Участница:V for Vendetta/Нейролептический паркинсонизм

Нейролептический паркинсонизм — синдром, связанный с применением антипсихотиков (нейролептиков), обусловленный поражением базальных ганглиев и нарушением их функциональных связей, проявляющийся снижением спонтанной двигательной активности, скованностью и напряжённостью мышц, иногда — тремором и постуральными расстройствами (трудностями удерживания равновесия).

Факторы риска

Особенно часто паркинсонизм развивается при использовании сильнодействующих нейролептиков со слабой холинолитической активностью и низкой аффинностью к серотониновым рецепторам (галоперидол, фторфеназин, трифтазин). Он может развиваться и при приёме «мягких» нейролептиков (прохлорперазин). При применении атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, кветиапин и др.) вероятность развития паркинсонизма сведена к минимуму.

Вероятность развития паркинсонизма выше при применении высоких доз нейролептиков, особенно пиперазинового ряда; при наличии фонового органического поражения головного мозга, черепно-мозговой травмы в анамнезе, наследственной предрасположенности к паркинсонизму. Факторами риска являются также возраст, пол, курение. У пожилых людей в большей мере выражен антидофаминергический эффект нейролептиков; нейролептический паркинсонизм в большинстве случаев возникает у лиц старше 40 лет. У женщин он возникает в 2 раза чаще, чем у мужчин.

К факторам риска относятся также семейный анамнез болезни Паркинсона, предшествующие моторные нарушения, ранний возраст начала шизофрении у психиатрических пациентов, наличие когнитивных нарушений, сахарного диабета.

Патогенез

Патогенез нейролептического паркинсонизма не до конца ясен, но, по всей видимости, связан с блокадой антипсихотиками дофаминовых D2-рецепторов в нигростриальной системе мозга, угнетением дофаминергической передачи и изменением чувствительности дофаминовых рецепторов. Нейрохимический дисбаланс при нейролептическом паркинсонизме проявляется повышением активности холинергической, серотонинергической систем, а также повышением активности глутаматергических субталамических нейронов, приводящим к увеличению высвобождения глутамата и активации окислительного стресса, который является одним из основных факторов, способствующих повреждению нейронов базальных ганглиев. Нейролептики благодаря своей липофильности способны встраиваться в клеточные мембраны и нарушать энергетический обмен нейронов.

Однако зачастую отсроченный побочный нейролептический эффект указывает на то, что он обусловлен не только непосредственной блокадой D2-рецепторов. По данным исследований, при блокаде постсинаптических D2-рецепторов дофаминергические нейроны чёрной субстанции (substantia nigra), как и нейроны вентральной части покрышки среднего мозга, постепенно в течение нескольких недель прекращают разряжаться вследствие деполяризационного блока, что совпадает по времени с развитием паркинсонизма.

Клиническая картина

Клиническая картина нейролептического паркинсонизма во многом сходна с проявлениями болезни Паркинсона и характеризуется такими же основными симптомами: гипокинезией, ригидностью, тремором, постуральной неустойчивостью. Гипокинезия (снижение спонтанной двигательной активности) преобладает в дистальных отделах конечностей, доминирует над ригидностью, характеризуется умеренной или значительной степенью выраженности. Ригидность проявляется пластическим повышением мышечного тонуса в мышцах конечностей, аксиальной мускулатуре. Типичный тремор покоя (типа «скатывания пилюль») при нейролептическом паркинсонизме отмечается редко, значительно чаще встречается грубый генерализованный тремор, выявляющийся как в покое, так и при движении, вовлекающий конечности, нижнюю челюсть, губы, язык. Встречается тремор, охватывающий только периоральную область и напоминающий жующие движения у кролика («синдром кролика»). В структуре синдрома паркинсонизма тремор является наиболее редко встречающимся симптомом и носит непостоянный характер. Нарушения постуральной устойчивости имеют место часто, но, как правило, выражены незначительно и не являются доминирующими в структуре нейролептического паркинсонизма, редко встречаются нарушения походки и падения. Также в меньшей степени страдает ходьба: сгорбленная поза и семенящая, шаркающая походка нехарактерны для таких пациентов. Характерны маскообразное лицо и слюнотечение, сальность лица, потливость, себорея.

Развивается нейролептический паркинсонизм подостро, реже остро, как правило, в течение 1–2 недель после начала терапии нейролептиком или увеличения его дозы, реже — через несколько недель или месяцев после начала терапии. В клинической картине преобладает симметричность проявлений. Гипокинезия может быть наиболее ранним и иногда единственным его проявлением. Характерной особенностью нейролептического паркинсонизма является сочетание его с разнообразными дискинезиями и дистониями, эндокринными нарушениями (повышением пролактина), непрогрессирующее течение. В тяжёлых случаях развивается мутизм и дисфагия; может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии.

