病歷 相關文章

• 2024-06-19 焦點.杏林．診間

  醫病平台／語言模型與臨床結構化資料

  【編者按】：本週再度以目前最夯的「人工智慧（AI）」為主題，討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師，介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙，可以改善醫療工作的效率，甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎？」，寫出他對此有所保留的想法。→想看本文一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例，闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益，而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。大型語言模型是利用機器學習的原理，搭配上自然語言處理的演算法，將只有人類可以理解的語言轉化為文字。頓號字詞與字詞相接的關係網是透過這個關係網，我們可以用預測的方式，用機率的模式去截出下一個字。這大概就是語言模型的原理。自從語言模型，例如ChatGPT問世之後，人們便不斷的在探索可能的用途。而在醫療領域，相關的討論著重在將非結構化的資料轉化為結構化資料的實驗。所謂的非結構化資料細質，一位醫師在電腦前，根據他的所思所想，寫出的長篇短落。然而，這樣的資料最大的問題在於許多珍貴的臨床觀察要轉化成研究中的一筆數據，需要仰賴人工的騰寫跟標記，才能將其轉化為有用的資訊。這個過程造成了人力的浪費。另外，像是症狀的表示或者是病人的健康狀況，有的時候很難要求臨床工作人員去填寫表格，因為表格往往是大家覺得最討厭的東西。在過去，想要解決這個問題，有許多醫療機構設計出結構化病歷。然而，結構化病歷在不到一兩年內就被主流討論所遺棄，因為許多情況下，醫療人員並不想要去面對一個長長的表格。對於表格的恐懼會讓我們只想要快速的跳過跟完成病歷。因此，在語言模型出現之前，想要客觀地記錄病人的各種狀況還是需要靠人類的記載跟幫忙填表格，跟臨床人員幫忙填表格。在這樣的背景下，語言模型的出現正好可以解決這方面的問題。根據NEJM前幾個月最新的研究，我們在腫瘤科的癌症診斷中，常常會包含很多關鍵的訊息，包含癌症的病理診斷、期別、基因突變等。而要把不同醫師寫的不同格式整合進大型的臨床研究，這個時候ChatGPT就可以發揮它的長處。例如，我們有以下這一篇骨髓的病理報告，這段文字是透過免疫組織化學研究，對樣本進行染色並觀察染色結果。樣本為一種非生殖中心B細胞擴散性大B細胞淋巴瘤(non germinal center B-cell diffuse large B-cell lymphoma)，沒有雙表現型表現(double expressor phenotype)，且CD5有微弱的共表現。染色結果顯示BCL2和CD20呈陽性，CD3、CD10和Cyclin D1呈陰性，Ki-67的表現率為84%，c-Myc呈陰性，但有20~30%的染色表現。IMMUNOHISTOCHEMICAL STUDY:The section S23-13060 is stained by applying 10 antibodies against BCL2 (124), BCL6 (PG-B6p), CD3 (polyclonal), CD5 (4C7), CD10 (56C6), CD20 (L26), Cyclin D1, Ki-67 (30-9), c-Myc (Y69) and MUM-1 (EAU32) respectively.STAINING RESULT(S):‧BCL2: positive‧BCL6: negative‧CD3: negative‧CD5: positive‧CD10: negative‧CD20: positive‧Cyclin D1: negative‧Ki-67: 84%‧c-Myc: negative, 20~30% staining noted‧MUM-1: positiveINTERPRETATION:The results are supportive for a non germinal center B-cell diffuse large B-cell lymphoma without double expressor phenotype. Weak co-expression of CD5 is noted.像這樣的資料，往往是一個大段落的純文字檔 (free text form)，對於研究來說，想要從中提取出可供分析的資料，就需要人為的填寫。一般來說，數據往往會以JSON（JavaScript Object Notation）來表示。JSON是一種輕量級的數據交換格式，結構簡單清晰，易於理解和編寫。它比XML更簡潔，佔用更少的存儲空間和網絡帶寬。JSON廣泛支援多種編程語言和平台，便於系統之間的數據交換和整合。其靈活性允許記錄各種形式的數據，包括數字、字串、數組和對象，非常適合用於臨床數據記錄。此外，JSON既方便機器處理，也易於人類檢查和調試，且作為標準化的數據交換格式之一，具有廣泛的應用和兼容性，使其在臨床數據記錄中表現出色。所以我們只需要告訴ChatGPT：「將以下的段落格式改寫為JSON」，即可得到下面的結果。{ "diagnosis": ["DLBCL s/p auto-HCT r/o r/r"], "tissue_origin": "Right pelvic lymph node", "pathologic_diagnosis": ["DIFFUSE LARGE B-CELL LYMPHOMA"], "staining_results": { "BCL2": true, "BCL6": false, "CD3": false, "CD5": true, "CD10": false, "CD20": true, "Cyclin D1": false, "Ki-67": 0.84, "c-Myc": false, "MUM-1": true }}由上述例子，ChatGPT可以幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式，這對臨床研究非常有利。通過使用ChatGPT，我們可以自動化地提取和組織臨床數據，將繁雜的文本資訊轉換為易於處理和分析的結構化數據。這不僅提高了數據管理的效率，還減少了人工處理的錯誤風險，從而促進更準確和高效的臨床研究。延伸閱讀2024/6/17 醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思責任編輯　吳依凡

• 2023-10-14 名人.許金川

  許金川／人生有幾歷？學歷、經歷、病歷…

  幾位老友相聚，交換人生經驗。醫師：「人生有三歷！」律師：「我才兩粒，你怎麼會有三粒？難不成，醫師三粒才正常？」醫師：「年輕拚學歷，中年拚經歷！」律師：「這也才兩粒，我們律師也是一樣兩粒啊，而且律師跟你們醫師一樣愈老愈有經驗愈值錢！」醫師：「我們醫師要常看病人的病歷，年紀愈大，病歷愈厚，通常…」風水師說話了：「對啊，病歷愈厚的，就要早點看黃曆啊！生不逢時，死也要看看個吉時吉日啊！」其實也對，人生應該有四歷。古人說：「未知生，焉知死？」一般人只想到年輕時好好讀書拚個好學歷，好找工作，找工作也要能找到好公司，拚到好職位，「經歷」有了，從此豐衣足食，家庭幸福美滿，從此王子公主過著幸福快樂的日子！上面是童話故事，事實上只描述了人生前半段，人生最困苦的日子，事實上是在後半段的老病死。隨著歲月的成長，人變老，人體老化，中年以後各種毛病相繼出現，例如年輕時大魚大肉，生活習慣不正常，中年以後很容易罹患三高症—即血壓高、血糖高、膽固醇高，此時有人開始看醫師吃藥，病歷慢慢變厚，藥愈吃愈多，40歲開始吃4粒、50歲吃5粒、70歲吃7粒…。及至老了，各種腦血管、心血管毛病及癌症相繼出現，如果得了這些病，病歷一下子就厚起來了，此時診間相見就是比誰的病歷厚了。如果平常有定期看醫師、定期服藥，心血管腦血管疾病可以及早治療控制，癌症也可以早期發現，雖然病歷厚，但是慢慢堆積而厚的，通常都可以及時救回來，又如有了B、C肝，不定期抽血檢驗肝功能，也不定期做超音波，等到肚子大了起來，人瘦了下去，趕快求醫，此時通常醫治困難，病歷也是突然變很厚，通常是不祥之兆。此時鼻胃管、中心靜脈導管、氧氣管、導尿管，人體有洞的地方插滿管，病人辛苦、家屬也心酸。如果醫治困難，回天乏術或為了避免痛苦，採安寧療法，這時只能找人看「黃曆」，找良辰吉日，歸天去了！這就是人生，但如果知道人生不只有兩歷，而是有四歷，「『歷歷』皆辛苦」，尤其最後兩歷，在拚學歷與經歷後，好好注意健康，四歷兼顧，人生即使不是彩色的也很完美了。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊，最新的好心肝會刊已出版，歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網：www.liver.org.tw 查詢肝病相關資訊。

• 2023-08-06 名人.洪惠風

  洪惠風／比小說更精采的病歷

  「寫病歷很簡單。」學生們一副「聽過一百遍了啦」的表情。「跟八卦雜誌學！」我看了離我最近住院醫師的名牌，然後曖昧地看著他。「標題：已婚帥醫昨晚偷吃嫩模。」「哈哈哈。」引起大家興趣了。「這是主訴，點出最主要的議題，重點說完，再剖析故事，我的病歷分成四段，第一段是形容這個病人，做什麼工作，生活習慣如何？抽菸？喝酒？運動？幾隻狗？幾個老婆？幾個小孩？這些背景可以讓我們了解這個人，全人醫療，才能知道如何更細緻幫助病人。」年輕醫師有的抄筆記，有的靜靜聽講，有的在發呆。「舉例來說，11歲男孩，一頭亂髮，額頭上有個閃電疤痕，住在樓梯下的儲物空間……」「哈利波特！」「是的，像小說一樣，第一段就要讓讀的人腦中浮現病人的模樣，融入他的世界。」我看著這個被當成寫作題材的可憐住院醫師，邊胡謅我的病歷：「26歲男性，中等身材，溫文儒雅，書卷氣極濃，戴方型黑框眼鏡，是新光醫院第一年住院醫師，已婚，有一個兩歲小孩。」「我沒有結婚……」目標不安地在座位上扭動了一下。「對不起啦，純屬虛構。」「哈哈哈，老師沒問題的。」「可是……大一開始，他在夜店盛名在外，與明星名模緋聞不斷。」大家都笑了起來。「是真的，全都是真的。」這位醫師也大笑配合演出。「抱歉抱歉，洩漏你的祕密。」「老師你怎麼知道的？」「第二段的病歷，要敘述過往的病史，幾歲開始高血壓？幾歲開始糖尿病？怎麼治療？控制如何？住院幾次？讓讀者認識這個人過去的歷史，知道他生活中有哪些跟這次疾病相關的遠因。」我拉回寫病歷。「第三段呢，就是這次的主要狀況，什麼時候開始胸痛？位置？程度？銳利痛？刺痛？還是悶痛壓迫？合併症狀？像我們這位醫師昨晚在夜店，被發現跟XX歲A嫩模，當眾擁抱攬舌。」我加油添醋，希望學生永遠不忘。「第四段，是show off時段，要秀出自己知識有多淵博，鑒別診斷有多厲害。」「比如上消化道出血，可能的原因有胃炎、消化性潰瘍、食道靜脈曲張、胃癌、Mallory Weiss、藥物、結核、血管異常增生…第四段寫他平常不會胃痛，暗示沒有潰瘍的癥兆；沒有喝酒或黃疸肝病的病史，暗示不像肝硬化的食道靜脈曲張；沒有嘔吐，代表不是Mallory Weiss；沒有體重減輕，沒有淋巴結，代表沒有支持胃癌的證據；沒有發燒，體重減輕，就沒有結核的積極證據。但……」我停了一下。「他放過支架長期吃阿斯匹靈，膝蓋退化性關節炎最近服用NSAID止痛藥，所以最可能的原因是……」「藥物引起的胃炎或潰瘍！」「是的，當然這些可以寫在第三段，但最重要的是那些陰性Negative的問句，顯現了你的視野，你的想法、鑒別診斷，表達出你是不是不考慮其他可能思慮短淺的醫師。」我看了一下學生。「這是內科的基本訓練，急救時就不能如此，必須膝跳反應；快思、慢想，是兩種不同的思考模式，二者都很重要。」這樣寫出的病歷，是真實的，是理性的，卻帶著感情，往往比小說更精采。責任編輯：辜子桓

• 2023-07-12 焦點.杏林．診間

  醫病平台／不是你的錯——如何減輕病人離世的傷痛

  編者按：本週的主題是「病人的死亡」。這是每個醫者在習醫、行醫的路上都會面臨的考驗。一位五年級的醫學生敘述她第一次遭逢自己照顧的病人過世所感受的震撼，並由衷感激一位住院醫師學長如何伸出援手、幫忙她度過這每個醫學生都會面臨的洗禮。→想看本文一位住院醫師則回顧當年第一次發現自己照顧的病人在晚上突然過世，而隔天早上他到病房才發現「人去樓空」的錯愕驚慌，以及之後自己以過來人如何幫忙學弟妹應付這種考驗，並介紹文獻所建議的「病人死亡後簡報討論會」的運用。一位緩和醫療照護團隊的資深身心科醫師也分享快三十年前自己遭逢第一位病人死亡的情景，而說出「醫療人員也是人，面對逝去的生命，尤其是自己親手照顧過的，一樣會心痛難過，而且通常都會一直反省是不是哪裡沒有做好」。如果病人死後有知，或家屬能夠了解醫學生與醫師的感受，這也能帶給醫病關係更祥和溫馨的一面。 我永遠記得那天早上，我第一次面對自己照顧的病人離世。那是一位八十幾歲的伯伯，患有晚期肺癌，但身體機能仍接近正常，這次住院是因為有些譫妄住院檢查，驗血除了血鈉偏低也無太多異常。當時的我是個大五的見習醫學生（clerk），對於醫學充滿著好奇與熱情，迫不及待地想運用所學到的照護技巧幫助病人，我每天都花很多時間幫伯伯做身體檢查，與他的家人確認病史，從醫學文獻中查找適合的診斷及治療策略，也與伯伯和他的家人建立了緊密的關係，整個醫療團隊都認為只要把電解質及營養調整好，伯伯應該短期內可以出院。那是一個風和日麗的早晨，不到七點我就到了護理站準備看伯伯的資料，遠遠看向伯伯的房門卻有點異樣，房號下面的名牌被抽掉了，我充滿困惑地點開病歷，驚覺出院狀態上面寫著「死亡」二字。我更困惑了，拖著遲疑的步伐走到伯伯的病室前偷偷地打開門，發現裡面空無一人，環境已經打掃乾淨，換上整齊的被單，窗戶透進來明亮的日光，彷彿什麼事也不曾發生。我惴惴不安地詢問護理師學姐，學姐淡淡地說了一句：「他昨天突然喘起來掉血氧，後來就expire了。」我呆坐在護理站的角落，看著熙來攘往，病房忙碌的一天正要開始，我卻動彈不得。當下並沒有立即體驗到什麼強烈的情緒，只有許多的困惑不解，為什麼？昨天傍晚去看他的時候不是還好好的？為什麼？我是不是漏了什麼？不斷湧現的疑惑塞滿了整個腦袋卻還不斷擴張，然後從裂隙間紛亂的情緒開始汨汨湧入，自責著自己怎麼會沒有發現沒有早一點來醫院幫忙，質疑著是不是昨天值班醫師沒有好好處理，這些情緒最後堆疊成憤怒與不解，為什麼大家看起來都那麼平靜？為什麼大家都可以若無其事地繼續工作？難道沒有人在意這個病人嗎？難道一位病人的離去就只是病歷上的幾行字、一個醫矚、一行死亡診斷書嗎？為什麼只有我充滿疑惑動彈不得，難道是我太脆弱嗎？我閉上眼睛仍能感受到那天早晨，陽光從大片的落地窗灑落護理站，穿著白袍白衣的人們穿梭著，而我感到前所未有的寂寞，彷彿整個世界毫無一點顛簸地繼續向前，獨留我一個人停在原地找不到路。對於後來幾天、以及之後是如何恢復的印象反而非常模糊，那些強烈的情緒就慢慢的被日常的工作埋沒了，我也不知道這些情緒該怎麼處理，或我究竟有沒有好好處理，我只知道從那天早晨之後的很久，我在點開照顧病人的病歷之前都會心跳加速，直到看到有新的生命徵象才會放心。幾年過去，我從一位新手見習醫學生變成一位新手住院醫師，對於醫學的不確定性以及醫者的極限有了更多的經驗，也許有些病人的戛然離世並不是我們能夠阻止的，但我不希望有任何學生再體驗到當時我感受到的那種困惑、那種寂寞。醫療人員如何面對病人離世是一個非常重要的課題，但在台灣繁忙的醫療環境、以及避諱死亡的文化下，我們並沒有很有系統地去談論此事，或是去教導未來的醫師、護理師如何面對自己照護病人的死亡。許多醫院有所謂的死亡併發症個案討論會（Mortality and Morbidity Conference,M&M），但大多的M&M會議聚焦的議題是醫療處置上可以改進之處，而非對於照護者的情緒衝擊。要如何面對這個困難卻重要的議題，世界頂尖的癌症醫院Memorial Sloan Kettering Cancer Center提出了一個簡單的解決方案，稱作Patient Death Debriefing Sessions1，即是「病人死亡後簡報討論會」。這個會議有幾個特點，是簡短的（約莫十分鐘）、即時的（病人死亡24小時內）且持續的（每位病人死亡都會舉辦），主治醫師會根據一張簡單的小卡主持討論會，主要討論的問題包括「這位病人的死亡與你之前經歷過的有何不同？」、「你對於這位病人過世的感受是什麼？」等等，他們的研究指出這樣的討論對於住院醫師不論是情緒或是專業上都有很大的幫助。團隊中的醫學生面對病人離世時我都會花一些時間跟他們聊聊，就會發現與三、四年前的我一樣，學生們起初的反應都是困惑、然後轉為自責，覺得是不是自己做錯了什麼或沒有做好才會導致病人離開，也許這時他們最需要的是有一位較資深成員的陪伴，與他們一起回顧整個病程，並且澄清這樣的結果可能是疾病的自然進展，而非他們的疏漏或責任，或反省有什麼地方真的可以做得更好。更重要的是讓他們知道，病人的離開並不是只有他們在乎、他們難過，只是隨著經驗的累積我們發展出了某些應對策略，或是情緒的感受不會像第一次碰到的那般強烈罷了。實習課程結束收到學生們的卡片，許多人都提到那段談話對他們產生很重要的影響，有人提到如果沒有這段談話，他可能會開始質疑自己是否適合當醫生，這使我感到十分暖心，也再次的體認到這樣的談話有多麼重要。我們不斷倡導著、鼓勵著醫學生用心照顧病人，但如果沒有幫助他們準備好面對這樣的衝擊，無疑是平白將學生推上情緒的火線，這是不負責任且會造成巨大傷害的。我仍會想起那個陽光燦爛卻令人哆嗦的早晨，而現在我終於能稍稍感受到一絲溫暖。參考資料：1.Eng J, Schulman E, Jhanwar SM, Shah MK. Patient Death Debriefing Sessions to Support Residents' Emotional Reactions to Patient Deaths. J Grad Med Educ. 2015 Sep;7(3):430-6. doi: 10.4300/JGME-D-14-00544.1. PMID: 26457151; PMCID: PMC4597956.責任編輯：吳依凡

