2018-06-15 新聞.長期照護
吞嚥困難就是要煮粥、打泥？終結老年吞嚥和吞嚥障礙的迷思
嗆到的時候可能完全沒有感覺，而這也正是吞嚥困難中最危險的情況，因為照顧者或照護機構可能會因為沒有觀察到咳嗽的情形，而讓吞嚥困難者逕自食用語言治療師不建議的質地。因此，若用是否有咳嗽當標準，並不能完全判斷吞嚥是否安全，也是為什麼吞嚥障礙最好都應該經過專業的吞嚥攝影等儀器客觀檢查。 ▍ 迷思1：老人家都是咬不動所以吞嚥困難 完整的吞嚥過程包含了將食物送入口中，意識到食物，透過口部肌肉協調性地處理食團，待準備好吞嚥的「意念」出現後，「主動」將食團或液體會往咽部推送，觸發吞嚥「反射」。而剩餘的咽喉部吞嚥動作則會反射性地完成，以保護呼吸道，並讓食物順利移動至食道和胃部——整個過程是快速但精密的，不但需要自主控制，也仰賴反射的動作。 如果這麼描述聽起來太複雜了，吞嚥的過程也可以簡單分為四個階段：「口腔準備期」、「口腔期」、「咽部期」和「食道期」，這四個階段也對應著各種吞嚥困難可能出現的時機。用牙齒咀嚼僅是「口腔準備期」的一部分能力，口部肌肉和舌頭能否協調而有力的動作、是否感覺到食團的狀態，都會影響口腔期「向後吞」的這項動作成功與否。 此外，就算在「口腔準備期」和「口腔期」的階段（後統稱「口腔期」，包含咀嚼、凝聚食團和食團推送的能力）都正常，也可能會因爲「咽部期」的障礙（如：吞嚥反射的延遲或咽喉部肌肉的無力、不協調），讓食團沒有適當地向食道推進，導致嗆到甚至吸入性肺炎。要吃得好，光是咀嚼能力好，或讓食物好嚼或免嚼，並不足夠。 ▍ 迷思2：吞嚥不適就是要煮粥、打泥 若有為嬰兒準備副食品的經驗就知道，就算還沒有長牙，也可以靠著上下顎運動，用舌頭頂向上顎來碾碎食物。天然的食物如香蕉、南瓜、水蜜桃不需用調理機打碎，也能以牙齦嚼食，在口中被碾壓成泥，食品如馬鈴薯泥、墨西哥酪梨醬、鷹嘴豆泥等也是本來就會料理成泥狀，碎豆花、廣東粥、義式蔬菜湯等不需要太費力咀嚼，也是很多吞嚥功能良好的人喜愛的食物，因此，準備飲食不需要必把所有食物都打成粥或特製成糊。 如果「咽部期」吞嚥能力可負擔軟質固體，只要將食物烹飪得軟爛，食用原本就是軟食的菜餚，有吞嚥不適的人便能吃得更習慣、吃得更多。 ▍ 迷思3：改善吞嚥困難就是要改變飲食 世界上首位使用鋇劑吞嚥攝影的語言治療師Jeri Logemann（1994）曾說：「只有在其他治療策略都不適用時，才能考慮改變食物的質地，因為限制食物質地對患者來說是很痛苦的事。 」標準的吞嚥評估過程中，語言治療師除了觀察吞嚥困難者對各個食物質地的吞嚥速度、殘留和保護機制，還會同時嘗試不同的吞嚥策略和姿勢。 舉例來說，當一側的咽部肌肉比另一側更有力，使用特定的姿勢可以預防食團進入弱側；有時患者保護呼吸道的機能減弱了，使用特定的動作和步驟來自主保護呼吸道，也是語言治療師經常建議的吞嚥策略。 這些治療手法不必改變飲食，也能減輕吞嚥困難，甚至可以大量減少殘留和食物嗆入的現象；因此，如果在嘗試這些策略前，就自行改變食物質地，是大大犧牲了吞嚥困難者的生活品質。 台灣人「以食為天」，「食飯皇帝大」，歐美人士覺得痛苦的，台灣人感到痛苦的程度絕對更甚，雖日本有將吞嚥功能與食物質地掛鉤的作風，但歐美卻是少見，台灣語言治療師的教育訓練也是將改變食物質地當作最後的選擇，原因可見第4、5點。 ▍ 迷思4：碎狀、泥狀、濃稠的食物和飲品＝好吞的食物 「口腔期」的吞嚥除了咬碎食物以外，「凝聚食團」和「將食團後送」才是真正的「吞」的動作的開始，而這個動作需要舌部肌肉的適當協調、速度和力量，如果稍有力量不足或動作不完全，便容易有大量的食物殘留在口咽部中，一不小心就會嗆到。 