Volo United Airlines 173
| Volo United Airlines 173 | |
|---|---|
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| Tipo di evento | Incidente |
| Data | 28 dicembre 1978 |
| Tipo | Esaurimento del carburante per errore del pilota durante tentativi di risoluzione di problemi al carrello di atterraggio |
| Luogo | Vicino all'aeroporto Internazionale di Portland |
| Stato |  Stati Uniti
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| Coordinate | 45°31′21″N 122°29′59″W |
| Tipo di aeromobile | Douglas DC-8-61 |
| Operatore | United Airlines |
| Numero di registrazione | N8082U |
| Partenza | Aeroporto Internazionale John F. Kennedy, New York, Stati Uniti |
| Scalo intermedio | Aeroporto internazionale di Stapleton, Denver, Stati Uniti |
| Destinazione | Aeroporto Internazionale di Portland, Portland, Stati Uniti |
| Occupanti | 189 |
| Passeggeri | 181 |
| Equipaggio | 8 |
| Vittime | 10 |
| Feriti | 24 |
| Sopravvissuti | 179 |
| Mappa di localizzazione | |
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| Dati estratti da Aviation Safety Network[1] | |
| voci di incidenti aerei presenti su Wikipedia | |
Il volo United Airlines 173 era un volo passeggeri di linea nazionale dall'aeroporto Internazionale John F. Kennedy, New York, all'aeroporto Internazionale di Portland, Portland, con scalo intermedio all'aeroporto internazionale di Stapleton, Denver, negli Stati Uniti d'America. Il 28 dicembre 1978, un Douglas DC-8 operante sulla rotta rimase senza carburante durante la risoluzione di un problema al carrello di atterraggio e si schiantò in un quartiere periferico di Portland, vicino a NE 157th Avenue e East Burnside Street, provocando la morte di dieci persone a bordo, due membri dell'equipaggio e otto passeggeri.[1][2][3][4]
L'aereo
[modifica | modifica wikitesto]Il velivolo coinvolto era un Douglas DC-8-61, marche N8082U, numero di serie 45972, numero di linea 357. Volò per la prima volta nel 1968 e venne ceduto a United Airlines nel maggio dello stesso anno. Era alimentato da 4 motori turboventola Pratt & Whitney JT3D-3B. Al momento dell'incidente, l'aereo aveva circa dieci anni e aveva accumulato 33 114 ore di volo.[5][6]
L'equipaggio
[modifica | modifica wikitesto]Il volo 173 era pilotato da un equipaggio composto da piloti esperti. Il comandante era Malburn "Buddy" McBroom (52 anni), il primo ufficiale era Roderick "Rod" Beebe (45) e l'ingegnere di volo era Forrest "Frosty" Mendenhall (41). McBroom lavorava per United Airlines da 27 anni; era uno dei piloti più anziani della compagnia aerea con oltre 27 600 ore di volo, di cui circa 5 500 sui DC-8. Beebe era con la compagnia aerea da tredici anni e aveva registrato oltre 5 200 ore di volo. Mendenhall aveva quasi 3 900 ore di volo ed era con la compagnia aerea da undici anni. Il primo ufficiale e ingegnere di volo avevano oltre 2 500 ore di esperienza di volo in totale nei DC-8.[7]
L'incidente
[modifica | modifica wikitesto]Il volo 173 partì dall'aeroporto Internazionale di Stapleton di Denver alle 15:47 MST con 189 persone a bordo, 8 membri dell'equipaggio e 181 passeggeri. Il tempo stimato per il tragitto era di 2 ore e 26 minuti e l'orario di arrivo previsto a Portland era alle 17:13 PST, circa quaranta minuti dopo il tramonto. Secondo il piano di volo automatico e il sistema di monitoraggio, la quantità totale di carburante necessaria per il volo per Portland era di 14 500 kg. C'erano 21 200 kg di carburante a bordo dell'aeromobile quando lasciò il gate di Denver.
