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El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) es una guía ampliamente utilizada por los profesionales de la salud mental, especialmente los de los Estados Unidos, en el diagnóstico de muchas afecciones de salud mental. El DSM es publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría y ha sido revisado varias veces desde que se introdujo por primera vez en 1952. La edición más reciente es la quinta, o el DSM-5. Fue publicado en 2013.
El DSM coexiste con varias herramientas de diagnóstico alternativas, aunque estas otras guías generalmente se usan con menos frecuencia en los EE.UU. La contraparte más consultada del DSM, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud, cubre los trastornos de salud mental junto con una gran cantidad de otras condiciones de salud. El CIE es la principal herramienta de diagnóstico para profesionales de la salud mental fuera de los EE. UU.
El DSM presenta descripciones de afecciones de salud mental que van desde trastornos de ansiedad y del estado de ánimo hasta trastornos relacionados con sustancias y de personalidad, dividiéndolos en categorías como trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno narcisista de la personalidad. Estos trastornos se agrupan en capítulos basados en características compartidas, por ejemplo, trastornos de la alimentación; trastornos depresivos; espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Para cada categoría de trastorno, el manual incluye un conjunto de criterios de diagnóstico: listas de síntomas y pautas que los psiquiatras, psicoterapeutas y otros profesionales de la salud utilizan para determinar si un paciente o cliente cumple con los criterios para una o más categorías de diagnóstico. Para el diagnóstico de trastorno depresivo mayor, por ejemplo, el DSM actual establece que una persona muestra al menos cinco de una lista de nueve síntomas (incluido el estado de ánimo deprimido, disminución del placer y otros) dentro del mismo período de dos semanas. También requiere que los síntomas causen "angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento", junto con otras estipulaciones.
Las actualizaciones de estas categorías y criterios de diagnóstico se realizan a través de un proceso de investigación y revisión de años que involucra a grupos de expertos que se centran en distintas áreas del manual.
El DSM es importante por varias razones. Primero, crea un lenguaje común para describir los trastornos mentales; desarrollar consistencia es clave porque los diagnósticos se basan principalmente en los síntomas y los antecedentes familiares en lugar de medidas más objetivas como análisis de sangre o escáneres cerebrales.
En segundo lugar, el diagnóstico permite estudiar tratamientos para enfermedades mentales. Cuando las personas acuden a los servicios de salud mental, los profesionales necesitan tener alguna guía sobre qué tratamientos abordarán mejor las colecciones particulares de síntomas. En tercer lugar, el diagnóstico facilita la investigación de las causas de los trastornos mentales. Si la investigación en Perú vincula la depresión con la pobreza, es necesario un concepto común de depresión para investigar vínculos similares en Canadá.
Los criterios de diagnóstico ayudan a los estudiantes y profesionales de carrera temprana a crear plantillas de trastornos mentales que van más allá de las impresiones de una persona común, por ejemplo, que el trastorno bipolar describe estados de ánimo anormales sostenidos durante semanas o meses, no estados de ánimo que cambian durante una hora o un día. El DSM establece un lenguaje común para la comunicación profesional y la investigación, sin mencionar los códigos de seguros.
Sin embargo, también hay formas en que los profesionales de la salud mental no ven el DSM como clínicamente útil. Después de ver a muchos pacientes, los médicos forman gradualmente sus propios modelos mentales de diagnósticos comunes que pueden diferir del DSM, por ejemplo, que los criterios publicados para un diagnóstico en particular son demasiado amplios o demasiado estrechos. Al final, los médicos pueden privilegiar la nosología de su propia experiencia sobre el manual oficial que se aproxima a ella.
Los diagnósticos basados en criterios enumerados en el DSM han mejorado la consistencia y confiabilidad en la clasificación de las condiciones de salud mental a lo largo del tiempo; los médicos de todo el mundo ahora pueden ponerse de acuerdo en gran medida si un paciente en particular "cumple con los criterios del DSM". Este cambio en el DSM ha sido útil para la investigación, en el que la homogeneidad de los grupos de estudio es crucial.
Algunos creen que el fracaso en el desarrollo de tratamientos efectivos para los trastornos de salud mental se puede atribuir en parte a un fracaso en la clasificación, encarnado por la dependencia de larga data del DSM. El DSM etiqueta grupos de síntomas concurrentes y los clasifica en categorías de trastornos, pero hay poca evidencia de que estas categorías correspondan a realidades biológicas distintas. Por lo tanto, las categorías del DSM pueden obstaculizar en lugar de facilitar la comprensión de la psicología de los trastornos mentales.
El DSM siempre ha sido un pararrayos para el debate sobre el diagnóstico y la clasificación psiquiátricos. Desde la década de 1950, se han agregado, alterado o eliminado por completo varias categorías de trastornos al manual en función de la evolución de la experiencia clínica y la investigación y los cambios en el campo de la psiquiatría, incluido un giro alejado del psicoanálisis.