• 2023-05-08 焦點.杏林．診間

  醫病平台／大型語言模型對病歷書寫的典範轉移

  編者按：幾週前才以ChatGPT為主題，由三位年長的醫師發表這新科技可能引起對醫病關係以及醫學教育的影響。本週我們再度以同一主題，由醫學院畢業沒幾年的年輕醫師寫出他們對人工智慧對醫療的影響。一位醫師討論「大型語言模型」對病歷書寫可能發生的影響。在目前煩忙的醫療工作中，如果能只輸入簡短正確的病史要點，而由電腦轉寫為文法通順且內容正確的住院、出院、轉院的病歷紀錄，可以改善醫療工作的效率。其他兩位醫師由另一角度探討這問題，認為這種科技的介入最大的受益者應該是普羅大眾，病人可以更容易獲得他們可以了解的醫療專業知識，讓病人在醫病關係中獲得較為平等的地位，並且因為診斷和檢驗效率的提高，而大幅降低等待時間，提高治療品質。同時，醫師也才能有時間改善與病人與家屬的互動，達到更理想的醫病關係。這三位年輕世代的醫師呼籲醫護人員、民眾和醫學生一起好好利用新技術，創造更美好的醫療環境，並在這個快速變化的世界中共同成長。一位醫師從學生時期開始，在病歷寫作方面就有許多來自師長的要求，例如需要遵循正確的文法和用詞來撰寫病歷，以避免造成不必要的誤解和困擾，此外，還會有強制參加的病歷寫作比賽。在執業後，「病歷記載不實」、「病歷記載不詳」可說是高懸在每位醫師頭頂的達摩克利斯之劍。在評鑑的壓力下，醫師們必須確保他們的病歷完全符合標準和要求，診斷不能寫縮寫，HFrEF要寫成heart failure with reduced ejection fraction、T2DM要寫成Type 2 diabetes mellitus。然而，這些要求都造成醫療人員書寫紀錄遠大於與病人相處時間，同時給醫師們帶來壓力和負擔，特別是當他們需要在短時間內完成大量的病歷時，或連續上班36小時身心俱疲時。隨著大型語言模型的出現，如ChatGPT，透過簡單的prompt（指令），醫師們現在可以更快速地得到他們想要的結果，進一步提高了病歷寫作的效率和準確性。此外，大型語言模型還可以幫助醫師們改進病歷寫作技能，通過檢查他們的語法和用詞來提高病歷的質量。在過去，一些人提出了不同的解決方案，例如以自然語言書寫的報告，如病理和影像報告，改以條列式書寫，以減少病歷寫作的時間和工作量。此外，還有人提出結構化病歷，用表單的方式來幫助醫師們記錄病人的病情和治療過程。然而，這些方法也存在其缺點，例如過於僵硬和缺乏彈性，可能會限制醫師們的創造力和思維能力，並且可能會導致更多的工作量和時間浪費。在臨床照顧上，由於內科病人的複雜度較高，如癌症病人、加護病房病人，他們有時間跨度很長的過去病史，每當有新的事件，病歷紀錄為求方便，往往是複製前後次，新增一段「This time, he developed acute abdominal pain. He was then admitted for further management.」，這樣的病歷雖然說不會遺漏任何之前的重要資訊，卻讓閱讀、接班的醫師無法在第一時間了解病人狀況。然而在我們所處的世界，萬物都傾向朝最大值熵（亂度）前進，包含病歷，要抵抗此趨勢就需要花費巨大能量，而ChatGPT就像是催化劑降低所需的功。以下分享幾個常見的臨床情境(病人資訊皆為虛構或已經過修改)情境一：複雜的過去病史咒語內容：Outline and Sort the following medical record：54M, LUL lung adenocarcinoma s/p LS1+2 segmentectomy & LND in 2019, pT3N2M1a (visceral pleural), s/p adjuvant VC x 4 concurrent RT to mediastinum 2019/11-2020/04, s/p Iressa 2020/04, with enlarged nodule at RLL, s/p RLL wedge resection, with brain mets 2021/03, s/p RT to brain tumor/skull mets (2021/5), s/p osimertinib (2021/04/14~) with leptomeningeal mets with involvement of cauda equina, esp. bilateral S2-5 roots s/p 30 Gy/ 10 Fr. RT to sacrum level nerve root (2022/11/07~11/18), under Osimertinib 2# QD (2022/12/15~) and #3 bevacizumab QOW (12/1) with more weakness of bilateral lower extremity weakness due to disease in progression, s/p L1~L5, 3000cGy/10 fractions (11/19~11/29), s/p #4 avastin (7.5mg/kg, self paid)結果：54M with history of LUL lung adenocarcinoma:- LS1+2 segmentectomy & LND in 2019- pT3N2M1a (visceral pleural)- adjuvant VC x 4 concurrent RT to mediastinum (2019/11-2020/04)- Iressa (2020/04)- Enlarged nodule at RLL, s/p RLL wedge resection- Brain mets (2021/03)- RT to brain tumor/skull mets (2021/5)- Osimertinib (2021/04/14~)- Leptomeningeal mets with involvement of cauda equina, esp. bilateral S2-5 roots30 Gy/10 Fr. RT to sacrum level nerve root (2022/11/07~11/18)- Under Osimertinib 2# QD (2022/12/15~) and #3 bevacizumab QOW (12/1)- Bilateral lower extremity weakness due to disease in progression- L1L5, 3000cGy/10 fractions (11/1911/29)#4 avastin (7.5mg/kg, self paid)情境二：由急診病歷生成住院病摘咒語內容：Take the following information and write a medical narrative paragraph:65MDM, HTN on medicationp/w fever with cough 3d, AMS yesterday afternoonno chest pain, no n/v, no abd painER: vitals: 38c bp 100/60 RR 12 HR 120,CBC: WBC 12kLab : Cr 2.0 aki, hypoK k 2.5CXR: bil. infiltrationEKG: SRDX: CAP s/p Tazocinadmitted結果：A 65-year-old male with a history of diabetes mellitus and hypertension, who was on medication for both, presented to the emergency room with a 3-day history of fever and cough, and an onset of altered mental status yesterday afternoon. The patient denied any chest pain, nausea, or abdominal pain. Vital signs showed a temperature of 38°C, a blood pressure of 100/60 mmHg, a respiratory rate of 12 breaths per minute, and a heart rate of 120 beats per minute. The CBC showed a white blood cell count of 12,000/µL. The patient's creatinine was elevated at 2.0 mg/dL, indicative of acute kidney injury, and the serum potassium was low at 2.5 mEq/L. A chest X-ray showed bilateral infiltrations and an EKG showed sinus rhythm. The patient was diagnosed with community-acquired pneumonia and was started on Tazocin. The patient was admitted for further management and treatment.情境三：交班表生成住院摘要咒語內容：summarize in narrative medical record05/24 INR6 s/p FFP 4U。Afib rate s/p rate control add b-blocker for Afib5/25: Bilateral massive plueral effusion >5cm5/26 Afib RVR around 17:00 S/P Amiodarone loading once , check TSH/FT4 s/p NS bolus 250,* HyperK. hold spironolactone* 5/28 HR 150-170 > Amiodarone(300/900) > DC DigoxinBedside Echo: multiple B-lines, bilateral(L>R) side pleural effusion, RLL consolidation, EF R), RLL consolidation, and EF

• 2023-04-17 醫聲.癌症防治

  2023癌症論壇／整合全台保險公司 陳乙棋：縮醫療險理賠時間

  商業保險是癌友的重要經濟支柱，然而民眾罹癌後要申請理賠，須提供保險公司詳細病歷紀錄與診斷報告，奔波醫療院所申請文件，繁瑣費時。中華民國人壽保險商業同業公會資訊應用組主任陳乙棋說，壽險公會作為保險產業平台，已整合全台19家保險公司，設立「理賠醫起通」服務。陳乙棋說，該服務具一站式、無紙化的特點，民眾一機在手，只要上傳授權同意書和授權範圍，若就醫醫院是理賠醫起通合作的19家醫療院所，就能直接把治療期間的診斷報告、病歷紀錄和收據等所需資料上傳，同步授權給患者其他保險公司，民眾不必再擔心資料缺漏。他強調，此服務透過區塊鏈等技術保障個資，民眾不必擔心個資外洩。陳乙棋指出，理賠醫起通服務是建構在壽險公會整合21家保險公司的「理賠／保全聯盟鏈」之上，截至去年已為逾24萬民眾節省二次以上的重複申請過程及費用，理賠金核發的時間也從7天降至3天。壽險公會提供的「保險存摺」，讓民眾可以隨時隨地、一站式瀏覽自身所有保單重要資訊。陳乙棋表示，民眾不必擔心紙本保單遺失，能夠定期檢視保單情況，未來將納入更多給付詳情，並以免費使用為目標。👉🏻【更多精彩內容】2023癌症高峰論壇線上策展👈🏻

• 2023-03-20 焦點.杏林．診間

  醫病平台／ 內科實習之震撼教育

  編者按：本週的主題是「醫學生從病人學習到的心得」。一位醫學生在即將離開實習醫院時，寫出自己六個月來如何從教室、課本，在臨床老師的指導下，應用到醫院、病人的心路歷程，並且給「醫病平台」帶來作者別具匠心畫出的「插圖」。另外兩篇是由一位有一段時間沒有聯絡的學生，仍舊不忘以「敘事醫學」的方法，追述自己一位病人由最初無法接受診斷到後來欣然同意接受治療的故事，以及聆聽病人分享治療引起的副作用。這些都是只有透過病人才能學習到的重要醫學知識。希望這三篇醫學生的動人敘述可以使社會大眾更了解醫學教育需要病人與家屬的參與，將來我們的子孫生病時才有好醫生可以照顧他們。剛進臨床實習的我，才脫離一階國考與學校瘋狂區段如急診、眼科、麻醉、法醫考試的魔咒。由於一直以來因過度仰賴共筆、重點整理式學習，腦袋中的知識其實已固著成既零碎又缺乏架構的模式。「反正靠短期記憶和口訣，還能應付應付考試咩」，我心裡想著。殊不知，這樣的學習方式和心態，一到了臨床，全部砍掉重練。第一站就來到了重視知識連結的內科，學習的方式從課堂中的被動式學習轉換成必須能在臨床過程中主動學習。醫院的生活就是各科別單位的合作，層層堆砌在難以預料的疾病節奏之間。熟練的醫師、護理師如同指揮家與演奏者，經驗老道地指揮著整個病房的合作；而相較之下，我們這群菜鳥醫學生，就如同誤入一場大師級音樂會的觀眾，拎著好不容易到手的入場券，試圖擠到最前方的座位，一窺專家們是如何讓整場音樂會得以行雲流水地進行著。不再是學校裡按表操課、直截明瞭的課程進度，醫院裡的一切總是來的措手不及。老實說，這整個身分上的轉換和適應，對我來說，是一件不小的衝擊。但很慶幸的是，我得以在實習第一站來到和信，見識到原來在這博大精深的醫學之途中，能有著充滿熱忱的師長前輩手把手帶領，臨床教育竟能如此地精彩萬分。「快九點半了，超哥查房囉!」我迅速從五南工作室的電腦椅上跳起，抱著夾滿各種筆記和臨床數據的厚重板夾，噠噠噠地趕到護理站就位。 標榜著「每日手寫病歷」的超群醫師，步伐飛快、動作迅速，查起房來如軍事訓練般講究效率、口頭報告更是要求精闢扼要且概括重點。每一天，我們必須先查過病人，然後查房時站在病房外報病人的狀況、並一項項討論問題與後續的處置。光是口頭報告就會被老師電得慘兮兮，更不用說疾病背後複雜到爆炸的病生理機制、層層疊疊的臨床標準和讓人腦袋抽筋的各種臨床藥物。記得一開始，當我們回答問題不如超哥的預期時，他都會說：「停！你不要再傳遞錯誤訊息了。」然後以招牌手勢「你覺得呢？」指向下一個人。或是當覺得我們報病人報得很沒邏輯時，他就會叫那個人停下來，然後一個個人要求報一次，最後再用超群式霹靂旋風版本，簡潔俐落地報一次給我們見識見識。好不容易戰鬥查房結束後，在後頭等著我們的，是「每日手寫病歷」。我們這群衣衫挺挺卻腦袋鈍鈍的醫學生，看著個管師豆姊抱出一大疊白花花的病歷紙，滿臉心疼地跟我們說：「加油！不要寫到太晚。」而我們便開始每天努力地擠出一些勉強還能放上檯面的文字，並時不時自娛娛人，在那邊比賽看誰最早交卷完工。當然，超哥也不是省油的燈，每天都很用心地幫我們修改病歷，或是在上面提問題，讓我們知道應該要去查哪些重點、哪裡須詳加查考。到最後，我們漸漸能抓到老師的口味，越寫越順，同時對於臨床的處置也更有概念。那一個月，我用掉了整整兩支墨水芯，但厚厚堆砌的病歷紙，承載著是更無價的臨床經歷。超哥在床邊做理學檢查，可說是慎重仔細。舉看頸靜脈壓為例，老師會手把手地確保我們都有動作正確、眼到手到腦子到。聽心音的時候，會手按著聽頭，一個個讓我們輪流戴著耳竇聽，並確保我們每個人都有聽清楚並且聽懂。霎時間，臨床學習不再如學長姊耳聞般地冷酷無情，我何其有幸能在此分享著這份喜悅。其實在超哥的組裡僅是內科課程中的一段環節，還有許多值得效仿的臨床導師、學長姊們的拉拔指引，有待我詳加分述呢！三個月的內科，讓我更加看見自己知識上的不足、能力上的沒自信。但我更知道可以怎麼去克服，並更不會害怕去嘗試及犯錯。即便尚不知未來何去何從，但期盼這份對醫學教育的敬畏和熱忱，會持續成為我臨床學習的腳前燈，在未來學醫之路的徬徨和迷茫之中，指引著我。