Mentre il carrello di atterraggio veniva abbassato all'avvicinamento all'aeroporto Internazionale di Portland (PDX), l'equipaggio avvertì una vibrazione e un'imbardata anomala dell'aeromobile, nonché la mancanza di una spia indicante che il carrello era stato abbassato con successo. L'equipaggio richiese un circuito di attesa per diagnosticare il problema e per l'ora successiva volò a sud-est di Portland, mentre cercava di identificare lo stato del carrello di atterraggio e si preparava per un potenziale atterraggio di emergenza. Durante questa ora, nessuno dei tre membri dell'equipaggio della cabina di pilotaggio monitorò i livelli di carburante; i consumi furono aggravati dal fatto che i flap rimasero estesi 15 gradi durante l'intera manovra di attesa.[7]
Mentre i piloti si preparavano per un atterraggio di emergenza sulla pista 28L, i motori numero uno e numero due si spensero; a quel punto fu dichiarato un Mayday. Questa fu l'ultima trasmissione radio dal volo 173 al controllo del traffico aereo; il DC-8 si schiantò contro una sezione boscosa di una zona popolata della periferia di Portland, a circa 6 miglia nautiche (11 km) a sud-est dell'aeroporto.[7]
Dei membri dell'equipaggio, due rimasero uccisi: l'ingegnere di volo Mendenhall e l'assistente di volo Joan Wheeler; in due sostennero lesioni classificate dal National Transportation Safety Board (NTSB) come "gravi" e quattro come "minori/nessuna". Otto passeggeri persero la vita e 21 riportarono ferite gravi.[7][8]
Quella sera il 304th Aerospace Rescue and Recovery Squadron dell'Air Force Reserve, con base all'aeroporto internazionale di Portland, stava conducendo voli di addestramento di routine nella zona. Gli aeromobili di questa unità (elicotteri Bell UH-1 Iroquois) vennero immediatamente deviati sulla scena dell'incidente e procedettero al trasporto di molti sopravvissuti negli ospedali locali.
Le indagini
[modifica | modifica wikitesto]L'indagine dell'NTSB rivelò che durante l'abbassamento del carrello di atterraggio, si udì un forte tonfo. Quel suono insolito fu accompagnato da vibrazioni anomale e da un'imbardata dell'aereo. Il meccanismo di retrazione del carrello di atterraggio principale destro era guasto a causa della corrosione, ma ciò permise comunque al carrello di abbassarsi, seppur in modo anomalo e troppo veloce (cadde letteralmente). Sebbene fosse abbassato e bloccato, la rapida e anormale estensione del carrello destro danneggiò un microinterruttore in modo così grave che non riuscì a chiudere il circuito collegato alla luce verde della cabina di pilotaggio, che indica ai piloti che è abbassato e bloccato. Quelle indicazioni insolite (forte rumore, vibrazioni, imbardata e nessuna luce verde) portarono il comandante ad interrompere l'atterraggio, in modo che avrebbero avuto il tempo di diagnosticare il problema e preparare i passeggeri per un atterraggio di emergenza. Mentre la decisione di interrompere l'atterraggio fu considerata prudente, l'incidente avvenne perché l'equipaggio era così concentrato a cercare di risolvere il problema al carrello che non monitorò i livelli del carburante e non calcolò il momento in cui era necessario tornare a terra per non rischiare l'esaurimento del carburante.[7]
La commissione per la sicurezza ritenne che questo incidente sia un esempio di un problema ricorrente: un'interruzione nella gestione della cabina di pilotaggio e del lavoro di squadra durante una situazione che coinvolge malfunzionamenti dei sistemi di aeromobili in volo. Pertanto, la commissione per la sicurezza poté solo concludere che l'equipaggio non riuscì a mettere in relazione il carburante rimasto e la velocità del flusso di carburante con il tempo e la distanza dall'aeroporto, perché la loro attenzione era diretta quasi interamente alla diagnosi del problema del carrello di atterraggio.
L'NTSB determinò la seguente probabile causa:
«Il comandante fu incapace di monitorare lo stato del carburante dell'aeromobile e di rispondere adeguatamente al suo esaurimento e alle raccomandazioni dell'altro membro dell'equipaggio in merito. Ciò comportò l'esaurimento del carburante e lo spegnimento di tutti i motori. La sua disattenzione derivò dalla preoccupazione per un malfunzionamento del carrello di atterraggio e dai preparativi per un possibile atterraggio di emergenza.»
L'NTSB determinò inoltre il seguente fattore contribuente:
«L'incapacità degli altri due membri dell'equipaggio di comprendere appieno la criticità dello stato del carburante e di comunicare con successo le loro preoccupazioni al comandante.»