Como el DSM es el texto dominante para hacer diagnósticos de salud mental en Estados Unidos, muchos de estos cambios se consideran históricamente significativos, como cuando el DSM dejó de clasificar la homosexualidad como una forma de enfermedad mental en 1973. Otros cambios han sido controvertidos, incluida la omisión del trastorno de Asperger del DSM-5 a favor de una categoría más amplia de trastorno del espectro autista.
El DSM-5 organiza los trastornos mentales en los siguientes capítulos: trastornos del neurodesarrollo, espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastornos bipolares y relacionados, trastornos depresivos, trastornos deansiedad, trastornos obsesivo compulsivos y relacionados, trastornos relacionados con traumas y factores estresantes, trastornos disociativos, síntomas somáticos y trastornos relacionados, trastornos de la alimentación, trastornos de eliminación, trastornos del sueño y la vigilia, disfunciones sexuales, disforia de género, trastornos disruptivos, de control de impulsos y de conducta, trastornos relacionados con sustancias y adictivos, trastornos neurocognitivos, trastornos de la personalidad, trastornos parafílicos, otros trastornos mentales, trastornos del movimiento inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos, y otras afecciones que pueden ser un foco de atención clínica.
El DSM-5 se apartó de la versión anterior de varias maneras. Algunos de los cambios clave incluyen:
* Eliminar el sistema de diagnóstico multiaxial que requería que los médicos calificaran a cada paciente de acuerdo con criterios distintos a su trastorno psicológico principal.
* Reemplazar los diagnósticos "trastorno autista" y "trastorno de asperger" con la etiqueta general "trastorno del espectro autista".
* Establecer los "trastornos obsesivo compulsivos" como su propio grupo de trastornos en lugar de un trastorno de ansiedad.
* Establecer el TEPT como un "trastorno relacionado con el trauma y el estrés" en lugar de un trastorno de ansiedad.
* Reemplazar los diagnósticos de "abuso de alcohol" y "dependencia del alcohol" con la etiqueta general de "trastorno por consumo de alcohol", caracterizado como leve, moderado o grave según la cantidad de síntomas presentes. Lo mismo ocurre con otros diagnósticos relacionados con la adicción.
* Cambiar los diagnósticos con terminología estigmatizante, como reemplazar el diagnóstico "retraso mental" por "discapacidad intelectual".
* Eliminar la excepción del duelo para el diagnóstico de trastorno depresivo mayor.
* Agregar el diagnóstico "deterioro neurocognitivo leve" para categorizar los problemas cognitivos en la vejez.
* Reclasificar los trastornos infantiles como el TDAH como trastornos del neurodesarrollo.
* Añadiendo el diagnóstico de "trastorno por atracón".
Algunos psiquiatras creen que los elementos del DSM-5 tienen profundos defectos. "La ambición excesiva combinada con una ejecución desorganizada condujo inevitablemente a muchas propuestas mal concebidas y arriesgadas", escribe Allen Frances, presidente del Grupo de Trabajo del DSM-IV y profesor emérito de Duke, lo que podría conducir a diagnósticos erróneos y prescripción excesiva, especialmente para los niños.
Los cambios más preocupantes del DSM-5, Frances creía que incluían incorporar el duelo en el trastorno depresivo mayor, diagnosticar el olvido típico en la vejez como un Trastorno Neurocognitivo Menor e introducir el concepto de adicciones conductuales.
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), publicada por la Organización Mundial de la Salud, es la más conocida y popular alternativa al DSM. Contiene códigos de diagnóstico utilizados para rastrear las tasas de incidencia y prevalencia, así como para el reembolso del seguro de salud, para diagnósticos de enfermedades mentales y físicas.
Otras alternativas al DSM incluyen el Manual de Diagnóstico Psicodinámico (MDP), Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP por sus siglas en inglés), Criterios de Dominio de Investigación (RDoc por sus siglas en inglés) y el Marco de Significado de Amenazas de Poder (PTMF por sus siglas en inglés).
La Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP) explica la enfermedad mental en múltiples niveles conceptuales. Cubre síntomas específicos (como evitación, ansiedad social y tendencias suicidas) y rasgos (insensibilidad, distracción), pero también factores más generales con nombres como angustia y miedo. El DSM, por el contrario, tiende a ser categórico y binario.
El modelo HiTOP es dimensional: una persona puede obtener una puntuación baja, alta o intermedia en varias medidas. Estas puntuaciones de gravedad pueden aplicarse a los factores más generales de la psicopatología, así como a los más estrechos. Como señalan los defensores del modelo, la evidencia sugiere que la mayoría de los tipos de psicopatología se encuentran en un continuo con normalidad.