• 2022-11-03 焦點.健康知識+

  病歷跟診斷證明有何不同？申請要掛號？教你如何順利申請

  「病人真的可以申請病歷嗎？」、「如果醫生不願意給，我堅持要，會不會因此影響醫病關係？」你有沒有遇過這樣的情況？想去醫院/診所申請病歷，卻被櫃台人員刁難，申請病歷需經過醫師同意；或是被告知病歷只能提供健保的部分，若有自費項目則不屬於病歷的一部分；亦或是好不容易申請到，卻發現病歷不全或與實情不符。面對這樣的狀況該怎麼辦，有法律可以規範嗎？全本病歷跟病歷摘要、診斷證明有何不同？‧全本病歷：最完整的就醫紀錄，包含在門診和住院時，所有醫事人員的紀錄，並有醫事人員蓋章以示負責。通常處理醫療爭議時，建議應該申請全本病歷。‧病歷摘要：醫師根據患者整個治療過程紀錄，瀏覽整本病歷資料後，對病人的病情所做的整體評估和說明。透過病歷摘要，其他醫師可大致了解病人狀況，以做出轉診建議或後續治療計畫。但病歷摘要是一個概述，要了解病情細節，還是需要申請全本病歷。通常為出院或轉診之用，幫助接手者掌握病況。‧診斷證明：經由醫師專業評估後，證實我們罹患相關疾病，或身體健康受到某些程度損害。可分為就診證明、甲或乙種診斷證明、死亡證明、身心障礙評估證明、重大傷病證明等。通常為請假、保險、申請相關補助的醫療證明之用。醫療院所不得拒絕病人索取完整病歷病歷的用途很多，除了用來瞭解病人的病史與健康記錄，及其所接受的醫療處置，也可做為醫療爭議發生時的醫療依據。全本病歷是民眾到此家醫療院第一次至最後一次的就診完整紀錄，記載著病人所有病程與治療經過，其內容是由醫療機構中照護病人的醫事人員（醫師、護理師、醫檢師等）所共同完成，並有醫事人員蓋章以示負責。病歷是醫療過程的紀錄，不會區分成健保或自費版本。財團法人醫療改革基金會指出，根據醫療法規定，醫療院所有責任至少應保存病歷7年醫療院所不得拒絕病人索取完整病歷，其所需工本費由病人負擔，若超過上述時間，可能無法取得病歷。全本病歷還包含下列項目：1.病人住院時，醫師(包括主治醫師與會診醫師)的病程紀錄(progress note)2.門診的就診紀錄3.護理人員的護理紀錄4.用藥紀錄5.各項檢查、檢驗報告6.其他醫事人員的紀錄，如:營養師、社工人員、職能治療師、物理治療師等7.影像病歷，其中包括X光片、電腦斷層掃描(CT)、磁振造影(MRI)、內視鏡及超音波等檢查資料；它們可能傳統膠片或電腦輸出的列印影像。8.就診至今所簽署的同意書(包含手術同意書、麻醉同意書、自費同意書等，應有一式兩份，醫院留存一份、病家保留一份)、切結書等表單。如何申請全本病歷法令有明確保障病人申請病歷的權益，病人不需經過醫療機構或醫師的同意或掛號，醫療機構依法不得拒絕提供病歷。病人可向診所的櫃臺或醫院的病歷室提出申請，申請時通常需準備身份證及健保卡，若是病人家屬代為申請病歷資料，除了當事人的身份證和健保卡，還需檢附委託書及受託人的身份證，做為查證用。由於各家醫院申請流程不同，建議大家可以先打電話去詢問清楚流程、備妥證件後再到醫院診所申請，才不會白跑一趟。若有申請表，可依照自身需要，複印病歷的部分或全部內容。各縣市亦有針對病歷訂定醫療收費標準，病人申請病歷時需自付相關費用，不需支付掛號費。而為避免醫院對於病歷申請費用「隨意喊價」與申請時間「蓄意拖延」，法令有訂定明確規範，申請紙本病歷的基本行政費用不得超過200元、每頁病歷影印費不得超過5元；醫院提供全本病歷的時間最遲不能超過14天、檢驗報告最遲不能超過3天等規定，以免讓病患陷入漫長的等待。若申請遭醫院或醫師拒絕，可向衛生局檢舉如若醫療院所拒絕提供病人病歷，或未依時限提供病歷、提供的病歷不完整或造假，都有違法之虞。依據醫療法，民眾可向醫院所在縣市的衛生局檢舉，請衛生局出面協助病歷調閱或開罰。病歷就像是一個人的健康紀錄表，幫助我們更瞭解身體情況，也幫助轉診醫師瞭解自身的病情，讓病人不用再花時間重複已做過的檢查，也做為醫療爭議的醫療依據還原當時的醫療處置，可節省不少醫療資源跟時間。參考資料：《醫療爭議參考手冊》

• 2022-05-31 新聞.元氣新聞

  醫療爭議先調解 不得拒給病歷

  立法院昨三讀通過「醫療事故預防及爭議處理法」，建立醫療糾紛非訴訟處理機制，明定民、刑事的醫療爭議事件應先經調解，醫事機構不得拒絕提供病歷，違者最高罰廿五萬元；新法施行日期由行政院訂定。根據衛福部醫事審議委員會統計，歷年接受委託鑑定的醫療訴訟案，約八成為刑事案，雖逾八成鑑定結果無醫療疏失，但冗長的訴訟使醫病雙方飽受煎熬，醫師為避免醫療糾紛，可能採取防禦性醫療，甚至規避投入高風險科別或服務。醫爭法因而明定，地方主管機關應組成醫療爭議調解會，不論民、刑事醫療訴訟均應先經調解，調解期以三個月為限，必要時可延長三個月，經當事人合意得再延長一次。至於調解會成員，應由具醫學、法律或其他具專業知識的公正人士九人至四十五人組成；其中醫學以外委員，或任一性別委員，均不得少於總數三分之一。另若因調解需要，地方主管機關得限期令醫事機構提供所需的病歷、診療紀錄或其他相關文件、資料，醫事機構不得規避、妨礙、拒絕，或作虛偽的證明、報告或陳述。違者可處五萬至廿五萬元罰鍰，且屆期未改善得按次罰。衛福部醫事司司長劉越萍說，通常醫療訴訟沒有三、五年是不會結束，先採非訴訟程序調解，將更符合經濟效益。新光醫院副院長洪子仁說，不管有無通過該法案，醫事機構從來都未拒絕提供病歷，病歷屬醫病共同所有，病人都有權調閱，主管機關也有權調閱。劉越萍也說，實務上醫事單位原本就不會拒絕提供病歷；醫療法也規定只要當事人提要求，都會提供相關資料，因此新法執行無難度。立法院昨也三讀通過「醫師法」部分條文修正，自明年起進入國外大學、獨立學院醫學系、牙醫學系就讀者，畢業返國報考醫師國家考試前，需先通過學歷甄試。

• 2021-07-05 名人.李伯璋

  李伯璋／健康存摺將增民眾表達意願同意書

  2012年，台灣人權促進會與民間團體提出行政訴訟，質疑政府在沒有取得人民同意且沒有法律明確授權下，逕自將健保資料提供給研究單位。雖然健保署以公共利益為訴求而勝訴，目前該案仍在大法官釋憲審查中。全民健保26年來累積了660億筆就醫數據，自107年起，電腦斷層掃描（CT）與核磁造影（MRI）為主的醫療影像收集與利用、健保大數據的分析與加值，是台灣推動精準醫療及生技產業發展的重要基石。個資去識別化 還有努力空間無可否認，健保資料的二次利用與個資法爭議，必須務實面對，中研院副研究員何之行提醒我們，檢視健保資料釋出是否具適法性基礎，更重要的是區分個資的去識別化屬於假名化或去連結（匿名化）。我們一直是將個人資料的假名化當作匿名化操作，美國HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act）法案要求，去除18項個人識別碼（identifier）即達成去識別化，與之相較，我們依然有努力空間。歐盟個人資料保護規則（GDPR），直接說明假名化的個資仍然是個人資料。目前，民眾就醫資料及投保資料上傳至健保署，身分證號欄位加密儲存，加密後金鑰長度為32位，雖完全移除個人資料或可避免再識別問題，但在這駭客時代，依然有個資洩密的想像空間，事實上、刪除愈多個資，也可能無法達到學術研究或資料加值應用。個資法第六條第一項規定，有關病歷、醫療、基因、健康檢查的個人資料，不得蒐集、處理或利用。但同條項第四款指出，公務機關或學術研究機構基於醫療、衛生或犯罪預防之目的，為統計或學術研究而有必要，且資料經過處理後，依其揭露方式無從識別特定當事人，不在此限。健保署為便利民眾共享及應用開放資料，運用健保資料庫發展「健康存摺」及「健保醫療資訊雲端查詢系統」，已有580多萬人登錄使用健康存摺。多與民眾溝通 實為根本之計雖然我們一再強調在於法有據與公共利益的前提下，推動健保資料二次利用的理念。實務上、若是能對民眾善盡告知說明，並取得其同意，實為根本之計。我們規畫於「健康存摺」內新增以「健保資訊運用及共享」為主題，提供民眾表達意願及簽署個人資料利用告知同意書。首先、請民眾提供對健保資料再利用的看法，再於詢問民眾，未來若可選擇，是否會要求將其個人資料停止提供學術研究利用？或願意開放提供產業申請利用。健保珍貴資產 使用得細思量個人42年臨床醫學生涯，可感受到醫療行為風險過高時，某些醫師會選擇「防禦性醫療」保護自己，此非病人之福。台灣健保是單一保險人制度，26年來收集的健保申報資料是國家珍貴資產，在人權議題下、如何在開創與保守的政策規畫中尋求平衡點，創造台灣善用健保資料，更是身為健保署長的職責。醫學的進步除了個人經驗累積，更重要的是運用大數據分析。醫療大數據的運用屬於公共利益，不是侷限個人利益，商業運用亦應回饋健保基金。開放健保大數據運用，將有利於創造下一代福祉，如何兼顧資料安全與強化適法性基礎，值得全民共同省思。

• 2021-05-26 新聞.杏林．診間

  醫病平台／ 「保密義務」與「警告義務」的衝突？ 醫師該如何對病人的隱私權保護

  【編者按】本週的主題是「病人的隱私權」，我們邀請與這主題有關的宗教、法律、倫理以及醫學背景的專家執筆。陳景松牧師長年關懷「醫病關係」也是我們「醫病平台」發起人之一，寫出牧靈人員對這主題的看法是：「提醒自己不是權威，而是助人者，要遵守一切法令，謹遵信仰和倫理規範，以及愛人如己的信條。」陳聰富教授長年參與台大醫學系教學，他特別闡述醫師可能面臨「保密義務」與「警告義務」衝突的可能，而提出「健康權的保護，應該優先於隱私權的保護」；巧合的是當編者與多年致力於醫學倫理教育，且本身是醫師的蔡甫昌教授邀稿時，才知道他與其他兩位也有醫學背景的作者，剛以「醫師保密義務及其例外」為題即將發表論文，其中有一部分正好與我們的主題息息相關。在看過他寄來的文稿以後，我們也破例轉載這即將出版的部分論文。醫病關係須以信賴關係為基礎，否則病人不信任醫師，無法完全描述病情，不但醫師無法做出正確診斷以治療疾病，更可能因無法掌握病情而傷害病人的身體健康。但病人告知醫師病情，涉及病人自身的健康資訊，屬於病人的隱私內容，為保障病人隱私權，醫療人員不得無故侵害病人的健康資訊。醫療法第72條乃規定：「醫療機構及其人員因業務而知悉或持有病人病情或健康資訊，不得無故洩漏。」此即醫療人員對病人的保密義務。醫療法第72條規定的醫療人員保密範圍，限於病人的病情與健康資訊。然而，在法律上，所謂隱私權，指關於私人生活的事項，具有不被他人公開的權利。現代法律的隱私權保障範圍，已經自「個人生活私密領域免於他人侵擾」的隱私，擴大至「個人資料自主控制」的資訊隱私權。此項權利，指個人對其資訊隱私，可以決定在何種範圍內、於何時、以何種方式、向何人揭露的權利。因此，病人如於診療期間，向醫療人員透露許多個人家庭私人事務、或個人交往情況等，此等隱私內容，屬於隱私權保護的範圍，醫療人員不得無故洩漏於他人，否則會侵害病人「個人生活私密領域」的隱私權。至於病人的病情及健康資訊，以及病人的生日、住址、電話號碼等，均屬於個人資料保護法保護的對象，如醫療人員無故洩漏，也會構成「資訊隱私權」的侵害。在醫療人員侵害病人的隱私權時，在民事責任方面，須要負擔損害賠償責任，同時可能觸犯刑事責任。醫療人員對於病人隱私權的保護，有時會發生誤用的情形。例如，甲醫院的病人轉院至乙醫院繼續治療，乙醫院護理人員請甲醫院傳遞病人在該院的X光等影像資料，以供乙醫院醫師參考。但甲醫院之醫師以保護病人隱私權為由，拒絕傳遞影像資料，可以嗎？在此案例，病人到乙醫院繼續治療時，對於甲醫院的病歷文件等資料，具有閱覽權。此時，病人委由乙醫院調閱病歷資料，並無不可。甲醫院交付病歷資料給乙醫院，並無侵害病人隱私權之問題。此時，並非醫療法第72條的「無故」洩漏。因此，醫療法第74條規定：「醫院、診所診治病人時，得依需要，並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意，商洽病人原診治之醫院、診所，提供病歷複製本或病歷摘要及各種檢查報告資料。原診治之醫院、診所不得拒絕；其所需費用，由病人負擔。」醫療人員對於病人固然負有廣泛的保密義務，但此項保密義務，並非絕對。如揭露病人的健康資訊，是為保護第三人或公共利益所必要時，仍得揭露，以求病人隱私權保護，與他人權利或公共利益之間的平衡。例如，病人被診斷罹患肺結核病時，醫療人員具有通報衛生主管機關的義務。此項通報義務，就是為保護公共衛生所必要，凌駕於醫療人員的保密義務。醫療人員雖然侵害病人的隱私權，仍然合法，無須負任何法律責任。再如，林先生，30歲，因發燒及咳嗽多日被送到急診，急診醫師安排抽血及胸部X光檢查後，懷疑病人感染愛滋病。醫師和病人溝通後，病人承認已經知道感染人類免疫缺乏病毒(HIV)，但要求醫師不能告訴陪同來就醫的女朋友。醫師應為其保密嗎？如果醫師告知病患的女友，會侵害病人的隱私權嗎？病人感染HIV病毒，是屬於病人的健康資訊，也是隱私權保護的範圍，原則上醫事人員對此項健康資訊，具有「保密義務」，不得無故洩漏。但由於HIV病毒對於他人具有傳染性，如果醫師知悉，病人的女友有可能被病人傳染病毒，而向該女友告知病人感染HIV病毒，請其注意。此時，醫師告知病人之女友關於病人的病情，避免該女友被病毒感染，法律上稱之為「警告義務」。在此案例，醫師面臨「保密義務」與「警告義務」的衝突。如果醫師告知病人之女友，關於病人的病情，將違反其對病人的「保密義務」。反之，如醫師不告知此項病情，病人女友可能因而染病，而違反「警告義務」。由於保密義務是保護病人的隱私權，而警告義務是保護病人女友的身體健康權，基於二者的利益衡量，健康權的保護，應該優先於隱私權的保護。因此如果醫師告知病人女友，關於病人感染HIV病毒之事，醫師可以免除侵害病人隱私權的法律責任。