Синдром паркинсонизма, как правило, отражается и на психической сфере: характерны явления т. н. психического паркинсонизма, или «зомби-синдрома», включающего в себя эмоциональный (эмоциональная индифферентность, ангедония, отсутствие удовольствия от деятельности), когнитивный (заторможенность мышления, трудности концентрации внимания, чувство «пустоты в голове») и социальный (потеря инициативы, снижение энергии, потеря социальных связей) паркинсонизм. Движения пациента резко замедлены, он едва реагирует на окружающее, безучастен. В ряде случаев вторичную негативную симптоматику (абулия, ангедония, уплощение аффекта, эмоциональная отгороженность, бедность речи), представляющую собой побочный эффект психофармакотерапии, трудно отграничить от первичной негативной симптоматики, свойственной расстройствам шизофренического спектра; к тому же психоэмоциональные проявления лекарственного паркинсонизма не всегда сопровождаются заметными неврологическими нарушениями.

Диагностика

Диагноз нейролептического паркинсонизма устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV (1994 г.):

• (А) Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии:
  • тремор (конечностей, головы, языка);
  • мышечная ригидность с пластическим повышением мышечного тонуса и симптомом «зубчатого колеса»;
  • акинезия.
• (В) Симптомы группы А появляются в течение первых нескольких недель с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров.
• (С) Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (кататония, негативные симптомы шизофрении, двигательная заторможенность при большом депрессивном эпизоде и др.).
• (D) Симптомы группы А не должны быть обусловлены приемом другого препарата, а также неврологическим или соматическим заболеванием (болезнь Паркинсона, болезнь Вилсона и др.).

Лечение

При появлении симптомов нейролептического паркинсонизма необходима отмена препарата, снижение дозы либо замена его более мягким антипсихотиком, реже вызывающим экстрапирамидные расстройства. Параллельно, по мнению ряда авторов, рекомендуется назначить холинолитики минимум на 2—3 месяца. В течение этого срока у значительной части пациентов развивается толерантность к экстрапирамидному действию антипсихотика, поэтому можно попытаться постепенно отменить холинолитик. Если на фоне отмены холинолитика симптомы паркинсонизма вновь возникают, следует, по мнению некоторых авторов, продолжить его приём в течение длительного времени. В некоторых источниках упоминается о желательности назначения витамина B6.

Наиболее широкое применение в клинической практике получили холинолитические противопаркинсонические средства тригексифенидил (паркопан, циклодол) и бипериден (акинетон). Тем не менее на протяжении 1980-х — начала 1990-х годов многие исследования были посвящены поиску альтернативных способов коррекции лекарственного паркинсонизма. В данном аспекте изучались противовирусное средство амантадин, антиоксидант альфа-токоферол, ноотропные средства. Ряд исследований сообщает об эквивалентной эффективности биперидена и амантадина, другие указывают на бо́льшую эффективность амантадина в коррекции нейролептических экстрапирамидных расстройств. Сообщается о ряде преимуществ амантадина перед холинолитиками: в стандартных дозах они могут ухудшать когнитивные функции пациентов, уменьшать антипсихотический эффект нейролептиков, приводить к злоупотреблению ими по причине анксиолитических свойств и способности вызывать эйфорию; также они могут продуцировать изменения в реполяризации сердца; по данным некоторых исследователей, провоцируют развитие поздней дискинезии. С другой стороны, некоторыми авторами высказывается утверждение, что амантадин при лекарственном паркинсонизме оказывает менее постоянное действие, чем холинолитические средства.

Леводопа при паркинсонизме, вызванном лекарствами, обычно не используется, так как она может вызывать галлюцинации, бредоподобные расстройства и дискинезию.

В стандартах, выпущенных АПА, утверждается, что применение холинолитиков и амантадина должно быть сведено к минимуму по причине антихолинергических побочных эффектов, вызываемых холинолитиками, и возможного обострения психоза при приёме амантадина.

При отмене антипсихотика или снижении его дозы проявления паркинсонизма обычно регрессируют в течение нескольких недель. Однако у части пациентов отмечается более медленное уменьшение двигательных нарушений или их стационарное течение, что, как правило, наблюдается у больных с наличием в анамнезе органической патологии и при терапии пролонгированными формами нейролептиков. Некоторые российские авторы при затяжном течении экстрапирамидной симптоматики у пациентов с резидуальной церебральной органической недостаточностью («затяжной экстрапирамидный синдром» по И. Я. Гуровичу) рекомендуют назначить высокие дозы антипаркинсонических корректоров в сочетании с ноотропами, параллельно уменьшив дозу принимаемых нейролептиков либо назначив препараты с минимальной экстрапирамидной активностью; рекомендуется также проведение экстракорпоральных методов детоксикации — плазмафереза и гемосорбции.