大有疑問，加上醫生曾告知腦部用藥不易進入，標靶藥真的可以通過腦部屏障嗎？但為了使癌細胞減緩生長，也只能祈求大哥身體夠強壯。大哥一直自認擋得住，所以只要安排回診打針，一定配合。求好心切的他一直認真復健，他很勇敢、很配合醫生。一路開刀、放療、回診、復健，過程雖然辛苦，但因為有希望，所以大哥很認真。原本健談的大哥不復在，每天重新學習生活、語言，一下子緊湊的生活完全放慢，治療種種的不舒服及病痛並沒有打敗他。就在一切步入軌道、以為大哥慢慢復原時，104年的1月初，大哥竟然發現眼睛看不清楚，回診時醫師說是複視，檢查不出什麼原因，當初開刀前醫生復發的可能，心裡相當害怕，核磁共振檢查後，原以為沒有再發現腦瘤，月底回診時醫生則告知找到腦瘤位置，且是在最危險的腦幹上。於是大哥決定第二次開刀，這次是他意識清醒，並自己簽下同意書。出加護病房後還是失望的結果，複視沒有治療好，也因為開刀，引發肺部不適，每天有咳不完的痰，卻無法被緩解、解除，大哥語言能力雖然恢復些，但還是無法好好說明自己的不適。，插管開刀是為了要治療病症，結果卻使他因此提早離開人世。大哥不是因為腦瘤復發，而是因為第二次開刀而離開。我很自責，為何最後力勸他插管另待生機。醫生在病人發炎時理當給予適當的治療，讓病患不致過度不適，我們卻從護理師獲得「插管對癌末病人只是增加折磨」的資訊，又為了減輕不適及痛苦，只得注射嗎啡。原本一起為父親奮鬥的大哥就這樣走了，我心裡的傷痛一直沒有停過，家屬無能為力的接受醫生安排，信任的心也被摧毀，一直相信醫生的安排，原以為會有二年的存活期縮短至五個月。每位經歷過的家屬都同樣心痛，是不是醫院有心力再為病患做些什麼？可以讓病患在治療的過程中同時能有妥善的養生講習課程，告知未來該注意的生活、飲食、運動等方法。在治療的初期，大哥曾經試著一個人開車出門，雖然最後平安回來，但那次之後，我們更擔心他的一舉一動。雖然大哥無法說明，但從他的行動表示，他很想回到自主、回去上班，回到過去的生活，但這些努力隨著腦瘤復發消失，一切的希望幻滅。父親因為心痛兒子的過世，同年七月也離世。最後我的心情一直停留在此，無法為病人分憂、消除病痛，心裡一直有歉疚，是不是當初不應該做這麼辛苦的治療，該做的是帶他們去旅遊，開開心心的走完人生最後一程。人生就是要走到這一步，才知道人生有多苦。身為一個心痛的女兒、妹妹，投稿「醫病平台」，只是希望，有更多的方法提昇醫療品質，醫療專業者是否能提供更多的方法，減輕病人及家屬的痛苦。（本文轉載自民報醫病平台）
2019-03-22 新聞.生命智慧
病人自主權利法今年1月初施行以來，中市有15家醫院提供「預立醫療照護諮商服務」，預約超踴躍，中市衛生局統計已有113人諮商並簽署預立醫療決定。74歲唐姓榮民與妻子長期擔任醫院志工，看盡患者經歷無效醫療、沒尊嚴走完人生最後一哩路，加上父母癌逝，感觸特別深，昨聯袂到台中榮總簽署，自己規畫人生最後一哩路。台中榮總家庭醫學部醫師李隆軍說，已開設預立照護諮商門診，任何人在意識清楚、可表達時可先諮商，討論是否要急救、插管、插鼻胃管，營養輸液等，醫院在病危時就可依患者當初選擇進行，並可委託醫療委任代理人。台中榮總目前已有5人簽署預立醫療決定，另有10多人帶家人參與說明會，有意願簽署。李隆軍觀察，簽署者多是夫妻、手足結伴而來。陳姓癌症病患長期臥床，太太娘家也有親人意識不清住護理之家多年，夫妻感受照顧病患過程辛苦與壓力，兩人都簽署，希望不要造成孩子困擾；另名40歲女子陪父親諮商，父女都打算簽署。唐姓榮民說，自己是獨子，媽媽生前久病臥床長褥瘡，照顧過程辛苦，患者也沒生活品質，父親12年前罹肺癌，末期全身插管，讓人不捨又心痛，他與妻子擔任醫院志工近20年，看盡患者經歷無效醫療，沒尊嚴走完人生最後一哩路，夫妻倆決定簽署。
2019-03-21 新聞.生命智慧
74歲唐姓榮民與妻子長期在醫院急診部、護理之家擔任志工，看到患者經歷很多無效醫療、沒有尊嚴走完人生最後一哩路，加上他的父母癌逝，經歷插管、久病等苦楚，對患者與家人都是折磨，因此今年初「病人自主權利法」上路，夫妻倆不但與子女討論，今天連袂到台中榮總，諮詢如何簽署預立醫療決定，希望能為自己規劃人生最後一哩路。「病人自主權利法」從今年1月6日施行以來，台中市有14家醫院提供「預立醫療照護諮商」服務，吸引民眾接受預立醫療照護諮商（ACP），並簽署預立醫療決定（AD），其中不乏兄弟、姊妹或夫妻結伴簽署。 台中榮總家庭醫學部醫師李隆軍說，台中榮總開設預立照護諮商門診，由醫師、護理師、社工師或諮商心理師提供諮商。預立醫療照護諮商是在自己意識清楚，可表達的狀態下，至預立醫療照護諮商機構討論，在人生最後一哩路可以當初選擇的醫療照護進行。李隆軍觀察，最近有些民眾因家人長期臥床，了解在疾病末期時病人的辛苦及照顧的壓力，因此希望能做預立醫療照護諮商，為自己的未來做決定，避免造成家人的困擾。例如一名陳太太因丈夫長期臥病在床 、另有家人意識不清住護理之家多年，讓她感慨很多，希望人生最後一哩路，不要增加孩子負擔、不要讓孩子為她在醫療決策為難，得知病人自主權利法上路後，希望來做預立醫療照護諮商。 編輯推薦 傳統沖繩飲食碳水化合物85%！為何是最長壽的地區？ 上班想睡 「春困」上身？ 中醫師教你一個動作就有精神