• 2021-04-30 該看哪科.牙科

  不洗牙沒事，洗牙後牙齒反而酸軟！是牙醫把牙洗壞了嗎？

  案例病人花小姐，因為最近感覺刷完牙後都會流血，這情況持續了快一個月，於是決定到公司附近的「好習慣牙醫診所」先檢查看看。掛完號，由郝醫師負責幫花小姐看診，郝醫師聽完主訴並拍攝X 光檢查後，告訴花小姐牙齦流血的最主要原因是牙周清潔狀況不佳，導致牙菌斑堆積造成牙結石嚴重沉積，因此產生急性齒齦炎的現象，但還好有早點就診，否則很可能變成嚴重牙周病。郝醫師又再詢問花小姐上次洗牙是什麼時候，花小姐說應該有快三年了，郝醫師回覆：「如果可以最好是半年要洗一次牙，那今天我就先幫你洗牙，一星期後再回診，觀察看看牙齦發炎狀況是否有改善。」花小姐想說也許真的是沒定期洗牙的緣故，於是同意郝醫師的建議。洗完牙後，花小姐晚上買了一杯正常冰、半糖的珍珠奶茶，正享受大口喝下時，沒想到瞬間不是快感，而是酸感，所有牙齒如針鑽似的，根本不用等到三天，隔天一早花小姐就衝到診所找郝醫師告訴他這狀況，沒想到郝醫師不疾不徐地說：「本來很久沒洗牙就有可能洗完會酸啊，過幾天應該就會比較好了，別擔心。」沒想到，過幾天後不但沒好反而更慘，花小姐本來是喝冷熱才會敏感，結果現在是連不吃東西牙齒都會酸軟無力，於是又再衝回去找郝醫師，滿臉怒氣的對著郝醫師說：「哪來的過幾天會更好，現在是酸到完全連呼吸就會酸，根本無法吃東西！」此時郝醫師臉也露不耐地說接著說：「那是因為你的牙結石太厚，洗完牙後牙根露出所以才會這麼敏感，一般人根本不會有妳這情況。」此時花小姐更火了，大聲咆哮說：「如果你早告訴我洗完會這樣，我就絕對不會洗的，本來只是牙齦流血，結果洗完後連吃東西都不能吃，我要你賠償我這幾天痛苦的損失！」郝醫師這時火也上來了：「如果每個人都像你這樣，自己口腔沒有好好照顧還怪別人，那誰還敢幫病人洗牙？」花小姐更暴怒的說：「好，如果你不賠償我，再來我每天都來診所坐著等，等到牙齒不酸了，等到你願意賠償我。」結果再來花小姐真的每天都來診所坐，而且是默默的坐著，兩眼直瞪櫃檯，診所受不了叫警察，但警察說病人又沒吵鬧，愛莫能助，診所再詢問律師，律師說：「不用擔心，她告不成，更不用賠償她。」但……花小姐還是每天都來坐在診所一整天，診所更困擾了，那到底要怎麼辦？做對三件事，不怕醫療糾紛一、告知《醫師法》、《醫療法》及《病人自主權利法》都有規定，「診治病人時，應向病人告知病情及醫療選項，而且病人有權知道預後情形、可能之不良反應及選項之可能成效與風險預後。」對於洗牙，因為實在太日常、也太平常，幾乎是每個病人來就診都會做的處置，也是醫師每天至少會做好幾次，甚至十幾次的處置，因此牙醫師真的都不太習慣告知病人洗完牙的預後，也就是洗完牙可能會酸軟敏感的症狀，本來洗完後的牙齒敏感或多或少每個人都會有，但隔太久才洗或者牙周不太好的病人，洗完後出現較嚴重敏感現象的比例會比較高。但不管比例高低，法律就偏偏有規定，牙醫師照理說應該告知處置的預後，「洗完後可能會有酸軟敏感的現象」這件事，但真的很少看到牙醫師有這事先告知的習慣。面對牙結石累積很厚、很久沒洗牙或者牙周狀況很不好的病人，其實洗牙前不僅該告知洗完可能會酸，甚至會很酸這件事，依法還應該告知病人處置的選項，也就是「洗完牙後可能會酸，你可以考慮一下要不要接受洗牙這個處置」。二、病歷《醫師法》第12 條第2 項第6 款是「其他應記載事項」，而老鄧一直強調所謂「法律上病歷」的記載重點就在這「其他應記載事項」，包括了「inform」、「mistake」、「yes」、「no」這四大要項。（1）inform就是把你有告知病人的，你認為的或者你建議的內容記載在病歷中，以本例來說，你告知病人你認為病人的牙周狀況、建議該如何處置及可以處置的選項，例如洗、不洗等，這些都該記載在病歷上。（2）mistake當你即將進行的處置，可能會出現的預後或風險，或者你已進行的處置，但病人似乎覺得不滿意或者認為你沒做好，這時你的處置過程或內容絕對是記載的重點，因為有記載，至少表示你有注意，因為有記載，甚至表示你有積極處理。例如不洗可能會有怎樣的結果，或者洗了以後有機會出現的狀況，甚至洗完之後病人覺得不舒服時你處理的方式及說明，這些更要記載，因為病人心中開始有一絲絲懷疑你的處置或者結果有問題時，通常就是醫糾的起點，所以這時候的病歷記載更重要。（3）yes就是在病歷上記載病人同意你所建議的治療、處置或者用藥等。例如病人同意你建議的洗牙處置選項，或者同意其他選項，這些記載就是證明病人自己選擇及同意最好的證明，但別忘記，除了記載病人同意，還要記載病人同意的內容。（4）no這是四項重點中的重點，因為此時病人拒絕牙醫師建議的項目或者處置，往往就是日後造成醫糾的種子，因此當下記載病人拒絕你告知的建議或者選項，絕對是超級無敵重要，例如病人怕洗完可能會敏感或酸痛而不願洗牙，但如果日後真的因為沒洗牙造成牙周更糟，甚至變成需要被拔牙時，有些病人會反咬說牙醫師沒跟他講要洗，才害他的牙齒變成這樣，要是這時病歷沒記載病人當初自己拒絕洗牙的內容時，大多數牙醫師能拿得出的證據，大概又只能說「自己真的有講，是病人自己不要洗」的空口白話。也許牙醫師講的是真的，但沒有證據來證明你的話，才是真的問題。因此雖然多寫這些內容，健保不會多給付，雖然沒寫這些應記載內容，還是符合醫療法規上病歷記載的規範，但多花幾分鐘多寫幾個字、幾句話，卻是能讓自己在醫糾及訴訟上，省掉好幾十倍麻煩及時間的好習慣。三、錄音萬一你真的有講，但你的病歷又真的忘了記載，這時只能指望自己沒忘了要錄（影）音，還記得「能得同意是最好，只錄彼此沒煩惱，錄音隱私爭議少，醫病關係是王道」，因為有錄不知誰死誰手，沒錄只能死於病人之口。老鄧給個說法因為實在太日常、也太平常，對於牙醫師而言，只要幾乎是每個病人都可能會做的處置，甚至是每天至少會做好幾次或者十幾次的處置，例如洗牙、補蛀牙或者簡單性拔牙，牙醫師真的都會忘記還有「告知」這件事。特別是告知病人處置的預後或者預後的處置，例如洗完牙可能會酸、補完牙可能會痛，拔完牙可能會感染，及萬一真的酸、痛、感染，可能的處理方式，牙醫師常會因為這類處置量多而忘記這習慣，但這些地方往往就容易產生醫糾，也許不見得會出大紕漏，但絕對可以耗掉牙醫師的歲月，所以真的提醒大家，不要因為這處置簡單而覺得不需告知；不要因為這些處置很頻繁而覺得不必告知；不要因為這處置健保給付低而覺得不用告知，因為法律規定你就是要告知，千萬不要被告才知道要告知。對於洗牙前需特別注意的狀況，老鄧的建議是從沒洗過牙的病人、很少洗牙的病人、牙結石很厚的病人、對於酸很敏感的病人（有時洗下去的第一時間就可以感覺到）、牙齒搖動很厲害的病人、有感染但自己沒感覺的病人，在洗牙前，最好告知洗牙完後可能的狀況，要不然洗牙這種簡單、健保給付不高的處置，若是產生麻煩，可一點也不簡單，有時得花好幾十倍的時間跟金錢來解決。有人會說這個案例病人一定告不成，所以不用搭理，老鄧也這麼認為，病人真要告可能告不成，只不過怎麼證明病人告不成？當然是病人已經告，你也被告，最後檢察官不起訴，或者歷經民、刑事法院一、二審，甚至三審定讞後，才知道病人告不成。而且老鄧更認為就算病人告不成，絕對不等於不用理病人，因為病人告不成，不代表病人不會去告；病人告不成，也不代表病人不會硬凹到底。但萬一被告或產生糾紛，只要牙醫師的日常病歷真的有記載了上述內容，就能有助自己盡快脫身、脫困、脫離，而且這也才真正是面對醫糾的重點。這個案例，牙醫師最後花了寫病歷數十倍的時間及健保給付數十倍的金錢消災解厄。※ 本文摘自《為自己而戰：預防牙科醫糾，你應該做對的三件事》。《為自己而戰：預防牙科醫糾，你應該做對的三件事》作者：鄧政雄出版社：商周出版 出版日期：2021/03/13《為自己而戰：預防牙科醫糾，你應該做對的三件事》書封。圖／商周出版提供