Si sapeva che la situazione del carburante era in qualche modo nella mente del pilota e dell'equipaggio. Le trascrizioni delle registrazioni nella cabina di pilotaggio lo confermano.[9] I rapporti dei media all'epoca suggerivano che c'era un problema non ampiamente noto con gli indicatori di stato del carburante su quel modello di aeromobile. Il problema non era ampiamente noto in parte perché gli aerei commerciali dovrebbero poter volare con una riserva di carburante di almeno 45 minuti in ogni momento. Il problema del misuratore venne affrontato, sebbene obliquamente, in una delle raccomandazioni del comitato di sicurezza:
«Pubblicare un bollettino di allerta per le operazioni affinché gli ispettori della FAA assicurino che l'addestramento dell'equipaggio sottolinei le differenze negli strumenti di misurazione della quantità di carburante e che gli equipaggi che volano con il nuovo sistema siano consapevoli della possibilità di interpretazioni errate delle letture degli indicatori. (Classe II - Azione prioritaria) (A-79-32)»
Mentre il problema dell'indicatore del carburante potrebbe aver contribuito alla confusione dell'equipaggio verso la fine del volo, il rapporto dell'NTSB sottolineò che il comandante non avrebbe mai dovuto permettere che una situazione del genere si sviluppasse in primo luogo. L'NTSB formulò la seguente raccomandazione per affrontare specificamente tale problema:
«Pubblicare un bollettino delle operazioni a tutti gli ispettori delle operazioni del vettore aereo, indirizzandoli a sollecitare i loro operatori assegnati a garantire che i loro equipaggi di volo siano indottrinati nei principi di gestione delle risorse della cabina di pilotaggio, con particolare attenzione ai meriti della gestione partecipativa per i comandanti e dell'addestramento dell'assertività per gli altri membri dell'equipaggio di cabina di pilotaggio. (Classe II - Azione prioritaria) (X-79-17)»
Conseguenze
[modifica | modifica wikitesto]Quest'ultima raccomandazione dell'NTSB a seguito dell'incidente, che affrontava i problemi di gestione delle risorse del ponte di volo, fu la genesi di importanti cambiamenti nel modo in cui i membri dell'equipaggio delle compagnie aeree venivano addestrati. Questo nuovo tipo di addestramento affrontava le sfide della gestione comportamentale come il cattivo coordinamento dell'equipaggio, la perdita di consapevolezza situazionale e gli errori di giudizio spesso osservati negli incidenti aerei.[10] A poche settimane dalla raccomandazione dell'NTSB, la NASA tenne una conferenza per riunire esperti del governo e dell'industria per esaminare i potenziali meriti di questa formazione.[11]
United Airlines istituì la prima gestione delle risorse dell'equipaggio (CRM) del settore per i piloti nel 1981. Il programma CRM è ora utilizzato in tutto il mondo, spingendo alcuni a chiamare l'incidente del volo United Airlines 173 uno dei più importanti nella storia dell'aviazione.[12] Il ricercatore per la sicurezza aerea dell'NTSB che scrisse la raccomandazione del CRM era lo psicologo dell'aviazione Alan Diehl.[13]
Incaricato di indagare su questo incidente, Diehl si rese conto che era simile a molti altri importanti incidenti aerei tra cui il volo United Airlines 2860, avvenuto poco più di un anno prima del volo 173 e in circostanze quasi identiche; Il volo Eastern Air Lines 401; e il disastro dell'aeroporto di Tenerife.[14]
Ritenuto responsabile dell'incidente, il comandante McBroom perse la licenza da pilota di linea e si dimise dalla United Airlines poco dopo. Trascorse gli ultimi anni a combattere i problemi di salute legati alle lesioni subite nell'incidente e al cancro ai polmoni e alla prostata. I familiari e i passeggeri che parlarono con McBroom durante una riunione del 1998, riferendo poi che era "un uomo distrutto", afflitto dalla colpa per il suo ruolo nell'incidente.[15] Morì il 9 ottobre 2004 a 77 anni.