光是把食物變得「免嚼」只能跳過磨碎食物的過程，「增稠」只能讓液體流得慢些，如果舌部功能不佳或咽部吞嚥不完全，濃稠的質地反而更易產生咽部殘留，提高吞嚥後嗆入食物的風險（Steele等人，2015）。每個吞嚥困難的患者對不同的質地反應皆不相同，沒有仔細地評估是難以判定何者才能有幫助，未經語言治療師評估便調整質地不但沒幫助，還可能幫倒忙。 ▍ 迷思5：年長者或失智者就是要吃為吞嚥困難特製的飲食 稠狀的飲品流動速度較慢，因此送入嘴巴後，讓吞嚥相關的生理結構有較長的時間反應，是治療師建議稠化飲品的原理和時機，但要謹記的是，並非每個喝稀薄液體會嗆咳者，都有咽部吞嚥反射變慢的情形，嗆咳的現象也可能是源於缺少有意念的主動吞嚥，或舌部肌肉不協調，導致「口腔期」和「咽部期」不能相配合。 失智症的患者常會有「忘了吞」的現象，食物一直含在口中，食物不小心掉進咽部，卻還沒準備好吞，這種感覺就好像一般人吃飯邊說話或突然不注意嗆到一樣，就算保護機制是好的，也會因為動作的不協調而嗆咳。 如果吃什麼都會含在口中忘了吞，質地就沒有太大的影響，這時候調整食物的外觀和溫度、選擇在精神好的時候進食、依飲食喜好備餐和餵食者的提示和仔細觀察（careful hand-feeding），比調整質地甚至改由管狀進食還更能正常攝取營養（DiBartolo, 2006）。 ▍ 迷思6：沒咳嗽表示沒嗆到，咳嗽表示食物掉進呼吸道了 人體有保護呼吸道的反射機制，而這個機制是透過呼吸道的大門——聲帶來執行，聲帶除了發音，還有保護呼吸道的功能，只要有異物接觸到聲帶上方，就會反射性地咳嗽。如果吃東西時咳嗽，表示食物沒有吞好，碰到了進入呼吸道的最後一道關卡，這時可以確定的是有嗆入（penetration）的現象，但不見得有吸入（aspiration）——也就是食物掉進呼吸道的情形。 反射機制健全的人常常可以在聲帶這道大門前，透過咳嗽「救回來」，沒有或僅有少量食物真的掉進呼吸道；反過來說，沒咳嗽也不代表沒有嗆到，有些中風後或年長者反射的機制變弱或消失，嗆到的時候可能完全沒有感覺，而這也正是吞嚥困難中最危險的情況，因為照顧者或照護機構可能會因為沒有觀察到咳嗽的情形，而讓吞嚥困難者逕自食用語言治療師不建議的質地。 因此，若用是否有咳嗽當標準，並不能完全判斷吞嚥是否安全，也是為什麼吞嚥障礙最好都應該經過專業的吞嚥攝影等儀器客觀檢查。 ▍ 迷思7：食品要調整成泥狀表示飲品也要增稠才安全 吞嚥困難的人對不同食物質地的反應是不同的，很多泥狀和稠化的食品流動性用肉眼看類似，但黏稠度和是否有融化性都會在咽部有不同的反應。如前述，對稀薄液體掌握不好的原因很多，對稀薄液體會嗆咳但固體食物處理能力佳的個案不在少數，因此稀薄液體絕不應該用來預測對於其他食物質地的吞嚥表現，必須要經過語言治療師進行吞嚥攝影檢查，來確認各個質地的表現。 在確定是否需要調整質地以及適合的質地後，確實地執行也是很重要的，國際吞嚥障礙飲食標準化行動委員會（International Dysphagia Diet Standardization Initiative，IDDSI）的飲食分級是目前學界鼓勵採用的食物質地劃分標準。 其中除了對質地特性的主觀敘述，最為強調的就是客觀而簡易的測試流程，無論是臨床人員、照顧者或家屬，都能用一根叉子、一根湯匙簡單測試食物的物理特性，避免照顧機構或照顧者使用與語言治療師建議不一致的質地，目前已有筆者提供、待正式發布的繁體版供語言治療師試用中，家屬也可以向您的語言治療師索取或觀看原文（http://iddsi.org/）。 ▍ 迷思8：醫生幫家人裝了鼻胃管，接下來的日子都要用鼻胃管吃飯了 鼻胃管、胃造口和空腸造口等各類經管進食方式都是在「提供營養」，不是在「治療吞嚥障礙」，以鼻胃管的不適度和對吞嚥功能的不良影響而言，更是只能作為短期的使用，胃造口也並非是一旦使用就是永久的處置，只是和鼻胃管相比，較適合相對長程的使用。 然而，在台灣的醫療生態裡，中風急性期裝上鼻胃管是司空見慣的事，背後的原因並非是台灣的醫療技術不如人，沒有放置鼻胃管以外的知識技術，而是有部分醫師常會盡量（甚至過分）樂觀地假設「也許用鼻胃管只會是暫時的，讓病人忍一忍不適，省得手術麻煩」，又或是覺得健保所提供的資源，並不足以讓自己煞費苦心地和聽到「手術」二字就抗拒的患者及家屬解釋，即使有的醫師願意硬著頭皮解釋，家屬也未必接受，最後彼此都心灰意冷地忍受著鼻胃管。 其實只要醫師表示適用，內視鏡胃造口手術只需局部麻醉，洞口直徑僅一公分，通常隔日就可以灌食，傷口也能很快癒合，卻因為種種因素讓許多患者錯失更適合的處置。 如果所有的患者都只是短期使用也罷，但因為吞嚥障礙的多變，吞嚥功能的基本能力不同，有許多患者在裝鼻胃管後，接受了吞嚥訓練、嘗試了許久，仍然無法完全地由口進食，這時候正確的做法應該是考慮其他不良反應較少的經管進食方式，並持續地搭配最大安全限度下的經口吞嚥訓練。 沒有人能百分之百預期吞嚥障礙的進程，當初期的醫療處置顯得不再適用後，為了您愛的家人，請協助他與醫療團隊諮詢鼻胃管以外的可能，傾聽醫療人員的建議；請鼓勵他定期地接受語言治療師執行的吞嚥功能評估、吞嚥訓練和進食策略調整，且不管用不用鼻胃管，都需要口腔清潔，也都可以進行吞嚥訓練。 無論如何，鼻胃管的使用絕對不該是恆久遠、永留傳的，否則大家就不該買鑽石，而是買鼻胃管來表示心意了。 參考資料1.DiBartolo, M. C. (2006). Careful hand feeding: a reasonable alternative to PEG tube placement in individuals with dementia. Journal of gerontological nursing, 32(5), 25-33.2.International Dysphagia Diet Standardization Initiaive (2017). IDDSI Framework and Detailed Definitions. Retrieved from http://iddsi.org/framework/3.Logemann, J. A. (1994). Evaluation and treatment of swallowing disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 3(3), 41-44.4.Steele, C. M., Alsanei, W. A., Ayanikalath, S., Barbon, C. E., Chen, J., Cichero, J. A., ... & Hanson, B. (2015). The influence of food texture and liquid consistency modification on swallowing physiology and function: a systematic review. Dysphagia, 30(1), 2-26. （本文獲「《愛長照》」授權轉載）