• 2021-04-22 該看哪科.牙科

  以為補牙只補1顆，就醫紀錄卻是3顆！是牙醫浮濫申報嗎？

  案例病人張先生，因為感覺這一星期來右邊上面牙齒吃東西的時候會酸酸的，於是決定先到公司附近的「好習慣牙醫診所」找醫生檢查看看。掛完號後，由郝醫師負責幫張先生診治，郝醫師聽完張先生主訴並詳細檢查後，告訴張先生右上有蛀牙，張先生直覺反射的發出了一聲「嗯」，接著經過一連串磨來磨去的聲音，及一陣一陣酸痛感覺後，郝醫師跟張先生說：「好，你的牙齒補好了。」張先生帶著一臉茫然離去，回去越想越不對，為何只跟他說有蛀牙，但沒跟他說可以有哪些處理方式、處理完後可能會怎樣、該注意什麼，更沒讓他自己選擇想要如何處理，而且補牙也沒得到他同意，就直接補下去。更誇張的是，回家透過手機上「全民健保行動快易通」app 一查，以為只被補了一顆牙，沒想到竟然一次被補了三顆牙，越想越氣於是除了打算向衛生局投訴醫師未告知外，還要再向健保署投訴診所有虛報之嫌。做對三件事，不怕醫療糾紛一、告知《醫師法》跟《醫療法》都有規定，「診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」法律上的這個「應」就是醫師有義務，必須主動告訴病人，換句話說，只要當醫師被病人告的時候，法院一定會要求醫師自己先證明自己有告知。2019 年1 年6 日通過的《病人自主權利法》第4 條第1 項更規定，「病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後，有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。」條文中已明確指出，病人對於病情、醫療選項有知情的權利，還有選擇與決定的權利，其中必須注意的是，以往只有在簽手術同意書需給病人手術及治療的選項，但現在則是不限手術，包括門診看診治療或處置，也都要給病人選項。以本例來說，只建議補蛀牙不叫給選項，因為病人沒其他選擇，因此至少要給病人「補」或「不補」兩個建議，才叫有給病人選項，而病人對這些選項有選擇與決定的權利。也就是說告知選項是一回事，病人自己決定要不要同意是另一回事，醫師有告知不代表病人就一定得同意，因為告知是醫師的義務，決定是病人的權利。如何才可以有效告知，老鄧接下來的內容會用「四四如意」來跟大家說明。首先，「四四如意」中的第一個四，也就是「四不一要」，病人有「嗯」≠有「好」，有「好」≠有「要」，有「要」≠有「懂」，有「懂」≠有「效」，不要聽到病人「嗯」一聲，或者聽到「好」就直覺反射病人同意，或者代表他同意，一定要「確認、確認、再確認」。二、病歷其實大部分的牙醫師在看診時，發現病人真的有蛀牙，都會告訴病人有蛀牙及蛀在哪裡，但被要求拿出證據來證明自己真的有講時，卻很少可以拿的出證據來，而平常補牙所寫的病歷，很多都是用以下方式來記載，cc: upper R't teeth sensitive for many days15 CRF 2 surface for MO caires這種病歷的記載方式，乍看之下真的有符合《醫師法》及《醫療法》的規定，因為有包含主訴、診斷及處置等，可以算是「醫療上病歷」，再加上這樣寫也符合健保規定，當然最重要的是可以申領到健保費用，因此這種記載方式的病歷，也可稱為「健保上病歷」。問題來了，當衛生局或法院需要醫師證明自己有告知時，絕不是口中唸唸有詞的一再重申「自己真的有講」，衛生局或法官就會相信你有講，因為那並不算證據。更慘的是，從這份大多數牙醫師會寫的「醫療上病歷」或「健保上病歷」來看，似乎只看到醫師有寫診斷及處置的證明，卻無法得到有告知病人的證明，因此老鄧常說我們最不會寫、最不常寫及最需要學會寫的，就是一份「法律上病歷」，也就是如何寫出一份能證明自己真的有講、有做的病歷，這包括了「為什麼」、「給選項」、「提證明」這三個要素。（1）為什麼包括「為何會下這診斷？」、「為何會建議做這處置？」。（2）給選項醫師下了診斷後所建議的處置，依《病人自主權利法》的規定，必須要給病人選項，而提供醫療選項是為了讓病人有選擇與決定之權利。請記住，超過一個以上的建議才叫選項，做與不做是選項，做A 或B 或C 三種處置方式叫選項，而且你必須告知病人每個選項的可能成效與風險預後，因為這會影響病人選擇與決定的結果。（3）提證明當醫師真的有告知病人「為什麼」及有「給選項」，可是面對醫療糾紛或訴訟，你怎麼證明自己真的有說及有給選項，反而更是重點，而這也是最多牙醫師面臨的難處，因為都習慣口頭說，很少會記載入病歷中，而這「提證明」所需的記載內容就是《醫師法》第12 條第二項第6 款的「其他應記載事項」。《醫師法》第12 條是有關病歷記載的規定，其中第二項第6款是「其他應記載事項」，而老鄧一直強調所謂「法律上病歷」三要素中的記載重點，就在這「其他應記載事項」，包括了「inform」、「mistake」、「yes」、「no」這四大要項。（1）inform就是把你有跟病人說的，你認為或者你建議的重點，都記載在病歷中，以本例來說，你認為及你有告知的病人蛀牙狀況、建議該如何處置的選項，例如補、不補，或者願意先補，但如果會痛就可能需要治療神經等選項。（2）mistake當你即將進行的處置，可能會出現的預後或風險，或者你已進行的處置，但病人似乎覺得不滿意或者你沒做好，這時候就該有警覺，這些過程絕對是記載的重點。因為有記載，至少表示你有注意；因為有記載，甚至表示你有積極處理，例如不補可能有怎樣的結果，或者補了以後可能會出現的狀況，或者當補完可能會敏感（這一定要在做處置前先說，千萬不要等病人會敏感，才跟病人說補完蛀牙本來就可能會這樣），甚至病人覺得不舒服時，你會處理的方式。（3）yes就是在病歷上記載病人同意你所建議的治療、處置或者用藥等。例如病人同意你所建議的蛀牙處置方式，或者選擇你所建議的選項中的哪一項，這些記載就是病人自己選擇及同意最好的證明。（4）no這是四項重點中的重點，由於此時病人所拒絕的建議、項目或者處置，往往就是日後醫糾的種子，因此記載病人所拒絕有關你告知的內容、建議或者選項，就超級無敵重要。例如病人怕補完可能會痛或甚至需要根管治療，而不願填補蛀牙，如果日後真的因為沒補，時間久了越蛀越深，最後蛀到神經會痛，萬一病人如果反咬說牙醫師沒跟他講要補，這時你除了說「你真的有講，是病人自己不要補的」之外，你還能拿出什麼證據，證明真的是病人自己拒絕不要補的。因此雖然多寫這些內容，健保不會多給付，雖然沒寫這些內容，還是符合醫療法規上病歷記載的規範，但多花幾分鐘多寫幾個字、幾句話，卻是能讓自己在醫糾及訴訟上，省掉好幾十倍麻煩及時間的好習慣。三、錄音萬一你真的有講，但你的病歷又真的忘了記載，這時只能指望自己沒忘了要錄（影）音，還記得「能得同意是最好，只錄彼此沒煩惱，錄音隱私爭議少，醫病關係是王道」嗎？因為有錄不知誰死誰手，沒錄只能死於病人之口。老鄧給個說法健保或醫療上的病歷，絕對是現今險峻醫療環境下醫師的頭號殺手，但許多醫師似乎都還沒發現它的嚴重性。舉例來說，當牙醫師發現病人有蛀牙時，以往最多只跟病人講有蛀牙需要填補後，就習慣直接補，老實說這是個很不好的習慣，特別是現在醫療糾紛頻繁的時代，也許牙醫師都很忙，但是不要忙到沒有空花幾分鐘去跟病人說明他的牙齒狀況，現在省下解說的幾分鐘，很可能日後要花幾天、幾個月，甚至幾年的時間去跟法官說，而且法官還不見得相信。因此依法跟病人先告知牙齒狀況及蛀牙位置，得到病人同意或者病人自己選擇後才做處置，這是牙醫師依法該做的事，也才不會因未告知病人病情而有可能被衛生局罰鍰2 萬元。病人前來就診，有時到底被補了幾顆牙，就算醫師有講，病人其實大多不太清楚，或者根本搞不清楚，最多可能知道有被補了牙。也許這些狀況在以往不見得會有什麼問題。但是各位可能沒注意，現在「全民健保行動快易通」app 因為疫情期間可以用來購買口罩的關係，民眾下載的非常踴躍，這個app 除了可以購買口罩外，還可以查詢自己就醫的資訊及被處理的狀況。今天也許你好心幫病人一次補了三顆牙，卻忘了告訴他，更沒問他同不同意，而病人心裡可能最多只認為被填補了有狀況的那顆牙，但是當病人一查app，發現竟然被你申報了三顆蛀牙填補，當下你便很容易被病人誤認沒填補及故意虛報詐領健保。要是病人向健保署檢舉，你知道自己得多花更多、更多、更多的時間向健保署說明，才可能有一絲絲的機會證明自己的清白，萬一剛好又沒有足夠證據證明自己時，說不定還會因未能證明自己真的有補，而被健保署處分，甚至被以詐欺罪移送法辦。因此依法告知病人，依法給選項，依法給病人選擇、依法確認並得其同意、依法誠實申報健保、依法記載「法律上病歷」，才是安心行醫不煩惱的正道。※ 本文摘自《為自己而戰：預防牙科醫糾，你應該做對的三件事》。《為自己而戰：預防牙科醫糾，你應該做對的三件事》作者：鄧政雄出版社：商周出版 出版日期：2021/03/13《為自己而戰：預防牙科醫糾，你應該做對的三件事》書封。圖／商周出版提供

• 2021-01-25 新聞.杏林．診間

  醫病平台／如何做一個好醫生？醫師分享他的醫學生涯規畫二十年

  【編者按】繼上星期的主題「邁入老年的醫師做什麼想什麼」，這星期我們邀請了三位較年輕世代的醫師，分享他們對醫學這條路的看法與憧憬。一位中生代的醫學院副教授誠懇地分享自己如何在行醫與研究中，探索出自己得到成就感的一條路；一位醫學院畢業快兩年，目前在接受住院醫師訓練的醫師分享自己如何步入習醫之路，並分享他如何找到行醫的「火花」；一位再一年就要畢業的醫學院雙主修博士生，從最小(細胞與分子)到最大(病人與社會)的探索，領悟到「了解自己的不足並坦然接受，是對病人負責的最佳表現」。希望這兩星期來自醫界不同世代的分享，可以幫忙社會大眾了解醫師，更拉近醫病之間的距離。「醫學生涯規劃」一直是初入醫學院的學生很想好好處理的「人生大事」，看到不同醫界前輩的身影，難免會去想：「我是不是也可以走上他那條路，像他一樣，有為者亦若是！」畢業至今二十年，當年眼前的典範人物，一一完成了他們在醫界的使命，而我很確定，我沒有複製出任何一個人的成功，卻也走出了頗能知足與自得的路。 在尚未接觸到病人的學生階段，我對於臨床醫學一無所知，唯一跟醫生接觸的經驗，來自於小朋友時看感冒和中學生時看青春痘的開業醫，而很明顯地，那並不符合我心目中高級知識分子的形象。大學時代，受到台灣學者李鎮源、吳成文、陳定信院士的影響，加上校內幾位沒有當醫生卻專注在生理學研究的教授耳濡目染之下，我也起而效法進入實驗室，自以為可以複製他們那一代的理想主義：放棄醫業，投入學術，所謂「醫學研究一旦有所突破，便可以救治更多的人」。我也一度以為我的人格特質過於批判、分析與憤世，沒有傾聽病人的耐心，也不會用台語與人溝通，應該非常不適合做第一線的臨床醫師，所以做科學家的選項一直是擺在做醫師之前。不過實驗室殺老鼠的生活，沒有帶來甚麼令人興奮的成果，直到五年級時，一位美國大學內科的訪問教授來做臨床教學，他從病歷寫作、身體檢查、診斷思考、到日常的回診報告，無一不嚴格要求，完全改變了我對臨床醫學的刻板印象，我才真正體會到臨床醫學更需要全方位的思考，除了演繹(deduction)、歸納(induction)之外，還要綜合式的假設推論(abduction)。我開始喜歡上了臨床醫學，尤其是那種難以捉摸的「不確定性(uncertainty)」，在醫生與病患的對話之中展開，那種人文與科學兼具的理性與感性，深深吸引著我。 實驗室失敗的經驗，反而讓我在臨床學習更加用心。自實習開始，我把自己的路定調成以臨床為主的醫師。其中一個很個人的因緣，讓我對這個決定深信不疑。實習之前，醫學生有個授袍典禮的儀式，立下誓約要做一個醫師，而我當天在典禮結束後，就在火車上，遇到了緊急救援事件，車掌廣播後只有我一個人到現場，我小心翼翼的搬出急診室學到的評估步驟，最後留下我的病歷紀錄，交給前來接手的醫護人員。許多醫生也都經歷過緊急事件，但這樣的經歷卻是在我宣誓當醫生的第一天發生！即使沒有宗教信仰，我還是很難擺脫一種命定的想法：「也許我註定要好好當個醫生吧！」 服兵役的兩年期間，是我從學生進入社會的第一課。除了讓我有機會接觸到社會不同角落的人，也讓我對當時同儕多數技巧性地逃避兵役，心生極大的不平與厭惡。這段期間的意志磨練，看似浪費時間，但是很深刻地增進我對「人」的理解。跟醫學生談起習醫的意向與動機，每個人都可以大談史懷哲式的故事，但遇到切身利益的關係出現時，真正的挑戰才開始。就像是我們不能在太平盛世，跟軍人談論戰爭時他會多麼勇敢一樣。這一課，我上的很認真，因此在履歷表上，我總是不忘這兩年的磨練對我醫學生涯的影響。 退伍後我回到熟悉的母校完成住院醫師訓練。訓練過程中，有亦師亦友的前輩，見賢思齊，激勵我思考、查書、回到病人身上驗證，歷經確診也歷經誤診，讓我紮實地成長；也有對病患照顧非常隨便馬虎，只重視個人論文及升等的主治醫師，見不賢而內自省，我也把握住自由發揮的機會，很快地學習獨立。四年的訓練，磨出我臨床實務的信心與能力，我也即將進入新的階段，需要選一個次領域做專研。臨床醫學吸引我之處，就在於多樣性，所以單一技術或疾病的次專科訓練顯然不適合我。我反倒是將臨床暫停下來，思考如何將研究應用在病人照顧上的可能性，因此我選擇了臨床研究(clinical research)。臨床研究的核心就是流行病學，當年流行病學是個冷門的領域，我很幸運的取得研究員獎助的機會，赴美進修。重回課堂的心情是興奮的，當時流行病學系主任曾經師從Olli Miettinen，他帶的「因果推論」，幾乎是當一門哲學課在上，開啟了我在這門學問上的興趣，我花了很多時間做理論的學習，並且順利發表論文，取得學位。這時我的定位，似乎又從臨床走進學術。 國外研究的磨練歷經四年，學成回國後，臨床工作的挑戰才剛剛開始。相對於住院醫師來說，主治醫師必須對病人負起完全的責任，而門診的病患服務也需要重新學習。當時科內的人力吃緊，即使是主治醫師每個月也必須值夜班高達八個班。前一分鐘還在複習疾病發生率(incidence density rate)的概念，下一分鐘就要評估住院病患是否需要插管進住加護病房。主治醫師穿的白袍似乎更重了些，我深感過去住院醫師時期對於臨床能力的自信是種錯覺，因為每一年的經驗，都有每一年的累積，好好地多看一個病人，就又多增加了一分鑑別與應變的能力。一方面在當前全民健保體制下，我調整出合理的工作速度，兼顧看診的效率與品質；另一方面開始建立團隊與規劃特別門診，累積疾病的診療經驗。博士畢業匆匆數年過去，我又從學術回到臨床。 另一個四年過去，也又過了第二個四年，不知不覺中進入四十歲的年齡。如果學生時代有所謂的生涯規劃，那麼即使現在還不用算總成績，也至少該交期中報告了。也許寫了幾篇論文，多了個名校學位，也許看了些病人，滿足了經濟上的需要，很多的幸運讓我的醫學生涯即使稱不上功成名就，卻也是一帆風順。然而，附加在個人身上的名與利，卻令我心生不安，因為那些集中在醫生個人的功名，其實是相當不公平的社會分配現象。現代疾病的治療與照護，包含了很多護理、醫技、藥學、公衛、資訊人員的心血與付出，而病患回饋與醫療收益卻順理成章地集中在臨床醫生個人上。從取之於社會的角度來說，我享受到非常豐富的教育資源，尤其讓我以醫學之名，窺探了病人隱私的生命故事；從用之於社會的角度來看，我只安於一份穩定收入的工作，而沒有好好思考如何將所學發揮到最大的貢獻。因緣際會下，我認識了天主教的偏鄉醫院，也看到了服務人群的價值，因此固定每兩個星期撥出一天的時間到偏鄉醫院義務支援，就這麼一個起心動念，至今也進入第四年了。表面上我是無償付出，但事實上我的看診非常從容自在，也學習到更多不同族群的疾病經驗，尤其能實踐年輕時相當嚮往的那種俠骨柔情，受益最多的還是自己。很多醫師前輩，也能道出「如何做一個好醫師」，甚至辦講座、辦營隊、辦義診。然而在這一點上，我不會忘記一位棄醫從文的作家對我說，關於偏鄉服務，之所以可以在同一個地方、每年都讓義診的年輕醫師感動，是因為學長姐最後沒有一個人願意留下來。這段深刻的諷刺提醒我，不要只有蜻蜓點水，一年半載只來一次的服務，那不是真的服務，而是矯情。 如何做醫學生涯的規畫？如何做一個好醫生？其實是我二十多年來，每天都在問自己的問題。我現在終於明白，那個答案就在「每天都問自己這個問題」的歷程，因為每個階段有不同的挑戰，需要去適應去調整，沒有人能在起點就知道未來怎麼走，只能一步步把不適合自己的路線刪除，掌握住地利與天時，那麼隱隱約約地，屬於自己的路就會出現。