Uno dei passeggeri sopravvissuti, un bambino di otto anni, ricevette un risarcimento di 900.000 dollari statunitensi dalla compagnia aerea.[16]
Pubblicato nel febbraio 2018, "Crash Course" di Julie Whipple si concentra sugli eventi della notte dell'incidente, sulle indagini e sulle conseguenze dell'incidente.[17]
Cultura di massa
[modifica | modifica wikitesto]L'incidente del volo United Airlines 173 è rappresentato nell'ottavo episodio della dodicesima stagione del documentario canadese Indagini ad alta quota. L'episodio si intitola "Ossessione fatale".[18]
Note
[modifica | modifica wikitesto]- ^ a b (EN) Harro Ranter, ASN Aircraft accident McDonnell Douglas DC-8-61 N8082U Portland International Airport, OR (PDX), su aviation-safety.net. URL consultato il 26 giugno 2020.
- ^ (EN) Question raised whether DC-8 ran out of fuel, su news.google.com. URL consultato il 26 giugno 2020.
- ^ (EN) Doomed jet's landing gear worked, su news.google.com. URL consultato il 26 giugno 2020.
- ^ (EN) Lack of fuel suspected in DC-8 crash, su news.google.com. URL consultato il 26 giugno 2020.
- ^ (EN) N8082U United Airlines Douglas DC-8-60/70, su planespotters.net. URL consultato il 26 giugno 2020.
- ^ (EN) N8082U | Douglas DC-8-61 | 45972, su JetPhotos. URL consultato il 26 giugno 2020.
- ^ a b c d e (EN) National Transportation Safety board, Final report United Airlines 173 (PDF), su libraryonline.erau.edu.
- ^ (EN) Pilot blamed for DC-8 crash near Portland, su news.google.com. URL consultato il 26 giugno 2020.
- ^ (EN) AirDisaster.Com: Investigation: United Airlines Flight 173, su web.archive.org, 4 marzo 2009. URL consultato il 26 giugno 2020 (archiviato dall'url originale il 4 marzo 2009).
- ^ (EN) New Book Reveals How Aviation Crashes are Investigated and What Goes on Behind the Scenes to Improve Air Safety, su PRWeb. URL consultato il 26 giugno 2020 (archiviato dall'url originale il 18 dicembre 2021).
- ^ Cooper, G. E., White, M. D., & Lauber, J. K. (Eds.). (1980). Resource management on the flightdeck: Proceedings of a NASA/Industry workshop (NASA CP-2120). Moffett Field, CA: NASA–Ames Research Center NASA conference
- ^ (EN) David Nol, Barbara Peterson, 12 Plane Crashes That Changed Aviation, su Popular Mechanics, 4 agosto 2017. URL consultato il 26 giugno 2020.
- ^ (EN) Alan E. Diehl PhD, Air Safety Investigators: Using Science to Save Lives—One Crash at a Time, Xlibris Corporation, 18 marzo 2013, ISBN 978-1-4797-2895-4. URL consultato il 26 giugno 2020.
- ^ Circular 153-An/56 (1978), International Civil Aviation Organization, Montreal, Canada.
- ^ (EN) Malburn McBroom, pilot on deadly flight, su alt.obituaries.narkive.com. URL consultato il 26 giugno 2020.
- ^ (EN) Plane crash victim awarded $900,000, su news.google.com. URL consultato il 26 giugno 2020.
- ^ (EN) Julie Whipple, Crash Course, 2018, ISBN 9780692070406.
- ^ (EN) Focused on Failure. URL consultato il 26 giugno 2020.
Voci correlate
[modifica | modifica wikitesto]- Volo Eastern Air Lines 401
- Volo LOT Polish Airlines 7
- Volo Scandinavian Airlines System 933
- Volo United Airlines 2860
- Incidenti aerei di voli commerciali
- Douglas DC-8
- United Airlines
| Controllo di autorità | LCCN (EN) sh2016001889 · J9U (EN, HE) 987007398306705171 |
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- Incidenti e disastri aerei di Douglas DC-8
- Incidenti e disastri aerei di United Airlines
- Incidenti e disastri aerei negli Stati Uniti d'America
- Incidenti e disastri aerei nel 1978
- Incidenti e disastri aerei causati da errore del pilota
- Incidenti e disastri aerei causati da errore di manutenzione
- Incidenti e disastri aerei causati da esaurimento del combustibile