• 2020-12-25 新聞.杏林．診間

  醫病平台／快速醫療中的慢與效率

  【編者按】這星期的主題是「如何做個能幫忙病人的好醫師」，由三位不同背景的學者執筆。一位專攻醫學史的醫師利用幾個病因不明的慢性病，勸告同儕不要因知識的驕傲而輕率否定病人的經驗和想法，進而探討醫病關係以及重視病人團體的看法，強調醫病良性互動的重要；一位專門研究醫學人文的醫師介紹敘事醫學（narrative medicine）做為醫學院的必修課程，可以促成醫學生學會傾聽病人的話，而能夠辨認、聆聽、理解病人的病情，然後受到所聆聽的故事感動，然後做出回應行動的整套臨床技巧。」；一位在醫學院教學的社會學學者介紹史薇特醫師的兩本書，以諸多醫師與病人的互動與照護故事，敘述身體診察、聆聽病人故事、細讀病歷等慢功夫如何成為有效醫療的基石。醫病平台專欄在九月底時曾有三篇關於病史詢問、身體診察的分享。我對這個主題特別有興趣，因為對應了自己近年的病人經驗與觀察。這幾年看病，觀察到各科醫師少有拿起聽診器或是觸診以了解身體狀況（這其中包括初診時的心臟內科與家醫科的醫師）。醫師們一邊聽著我的主述，一邊看著電腦就開始在鍵盤上打字或是用滑鼠填選螢幕上的資訊，然後結束問診。台灣讀者頗為熟悉的美國醫師作家葛文德（Atul Gawande）曾著有《清單革命：不犯錯的秘密武器》（The Checklist Manifesto: How to Get Things Rights），強調清單管理的優點，而數位時代在電腦上完成這些清單確認，也是診療的重要部分。另一方面，我對於身體診察這類醫病互動的期待，是否僅是一種懷舊情懷，還是仍有醫療照護上的意義呢？帶著這樣疑惑的我，恰巧在備課時讀到加州大學舊金山分校醫學史博士的美國舊金山深池醫院資深內科醫師史薇特（Victoria Sweet）兩本書：《慢療》和《我的慢療之路》。透過這位古根漢獎得主充滿智慧與洞見的觀察與叩問，我的疑惑得到一部分的回答：病史詢問與身體診察「曾是」醫療診斷的重要技藝，然而在診間為何越來越少有機會執行，這涉及到過去數十年醫療照護組織的改變與（史薇特醫師較少提到的）醫療科技的發展。接下來，我會簡單介紹這兩本書與身體診察與病史詢問的片段，然後提出一些問題，期待拋磚引玉延伸身體診察的相關討論。史薇特醫師一九六零年代在史丹佛大學讀數學和古典文學，也受到當時美國西岸各種政治與文化運動的影響。之後，她進入加州大學醫學院習醫，在不同類型的醫院與診所實習與執業，見證了美國醫療體系從八零年代開始逐步採用泰勒式管理的變遷。醫療組織的變化必定影響醫學與醫者的實作方式，恰好有史薇特醫師這兩本書，以諸多醫師與病人的互動與照護故事，見證了身體診察、聆聽病人故事、細讀病歷等這些慢功夫如何成為有效醫療的基石。史薇特醫師的身體診察課程老師，強調診察病人身體的重要性，例如慢性肺病病人的杵狀指，或是藉由辨識拍打背部不同部位的聲音以判斷胸腔積液的位置。這門課最後一天的作業是讓醫學生根據《德高文臨床診斷檢查》（DeGowin Bedside Diagnostic Examination），將病人從頭到腳，依照索引卡做了所有的檢查，頭皮、頭骨、五官、喉嚨、指甲、手掌、脈搏，甚至膚質和毛髮都不錯過。這花了她和病人四個小時，但也親身感受到身體診察能有的細膩、精確、仔細，這過程不僅需要豐富的科學知識，也是一門技藝（視、聽、叩、觸診）；每個細節都很重要，才能判斷病人的問題、安排進一步的檢查或治療。這樣的基本功，是搭配進步診察科技的基礎，也是「慢療」第一步。慢療不可或缺的另一步是仔細閱讀病歷。史薇特醫師在神經科見習階段，在住院醫師的要求下，花了整個下午仔細翻閱一位頭痛入院的躁鬱症患者的病歷。這份病歷有五大本電話簿的厚度，她發現之前的住院醫師曾懷疑病人可能患有多發性骨髓瘤，導致血鈣、憂鬱和頭痛，要求加做血鈣檢測及顱骨X光以排除可能性。但檢測還沒做之前，病人就出院了；病歷顯示之後負責的醫師都只處理病患的躁鬱症，忽略先前建議的檢查。史薇特醫師注意到這點，為哈里斯先生做了測試與X光檢查，發現血鈣濃度很高，顱骨佈滿小洞，證實了是多發性骨髓瘤造成頭痛等症狀，進行後續的治療。逐頁檢視病歷看似效率低落，但史薇特醫師認為詳實的病歷其實有如在診間累積而成的共筆，紀錄了不確定情境下，醫學集體思維的流程：如何猜測、做出最佳推論，以及萬一猜錯的因應之道。這些在診間多花點時間的動作，其實會讓接下來的治療更有效率而不草率，體現了醫學的冷靜與專業。適切的病史詢問也有類似的功能，讓醫者更能了解病人的情況、想法、生活與環境。至此，我們了解史薇特醫師倡議「慢療」的慢，不是時間上的慢，也並非排斥快速醫療，而是醫者在必要的觀察與行動之際，要能保持冷靜、不慌不忙、不倉促。如果基本功（也就是行醫技藝的工具）夠，可以在快中求慢、慢中求快。這些反思都呼應醫病平台所強調的，在教育面與組織面鼓勵醫師詳實的病史詢問、身體診察，避免過度依賴高科技檢查而忽視醫病互動能帶來的訊息與連結。慢療之書娓娓道來醫學曾有的紮實之道，不是感性懷舊，而是探問醫學的樣貌。這是醫者與病人都該思考的問題。另一方面，醫學知識與技術與時俱進，如何有助於我們發展21世紀版本的慢療呢？身體診察、病史詢問與新科技之間，應該是整合與協助的關係。例如大數據、數位化與各式儀器如何能有效協助醫事人員進行臨床診斷與使用病歷資料？實證醫學要求與身體診察技藝之間的協作可以有哪些面貌？慢療技藝與精神在內科之外的其他專科又能帶來哪些洞見與提醒？這些問題有待更多醫病平台讀者的觀察、思考與對話。

• 2020-10-11 名人.洪惠風

  洪惠風／病歷的起源，來自於VIP的醫療糾紛？

  美國總統川普得了COVID-19，住院4天就回到白宮，他的醫師們也在川普總統身上用了在一般人不會使用的用藥組合。韓劇「名不虛傳」劇中，李氏朝鮮時代的名醫許任，白天在惠民署為窮人看病，達官貴人在白天企圖插隊求診時，被不假辭色的拒絕。但到了晚上，許任卻偷偷的去顯貴家中看VIP門診……醫師該不該貧富不分對患者一視同仁，還是該依照病人身分地位而有不同處置？是醫療倫理中重要的議題。醫師誓詞中也說：「我將不容許有任何宗教、國籍、種族、政見或地位的考慮介於我的職責和病人間。」但要是病人的身分，是會影響其他人性命的飛機駕駛或公車司機呢，治療該有所不同嗎？影響力更大的人物，是否能比照這邏輯，享有更優先的醫療權？誰能決定一個人影響力的大小？醫師嗎？史記扁鵲倉公列傳中，漢朝初年的淳于意醫術精湛，「為人治病，決死生多驗」，但也說他「然左右行游諸侯，不以家為家，或不為人治病，病家多怨之者。」也就是說他很有個性，勤快努力，但不爽就不幫人看病，也許就是這樣把VIP當普通人，得罪了當權者。在更早之前，醫師就不是來者不拒，春秋戰國時代的名醫扁鵲，就說有六種狀況不治療，「人之所病，病疾多；而醫之所病，病道少。故病有六不治：驕恣不論於理，一不治也；輕身重財二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽並，藏氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫，六不治也。有此一者，則重難治也。」這六不治中的一二三六項，就是說「先生緣，主人福，要是自以為是不聽醫師的話，算了吧，咱們無緣。」也許淳于意太過遵從扁鵲的這種行醫方式，產生了醫療糾紛；齊文王患肥胖病（代謝症候群？），淳于意認為文王形氣俱實，應飲食控制，運動筋骨，開闊情懷，疏通血脈，以瀉有餘，可是文王找了另一個醫師用灸法治療，病情加重死亡。被淳于意拒絕看病的權貴聯合告到官府，說他「不為人治病，病家多怨之者。」淳于意官司輸了，被判「肉刑」，也就是要接受在臉上刺字挖掉鼻子這類可怕的刑罰。淳于意要被送到長安行刑，他的小女兒緹縈上書申請大法官釋憲，不是不是，是上書請皇帝再考慮一下。她寫道「受刑人受到不可逆的肉刑處罰，就再也不可能改過自新，是否可以讓我去當官婢，交換父親重生之路？」漢文帝接到投書，深受感動，廢除了肉刑。在我想像中，也許就是這個打輸的醫療糾紛，讓淳于意成為中國病歷書寫的創始者。也許在官司中無法舉證，百口莫辯，所以日後他寫下「診籍」，記錄病人醫療過程，好當醫療糾紛時的呈堂證供。他跟漢文帝說「今臣意所診者，皆有診籍…以故表籍所診，期決死生，觀所失所得者合脈法，以故至今知之。」診籍中記錄籍貫、姓名、職業、病名、病因、病性、診斷、治療和預後，有王公貴族也有平民百姓。史記扁鵲倉公列傳中記錄了25個病例。治癒15例，不治10例，包含了內外婦兒、神經、毒物各科。兩千年後的今天，病歷的記錄成了醫療過程中不可或缺的一環，也許這個VIP的醫療糾紛，成了病歷的起源？

• 2019-10-04 新聞.杏林．診間

  醫病平台／我的醫療個資，你的醫療大數據？！——關於健康醫療個人資料運用之隱私權與自主權爭議

  【編者按】這星期的三篇文章是探討人工智慧與醫療的問題。非常高興我們醫病平台發起人之一的劉玠暘醫師在畢業後赴美專攻公共衛生，與其弟劉玠晏醫師共同寫出這篇有關健保署發展智慧審查工具之看法，並指出媒體的聳動標題可能引起社會大眾的誤會。一位醫學院教授溫陵也應邀以「臨床流行病學」、「病人照顧」、「衛生政策」三個不同層次幫忙一般讀者解讀數據對醫學與政策的影響。而台灣受試者保護協會林綠紅理事長也適時地提出她對人工智慧、大數據可能影響病人隱私權的隱憂。衛福部健保署日前公布利用AI輔助判讀今年（2019年）1至6月醫院門診執行電腦斷層（CT）、磁振造影（MRI）的分析成果，並表示「開發AI智慧作為醫療申報的審查工具已是時勢所趨」，同時也提到「希望透過AI判讀健保資料，揪出浪費」引起諸多討論。AI於醫療上的應用，多數的關注點仍在於技術運用上的正確度或未來可能性。然而，以此報導為例，另一個需要關注的是，使用的是民眾健保資料的數據做研究，亦即，在目前AI發展過程中，無可避免的必須使用大規模的醫療個人資料（亦即醫療大數據），而這些健康資料從何而來，其中有你我的資料嗎？而資料的所有者是否同意被使用嗎？這些問題似乎少被以相同的關注程度被重視，甚或討論。關於醫療大數據運用於AI，多數是來自常規醫療過程中取得的醫療個人資料，無論是健保資料、病歷或各種檢查（測）的影像或數據。依個人資料保護法而言，性質上為特定目的之外的利用。最大的爭議不外乎是，在個人資料合理利用以及個人資料所有者的隱私權、自主權之人格權保護二者之間的權衡。關於隱私權與自主權，大法官第585號解釋「隱私權雖非憲法明文列舉之權利，惟基於人性尊嚴與個人主體性之維護及人格發展之完整，並為保障個人生活秘密空間免於他人侵擾及個人資料之自主控制，隱私權乃為不可或缺之基本權利，而受憲法第二十二條所保障」，進一步於大法官第603號解釋指出「個人自主控制個人資料之資訊隱私權而言，乃保障人民決定是否揭露其個人資料、及在何種範圍內、於何時、以何種方式、向何人揭露之決定權，並保障人民對其個人資料之使用有知悉與控制權及資料記載錯誤之更正權」。相關的基本權，具體化於個人資料保護法，對於個人資料蒐集、處理與利用的規範當中。由於，醫療個人資料於個資法的分類中屬於特種個人資料，具敏感性。依該法第六條規定，除非由例外事由，否則原則上是不得蒐集、處理或利用。其特定目的外的利用應有特定的事由，非公務機關準用第20條規定，除了法律明文規定、當事人同意等共七款特定事由，其中關於研究有關的規定，為第五款「公務機關或學術研究機構基於公共利益為統計或學術研究而有必要，且資料經過提供者處理後或經蒐集者依其揭露方式無從識別特定之當事人」。亦即，就AI等醫療大數據的研究上，符合此一事由的判斷之點在於相關個資是否無法辨識特定當事人。106年最高行政法院判字第54號，關於健保資料庫提供特定目的外利用是否違反個人資料保護法的爭議案件中，亦提出「個人資料涉及個人資訊隱私權，因此與建立資料庫所形成之公共利益有相衝突之現象，協調化解此等『公、私益衝突』現象最有效率之手段，即是個人資料之『去識別化』」。「去識別化」的作用是為讓個資的當事人身份不再可辨識，以緩解隱私權侵害的疑慮。現行的法規中，類似的規定同時可見於個人資料保護法、人體研究法、人體生物資料庫管理條例等相關法規中。人體研究相關法規中，通常以「去連結」指稱去識別化，其最終的結果必須達到「使其與可供辨識研究對象之個人資料、資訊，永久不能以任何方式連結、比對……」亦即，經此處理者從資料、資訊、檢體將不再可回溯至個人身份，終極地使相關的資料、資訊、檢體不再具有個人資料的屬性。但是，去識別化是不是個資保護的萬靈丹？一般認為，去識別化後，個人身份不再可辨識，某程度上有助於隱私權保障。但是，在醫療AI的研究、發展上，去識別化足以解決目前的困境嗎？再者，就資訊自主權保障，從病人角度來看，多數人雖願意對醫學研究有所貢獻，但是未有告知說明逕自使用常規醫療產生的資料、資訊，仍會產生「這是我的資料，為何要使用都不用問我同不同意？我的自主權何在？」等等的疑慮。首先，就第一個問題來說，有論者認為，醫療資料涉及人體，內容複雜，以病歷為例，其欄位上可得識別的資料為訓練醫療AI或醫療大數據使用上的必須，若以去識別化處理，恐影響訓練醫療AI或醫療大數據分析的準確度。此外，去識別化如何進行方得以「乾淨」的去識別，亦是常見的爭點。但如何去辨識，我國的現行法規並未有具體的規範。其次，如醫療AI上去辨別化可能減損資料利用的價值，則如何取得當事人的同意，則是另一個需要面對的議題，同時也與問題二的自主權保障直接關連。然而，醫療大數據中，是否逐一於運用前取得病患的同意？或者，因應醫療大數據用於研究或產業，同時考量使用資料的敏感性，採取不同的同意方式？各國面對此問題，亦有不同的解決方式。 以英國為例，2017年於Google DeepMind非法存取了160萬英國病患的醫療資料爭議事件後，於當年7月公布自2018年3月起病患可拒絕分享病歷資料。英國衛生部（Department of Health and Social Care）於2018年5月修正施行新「國家資料退出指令」（National data opt-out Direction 2018），英國健康與社會照護相關機構得參考國家醫療服務體系（NHS）10月公布之國家資料退出操作政策指導文件（National Data Opt-out Operational Policy Guidance Document），規劃病患退出權行使，以及退出因應措施，亦即未來病患表示退出國家資料共享者，相關機構應配合完整移除資料，不得保留重新識別可能性。對於台灣而言，發展AI醫療與醫療大數據的過程中，現行的個人資料保護法顯然已不足以達成該法「避免人格權受侵害」、「促進個人資料之合理利用」兩大立法意旨。此時正值檢討個人資料保護法修法之際，先進國家的經驗應可作為參照，健全法規建置，方能減少民眾疑慮，降低醫療個人資料利用上不必要的爭議！資料來源：一、台灣人一年看病高達13次！4成頭部CT檢查恐白做...健保靠AI揪浪費二、Google 合併DeepMind 健康部門引發隱私關切三、英國國家醫療服務體系（NHS）公布國家資料退出（Opt-out）操作政策指導文件

• 2019-08-22 新聞.杏林．診間

  「想變外向」病患要求輸O型血 醫翻開病歷大吃一驚

  30多歲的孫先生坐在病床上，心不在焉地翻著雜誌，慘白的日光燈讓他臉色更顯蠟黃。長在胰臟頭部的腫瘤堵住了膽管，而導致嚴重黃疸。「孫先生，對明天的手術有什麼問題嗎？」我問。孫先生抬起頭想了一想：「醫生，手術大概要多久？」「你的狀況比較複雜，也許要5、6個小時。」「需要輸血嗎？」我點點頭：「可能有需要，我們會請血庫事先準備。」孫先生接著道：「醫生，開刀的時候能不能幫我輸幾袋O型血？」「O型血？為什麼？」這可是我頭一回聽到患者在輸血前提出指定血型的要求。「我一直希望自己的個性能夠活潑、外向一點，偏偏我是AB型，所以從小就很孤僻，不太好相處。在學校容易受排擠，在職場又很吃虧。」孫先生道。我愣了一下，道：「姑且不論血型會不會影響個性，你要曉得輸血並不會改變一個人的血型耶。」「我知道血型是天生的改不了，但是既然要動大手術，乾脆趁機輸點O型血，多少中和一下孤僻也不錯。」「欸……不能這樣啦，血庫會替你準備同樣血型的血。」我苦笑道。「可是我聽說O型血可以給各種血型的人使用啊。」「通常只有在緊急狀況，不清楚患者血型時才會拿O型血來應急，否則一般都會依照檢驗的血型來輸。」我翻開病歷打算讓他瞧瞧檢驗報告。「真的沒有辦法？」期待落空的孫先生一臉失望。我搖搖頭，指著病歷說：「血庫會依照檢驗的血型來備血……咦？」「怎麼啦？」我盯著檢驗報告，再次確認病歷號碼後，有點遲疑地說：「你的血型就是O型啊。」「怎麼可能？我明明是AB型！」「你從前有驗過血型嗎？」「沒有。」「那你怎麼知道自己是AB型？」「因為我媽是A型，我爸是B型，所以我當然是AB型。」孫先生說得理所當然。「哎呀，這是誤會，A型和B型配出來也可能是O型。」我簡單跟他說明了血型基因的組合方式。當我離開病房時，孫先生若有所思地喃喃念著：「原來如此，原來我是O型啊……」我一直很好奇，自認孤僻的他在猛然驚覺自己體內奔流的正是那殷殷期盼的「活潑外向O型血」時，有沒有參透什麼道理。原文：換血型改個性搜尋附近的診所：外科免費註冊，掛號、領藥超方便！

• 2019-02-17 新聞.科普好健康

  善用AI人工智慧 讓醫師專注看病

  人體是個奧祕的小宇宙，這對醫師來說，意義尤為深刻。當醫師面對患者，就像是探索人體小宇宙裡究竟發生什麼事。古代醫學，像較有系統的中醫，發展出望聞問切等技巧，盡可能將肉眼看到的、耳朵聽見的、鼻子嗅到的、手摸到的客觀訊息，以及口頭問到的主觀訊息，加以蒐集分析，做成治療策略。透過各種檢查 找出病灶到了現代，醫師看診方式基本上大同小異，但隨著對人體生理日益了解，血液、影像學、病理學檢查陸續加入，成為蒐集客觀訊息的工具。一個高燒病人，血液檢查發現白血球數目很高，可以進一步X光檢查確認究竟是得了肺炎，還是上呼吸道感染，決定怎麼治療。後來影像學檢查又發展出超音波、電腦斷層掃描、磁振造影、正子造影等，提供更多選擇。電腦斷層掃描可清晰辨識病灶周圍環境，讓我們知道肺腫瘤究竟長在肺裡面？氣管內？正子造影可進一步追蹤癌症生長速度。核磁造影則以診斷血管及器官實體見長。各種因素 影響檢驗數值透過這些檢查所獲得的資訊，可能讓我們對病情更了解，也可能更迷糊，原因出在數值易受各種因素影響。舉例來說，血液、尿液檢查數值會因為前一天飲食而變動；冬季抽血測得的淋巴球數會高一些，白血球數就會降一些，但不見得是生病造成。做斷層掃瞄時，肺的影像隨呼吸變動，肝受橫膈膜壓迫，腸裡有腸氣，照出來的影像可能不十分精確。所以，影像學檢查通常只能提供部分訊息，無法回答所有的問題。病理學檢查也是如此，檢驗結果通常與檢驗方式息息相關，例如，用針抽出來的組織可能受針孔影響。如果檢體細胞比針孔來得大，細胞可能受針孔壓迫，形狀變得難看不規則，而被誤認成癌細胞。如果針孔太大，則可能抽出過多沒有特異性的東西，失去參考價值。訓練AI 分析大數據我們經常會發現，一個病人先後做了正子造影、核磁共振以及電腦斷層掃描後，結果有些差距。這些差距除了可能跟儀器本身精確度、醫師使用方式和判讀方式不同有關，也跟病人受檢前幾天的狀況有關。因為生理狀況持續不斷變化，檢查只能呈現當下的狀況，病人在不同醫學中心做檢查，結果出現差距也不讓人意外。在未來，善用AI人工智慧，就能將這些看似不一致的檢查數據，轉化成有利診斷的資訊。我們可以訓練AI分析大數據，剔除雜訊，挑出具重大意義的內容，交給醫師最終判讀。AI強大的連結能力，可跨醫院蒐羅病人所有就醫資料，進行長期動態綜合分析，真實反映病人現階段的狀況，提供精準治療建議。AI打病歷 醫師專心問診此外，醫師問診這一塊，過去20年來長期被忽略，善用AI，也可以扭轉回來。自從電腦進入診間，醫師打病歷跟看病人變成一件衝突的事情。醫師一邊看著電腦一邊問病情，其實並不曉得病人告訴他的病情有多真。一個好醫師可從病人眼睛，看出他所說的疼痛該增幾分或減幾分。未來，打病歷大可交給AI執行，醫師專注「看」病人。AI有自然語言分析能力，除了能將對話轉化成文字紀錄，還能分析對話，列出疑問，提醒醫師注意。問診結束之時，AI已將病歷打好，並附上處方建議，交給醫師確認。醫師關懷病人的時間多了，醫病關係自然和諧信任。要發展醫療AI，得考慮如何開放資料，同時兼顧病人隱私。目前可運用區塊鏈技術資料上傳後不可更改的特性，由醫院上傳病歷資料，配合私鑰設計，讓病人充分保全病歷開放瀏覽的權利。相信未來發展成熟，定能助人類健康醫療更上一層樓。

• 2017-08-14 新聞話題.科普好健康

  考試不及格列健保申報？醫：心理危害因子

  網路上最近流傳一張病人的病歷，上面除了寫有右膝的傷勢外，還有一項「學校考試不及格」，網友反應「這也能當成一種病？」認為可能是假的、博君一笑，但考試不及格真的已被列入台灣健保的最新疾病代碼中。這項新的疾病代碼是列在新版的「國際疾病傷害及死因分類標準第10版（簡稱ICD-10）」裡，除了考試不及格，與老師、同學不合，課業成績落後，也都列在其中，各有不同的疾病代碼。除了學生在學的情況外，像是職場的狀況：與同事、上司不合，遇到工作上的性騷擾，或是其他有關於家庭、社會、經濟等問題，也都列入其中，例如無家可歸，與鄰居、房東、房客不合，貧窮等都有。上述這些看似與疾病無關的代碼在過去的健保申報系統裡並沒有，最近才新增，多數是精神科比較可能使用到，但一般科別醫師也可能用到，只是比較不熟悉；這些代碼不是正式的疾病名稱，主要是標示臨床上可能影響病情的社會心理危害因子，過去都是由醫師自行輸入病歷中，有了新版的疾病代碼，醫師不必一一打字，直接輸入代碼，可以加速病歷整理。例如一名憂鬱症患者，如果考試不及格，可能會使病情加重，是醫師在診斷時需要考量的因素之一。而如果有心臟疾病，但無家可歸、乏人照顧，也是後續治療醫師必須考慮的問題。ICD-10是世界衛生組織依據疾病的某些特徵，按照規則將疾病分門別類，並用編碼方法來表示的系統。現有版本包括15.5萬種代碼，並記錄多種新型診斷及預測，與ICD-9版本相比較，新版增加了1.7萬個代碼。台灣的健保系統過去使用ICD-9版本，最近才更新為ICD-10，其中有許多新增代碼，有些連醫師都沒注意到。ICD-10裡疾病依其特性分門別類，各有不同的編碼，而上述精神科常用的代碼主要是在「Z」的「影響健康狀態和與保健機構接觸的因素」項目下，編號「Z55」到「Z65」中「具有與社會經濟和心理社會情況有關的潛在健康危害的人」，裡面「Z55─教育和文化素養有關的問題」中的一項。其他像是「Z56─與就業和失業有關的問題」、「Z59─與住房和經濟情況有關的問題」等，在網路上可以找到完整版的ICD-10，民眾若有興趣可以找來看看。

• 2017-07-26 健康百科.精神．身心

  考試不及格也算一種病？ 醫師：是真的

  網路上最近流傳一張病人的病歷，上面除了寫有右膝的傷勢外，還有一項「學校考試不及格」，網友反應「這也能當成一種病？」，認為可能是假的、搏君一笑，但醫師表示，考試不及格真的已被列入台灣健保的疾病代碼中。奇美醫院精神科醫師黃隆正表示，這項新的疾病代碼是列在新版的「國際疾病傷害及死因分類標準第10版（簡稱ICD-10）」裡，除了考試不及格，與老師、同學不合、課業成績落後，也都列在其中，各有不同的疾病代碼。而除了學生在學的情況外，像是在職場上的情況，與同事、上司不合，遇到工作上的性騷擾，或是其他有關於家庭、社會、經濟等，也都列入，例如無家可歸、與鄰居、房東、房客不合，貧窮等。黃隆正表示，上述這些疾病代碼多數是精神科比較會使用到，雖然不是正式的疾病，但主要是標示臨床上可能影響病情的社會心理危害因子，過去都是由醫師手動輸入病歷中，有了新版的疾病代碼，可以加速病歷的整理。ICD-10是世界衛生組織依據疾病的某些特徵，按照規則將疾病分門別類，並用編碼的方法來表示的系統。現有版本包括15.5萬種代碼，並記錄多種新型診斷及預測，與ICD-9版本相比較，該版本增加了1.7萬個代碼。台灣的健保過去是使用ICD-9版本，最近才更新為ICD-10，其中有許多新增的代碼，有些連醫師都還沒有注意到。 編輯推薦 她練出馬甲線卻容易怒 專家：「少吃多動」已過時 莉的自由／爛男人 就讓他走吧！

• 2017-07-25 名人在線.黃達夫

  黃達夫／病歷書寫 仍有改善空間

  報載「台灣高等法院前庭長陳貽男的妻子，十年前撞傷頭部送到台大醫院急救仍不治，陳家向醫院求償一千兩百多萬元，二審判陳男敗訴，但最高法院認為須考量醫師是否已盡『符合醫療水準的注意義務』，且因醫療專業與病人間的不對等關係，應改由醫師附帶舉證，才能判斷有無過失，此判決理由引起醫界譁然」。根據最高法院民事判決書，上訴人稱「醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時的醫學知識，審酌病人之病情，醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失」。一般而言，頭部撞傷，如果是顱內出血，可能因流血間斷而有意識清楚的時段，也可能在受傷後數小時至數日後才出現症狀，病況難以預測，所以須留院緊密觀察。這期間，應持續檢視病人，注意病情是否轉變並留下紀錄。如病人病情穩定而准其出院時，仍須叮囑病人有任何症狀產生時，須立刻返院檢查。持續檢視病情 應留下紀錄根據判決書，後來病人出現兩次嘔吐現象，那時就應即刻做斷層掃描，判斷是否顱內出血。至於治療結果，則與是否有過失無關，除非診斷出顱內出血後，手術安排有所延誤，或手術程序出了差錯。我認為「不厭其煩，萬無一失」是醫療從業人員必須堅持的態度，醫護人員本就有責任，對病人提供當時公認最有效益的處置，並將其決策思維及所作所為完整地記錄在病歷上。病歷不夠完整 待加強改進事實上，病歷紀錄就是醫療訴訟雙方最重要的證據，無所謂舉證責任在何方。我必須承認病歷記載不完整，是台灣醫界通病，也是醫學教育必須加強改進的地方。我在醫院不斷地嘮叨了將近30年，到今天革命尚未成功，病歷書寫仍舊有很多改善空間。另外，我一直很在意，也曾多次在媒體評論，為了鍛鍊住院醫師判斷能力與臨床技能，我們容許實習或住院醫師在第一線參與照顧病人，他們是在實作中學習，仍在接受訓練，所以，他們的所做所為必須在主治醫師督導下進行，主治醫師也必須為病人的治療結果負全部責任。病歷沒有記載 在美會被告看到此判例的報導，有位創院之初就進我們醫院的同仁說，20幾年前，我向醫院同仁強調病歷紀錄的重要性時，曾說過「在台灣好像病歷書寫得越少，讓人找不到犯錯的證據，反而不容易被告，但是在美國，如果病歷沒有記載，就表示你沒有想到，也沒有做到，被告的時候，就完全站不住腳了！」那番話她至今記憶猶新，這個判例就是一個教訓。●健康名人堂邀請醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-06-17 名人在線.張璽

  張璽／一定要從一而終嗎？當你想問第二個醫師.....

  剛回台灣執業時，最讓我驚訝的不是大排長龍的就診病患、也不是大學醫院也開夜診這些事，而是在台灣居然有醫師會批評上一位診治的醫師。疾病與醫療本身有著特殊的時間性，不同時間、經歷過不同的處置後，疾病的樣貌會產生變化，因此前一位醫師與後來的醫師所看到的情況不太會是一模一樣的。再加上病程變化的多樣性，有時候我們回推疾病前期的表現也只能猜測而已。「醫學沒有100%的事情」是醫療界的共識，但是回台以後，碰到一些神探醫師一口咬定，之前的診斷「沒看出來」讓我大開眼界。這樣的風氣在日本是幾乎不可能的事情，因為沒有人敢保證自己每一次診視都有百分之百的把握看出確實的診斷，而且百分之百精準的預測出病情變化。就因為醫療的不確定性，在日本，我們很習慣病患或家屬要求尋求第二意見諮詢；甚至有時候我們還會主動提出尋求第二諮詢的建議。可是，在台灣問別的醫師好像就是對原主治醫師的一種侮辱一般的氣氛，讓大家都卻步。我想這樣的情況與「批評前一位醫師處置」的風氣絕對脫不了關係。幾天前，太太（醫師。娘（隔壁張太））拿了網路上的文章給我看，一位媽媽在醫師版詢問，「為什麼她孩子的主治醫師生氣了？」的文章。她因為對於孩子的診斷預後還是感到很不安，即使她的主治醫師告訴她「這些異常都不是什麼大問題，觀察就好了。」所以這位媽媽一開始僅是抱著單純留紀錄的心態，在未知會原主治醫師的情況下申請複製病歷與報告。當她進診間時，主治醫師就表達既然她不信任他，請以後去找其他醫師看診。而版上的醫師網友們給這位媽媽的回覆，幾乎都認為該媽媽應該事先知會原主治醫師才對。發文的媽媽很驚訝的表示，她不知道原來申請複製病歷會讓醫師的反應這麼大。我認為，這整件事情真的都是建立在一連串的誤會之上：首先，家屬體貼的想，不希望因為想多詢問別的醫師意見而讓原主治醫師不高興，才默默的在掛號的時候順便申請病歷。但是因為醫療環境的險惡，現在醫院都很有警覺心，遇到來申請病歷，都會詢問原因以及通知該位醫師。偏偏那位媽媽既不是為了保險，也不清楚表示說希望尋求第二意見，語焉不詳的回答反而更觸動醫療端緊繃的神經。而主治醫師接收到的訊息就是「某某醫師，您的病患某某某來申請copy病歷，可是不說是要做什麼用的。」這樣的訊號對台灣的醫師來說，十個裡面九個半都會警鈴大作。因為雙方的誤解，導致後來雙方醫病關係的崩壞，真的是非常遺憾的狀況。所以太太就問我，在日本的時候，如果病人家屬想要尋求第二意見，他們都會怎麼說？我稍微回想了一下，其實也沒什麼大不了。大部分都是直接表達他們想要再多聽聽別的醫師的建議，也許因為日語本來就是一個講話很委婉客氣的語言，所以我也從來沒有被質疑惑是侮辱的感覺吧？我們都很樂意協助病人家屬尋求第二意見，理由很簡單，「去問了你們才會知道我做的事情很正確。」之所以可以有這樣的自信，除了對本身醫療能力的自信外，對其他醫療同業的信任也是不可或缺的因素。再來，醫療走到極限時，有時候會分成不同的派別。我也遇過病人回來問我說「張醫師，我問過x大的某某權威醫師，他說要這樣做。可是我也問過B大的某某權威醫師，他卻說可以那樣做。到底誰是對的？」答案往往是「兩個都是對的」。醫學還有太多尚未解開謎團的地方，很多臨床治療並沒有絕對的規範。如同之前曾經吵很兇的某位「名醫」宣稱癌症不必開刀化療一樣，他自身成功的經驗不代表全不一樣癌症的病人都跟他一樣；但是也不能否認有病情與他類似的個案也成功痊癒。所以為什麼我們這麼講求實證醫學，到底什麼樣的條件，選擇什麼樣的治療方案可以有做低的副作用以及最大的效益？這些是我們醫學研究者汲汲營營想要解答的問題。除非是非常嚴重的謬誤，否則大部分我認為自己並沒有資格批評前一位醫師當時的處置與做法，因為我不在現場。回頭來說，對於第二意見諮詢，我的觀點是相當樂觀其成。現在台灣大部分的醫師也都對尋求第二意見諮詢不陌生，只是目前健保體系下，無法像我在日本一樣，寫介紹信還有給付，所以如果醫師願意幫你整理病摘資料，應該要相當感謝。對於想要尋求第二意見諮詢的，我的建議是，事先在診間就知會醫師，有禮貌的詢問醫師是否能協助寫介紹信，如不方便的話，請醫師告知應該準備哪些資料帶去諮詢下一位醫師，然後再去病歷室申請複製。這樣即使病歷室通知原主治醫師，大部分的情況都不致於惹怒主治醫師才對。而且還能保持原本的醫病信賴關係，獲得雙贏。自己本身其實也時不時遇到病患問了一輪以後，還是回來我這裡繼續就診，因為關係沒有被破壞，後續看診的過程還是相當平順而且愉快。台灣醫病關係的重建，絕對需要雙方的努力，不僅僅是病患對醫師而已，醫界相輕的風氣也應該要改進才是。

• 2017-05-14 名人在線.張天鈞

  張天鈞／簡約與繁瑣

  最近到陽明山後山，充滿了霧氣的一家旅館度假，很特別的是他們在餐廳的一邊擺滿了書，而且佈滿了整片牆，令人不禁想翻閱。我很喜歡買書，出國必帶幾本書回來，可是日積月累，有趣的書是不少，但佔的空間也大，加上台北的房子又貴，漸漸的生活的空間越變越小，不得不整理，但卻又捨不得丟。這時就會想到採用電子書的方法，很節省空間，搜尋又方便，但就是缺少了那種翻閱、觸摸的樂趣。這令人不由得想到簡約與繁瑣的比較，更令做醫師的我，懷念起紙本病歷來。現代科技資訊進步，難以想像我們以前做研究和寫論文，必須一本一本的翻閱Excerpta Medica ，找出相關的研究，很花時間。後來為了台大東址新醫院的改建，拆掉了諾雅方舟式的東址圖書館，而且隨著時代的進步，現在寫論文以上網為主，圖書館電子期刊的訂閱，變成我們重要的資訊來源。台大醫院始自1895年，為了慶祝成立110年，我在2005年，舊醫院的二樓負責了一個展覽，當時其中的一項，就是展出歷任院長寫的病歷，果然都寫得詳細工整。現在為了節省貯存病歷的空間，減少調閱上的費時費力，推行無紙化，當然方便了不少，但缺乏人性，也出現了複製和貼上病歷的缺點。例如有一次我到某醫學院去為升等打病歷分數，我看到他們有一位醫師的病人，其病歷上記載的血壓和脈搏每次都一樣，我就問負責人，可不可以打不及格？他說打什麼成績都可以，我就給了不及格，因為這些資料應是複製和貼上的結果。不過從此再也沒有接到他們的邀約去審查。現代電腦資訊的進步，就看病人而言，也有方便之處，例如要病人去照X光，很快就可從電腦上看到結果，也省去借片子的麻煩，而且要和以前做比較，還可從電腦逐一調出來。我編的內科學，目前已經到了第七版，而且2015年還得到罕見的台大醫院的傑出著作獎。因為第七版為四大冊，有同學問我：「老師，這麼重，難攜帶，如果改成電子書多好！」我說：「你們的武功這麼高強，如果改成光碟片，豈不被海盜一空，這樣我們還怎麼賺，以後怎麼出第八版呢？」古云，凡事有一好就無二好，我想電子化的醫療世界，的確就是如此。無論如何，電子書和印成紙本的書，各有優缺點。不過對年紀大的人，可能還是習慣於看印成紙本的書。這樣即使睡著了，被書打到頭，也會因為觸摸書本這件事得到的快樂，而心甘情願。

• 2016-08-02 名人在線.施壽全

  施壽全／健保核刪制度 應調整回推比率

  稍早前，久受醫界詬病的醫療機構向健保當局申請費用，採匿名核刪的模式，獲得衛福部善意回應，將在數個專科試辦具名審查制度。不過，一種作業程序維持多年，相信絕非毫無道理，改變以後，未來將產生何種影響，值得從客觀角度予以探討。灰色地帶太多 匿名惹議健保核刪案件費用的理由，至少六、七十種，審查醫師「下手」時，必須從其中選擇依據，所以難謂「胡亂」或「盲目」；而且，健保費用申報採如司法流程的三級三審制，最後一關「爭議審議委員會」，體制上也不受健保署管轄，「冤屈不平」的救濟制度，也堪稱周延。然而，理由雖然很多，但理由的根源—健保規範與病歷紀錄，卻充滿灰色地帶，這正是健保核刪屢起爭議的最主要原因。舉例來說，申報腹部超音波費用，有一般與追蹤兩種代碼，前者給付稍高，但何時可用一般，何時算是追蹤，規範並不明確，就會造成爭議。台灣醫療機構普遍負荷很重，人員花許多時間在實務工作上，難以兼顧文書處理，所以病歷紀錄不佳是大家的通病。病歷鉅細靡遺 強人所難然而，審查卻必須依據病歷，所以，有醫師應病人要求，「順便」處方其他醫師開的高血壓藥，卻因為無血壓紀錄也缺相關診斷而遭到核刪，「跳腳」說：難道要病人中風了才治療！？類此案例，誰是誰非，實難遽下定論。又如加護病房住15天，遭扣3天；一天檢查血糖4次，核減1次，10天共刪10次；或者4種藥減為3種，2粒被扣1粒，找理由都可說與病歷有關，但病歷如何寫到鉅細靡遺，恐怕是強人所難。所以，為何審查醫師不具名？主要原因之一就是如前所述，灰色地帶太多。某醫院某專科的費用申報，通常由他院同儕醫師審查，如果匿名，在模擬兩可處爭辯，雖然觀點不同而難彼此信服，總是不會直接傷害感情，但若知道是誰核刪，雙方在同一醫學會上照面心生嫌隙或甚互嗆，當非醫界之福。去除黑箱爭議 建議具名當然，為了去除「黑箱」汙名，將來或許審查醫師都需具名負責，但有前述顧慮者應大有人在，可以想見，有人或許怯聘，有人則仍願擔任，但可能對灰色地帶輕輕放過，降低了核刪率。不過，降低核刪率，雖然總點數可以提升，但健保有總額限制，勢必稀釋點值，醫界可以爭回面子，卻未必也同時能贏得裏子。健保案件因量體十分龐大，所以採取「抽審」方式，抽審核刪結果，將會依比率回推放大，所以單一案件或許金額不高，但放大後就十分驚人，這也是健保核刪遭到抨擊的主要癥結。以樣本來推估母體狀態，在統計學上或許站得住腳，但看病不是玩弄數字，每個案例狀況都不相同，抽審回推比率，建議主管當局可以考慮調整以減少爭議。（作者施壽全為馬偕紀念醫院院長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。近期擴充陣容，請讀者試目以待。

• 2015-07-26 新聞.私房新聞

  李樹人／病歷藏著奧客密碼

  病歷封面上畫著一朵小花，看似可愛，但這卻是警告醫師、護理人員，「小心，很灰的病人來了」。這名病患相當花（台語發音灰），醫病關係緊繃，診間有如戰場，醫師、護理師從病歷就可知今有無奧客，是否該拉警報。病歷角落如寫著「LU」，這代表這個人很「魯」。病歷電腦化後，醫師做記號更簡單，要是看到某個病人電腦病歷上有一顆星號，表示這是個超機車的VIP奧客，如果星號顆數越多，就代表這是來頭不小的職業奧客，千萬不可等閒視之。呼叫救護車… 逛街腿痠裝心痛說起醫院職業奧客，不得不提及住在北部某區域醫院旁的一名60多歲急診常客，過去十幾年來，將救護車當成免費社區巴士，外出逛街買菜、找朋友聊天，只要覺腿痠就裝心痛、肚子痛，緊急呼叫救護車。等送至急診室，他會坐在椅子上喘氣佯裝病人，護士一個沒留神，他立即起身閃人，直接走回家。即使被護士抓包，必須先繳幾百元掛號費，他仍大言不慚地說「這比搭計程車便宜」，一直到後來急診掛號費漲到700多元，才終於不見這名急診奧客的身影。不給掛號費… 闖進診間問半天至於診間奧客也不少，常讓醫護人員氣得牙癢癢的，例如有人為了省幾百元不願意掛號，直接在診間外徘徊，只要護士一開門，就想衝進診間，嚷著「我跟醫師很熟，只是問幾個問題」，這一下，往往就是半小時。有些人將診間當成餐廳速食店任意點菜，指定要哪些藥物，如果沒有拿到皮膚藥膏、藥丸，給些維他命也好，心態就是花了錢怎可以空手回家，要是醫師不肯給就翻臉，至候診區大罵爛醫師。A藥A檢查… 醫師不從就開罵有人腰痠背痛就醫，一進入診間先自訴病史，細數看過那些大醫院醫師，強調這些名醫一點用處都沒有，堅持要做核磁共振、電腦斷層等昂貴檢查，醫師不從，就會高聲斥責繳了那麼多健保費，為何不讓他檢查？場景轉至病房，醫療成了服務業，一名盛氣凌人的家屬，指著床腳的尿壺說，媽媽住單人病房，就是要有專業護士把屎把尿。病患家屬要求護理人員拿至廁所倒掉，其他家屬坐在沙發上，低頭滑手機，一副事不關己的模樣。為省看護費… 賴在加護病房裡最讓醫師無力的是，加護病房患者明明病情穩定，可轉至一般病房，家屬卻找盡理由，動用關係找人關說，要求繼續住在加護病房，表面上擔心病情突然惡化，事實是為了省錢，因為住進普通病房，需聘請24小時看護，一天得花兩三千。有時發生奧客事件，只是單純的溝通不良，一名手臂痠痛的外籍人士至復健科接受診治，醫師欲拿針穿刺，他不讓醫師碰手，雙方溝通五六分鐘，醫師以閩南語說「你很奇怪」，閩南語不靈光的外籍人士，卻聽成「你很假掰」，當場不爽險些打人。如何做個好病人，這可是門大學問，但應先學會如何不惹人嫌，要是惡形惡狀、缺乏同理心，觸犯醫療人員的底線，病歷上被做了記號，成了不受歡迎的病人，暗地裡可能吃大虧。◎ 隨時掌握第一手健康訊息，快加入【元氣網粉絲團】

• 2015-01-12 新聞話題.健康知識+

  張善政：有自己的病歷比較安心

  「如果可以擁有自己的病歷，你會想要嗎？」行政院副院長、資訊長張善政的答案是肯定的，他說，即使看不懂，因為可能哪天會用上，有自己的病歷，比較讓人安心。行政院推動電子病歷，希望未來民眾不管到哪個醫院，醫師都可方便調閱民眾病歷外，民眾也可望持有自己的病歷資料。為了讓民眾更了解電子病歷，當個聰明的病人，衛生福利部與聯合報共同舉辦「Dr.雲的健康管理學論壇」，將於二月七日登場。即使公務繁忙，為了「推銷」政府推動的雲端產業，張善政將親自與會。許多人就醫時，看到醫師寫病歷，卻看不懂，因此就算手中有自己病歷，又能做什麼？張善政解釋，假設自己有天突然得重病，有病歷就能馬上知道自己的病史，進一步了解以前是否有潛在病因，對病情發展較能掌握，也比較不會因為未知而焦慮心慌。張善政說，現階段電子病歷最主要的功能，是減少跨院就診的麻煩；例如病人若要轉診，到新就診醫院可透過電子病歷直接取得原醫院的病歷，不需再花錢，也可避免重複的檢查，對病家來說，可省去許多折騰。不過，若民眾能進一步讀懂病歷，也許能更好地掌握自己的病情或健康狀況，甚至改變現在「醫師權威、病人聽話」的醫病關係。張善政解釋，病歷長期累積資料與檢驗數據，可幫病患針對如高尿酸、糖尿病等特殊症狀持續觀察，病患可透過追蹤數據變化，了解身體狀況是否改善或惡化。相對地，醫師未來也許要多花時間協助病人如何了解病歷的內容。張善政坦言，這樣的轉變對醫師究竟是負擔還是助益，還需要觀察；因為醫師必須有耐心地為病人解說，並面對和病人間解讀病歷的專業差異問題，「醫師是否能善用這些改變，來提升醫療品質與效率，很值得嘗試。」張善政說，其他要考量的問題，還包括病歷是否中文化、病歷內容所有權究竟屬於作為主角的病人或撰寫的醫師等，這些問題都有待討論。－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－為了讓民眾更了解電子病歷，當個聰明病人，衛生福利部與聯合報將共同主辦「Dr.雲的健康管理學論壇」，針對電子病歷、雲端藥歷、健康存摺三大主題，邀請政府部門、學者專家、七大醫院、健康雲產業先驅，分享創新醫療趨勢。．時間：二月七日上午八時卅分到下午五時廿分．地點：張榮發基金會十一樓一一○一會議廳（台北市中正區中山南路十一號）．報名方式：本活動免費，當天備有精緻午餐便當，即日起開放網路報名，名額有限，限網上報名。報名參加論壇，供應便當並將抽出兩位幸運兒，各可獲得價值四千九百九十元由華碩提供的五吋智慧型手機Zenfone5．報名網址：http://www.mamaplus.tw/udnhealth．洽詢電話：02-8692-5588轉2398或2399