黃達夫／健保門診「輕重不分」…該重質不重量了

日前參加第三波「健保改革─醫療分配正義再探討」的研討會，老實說，心中有很深的感觸。

我在1989年底回台工作，希望能夠貢獻25年所學，為台灣醫學教育的改善以及醫療品質的提升盡一份心力。所以，對於任何醫療公共政策的議論，我都積極參與，儘管經常挫敗，但從來沒有缺席過。

健保 第一步就走錯了

至今，仍深感遺憾的是，健保第一步就走錯了！因為開辦急就章的關係，延襲了公勞保舊制，而失去了一個改革創新的機會。

今天健保的門診費仍然是輕、重病不分，不論是兩分鐘打發一個感冒的病人，或是看一位輾轉來到第三家醫院，醫師必須花時間，去了解病情來龍去脈的晚期癌症病人，健保都是一律給付兩百多點，經常還要打折扣。

加上，普遍過於低廉的給付標準，導致醫療院所以增加門診量，及削減人力來對應給付的不足。最不堪的是，開辦之初，八所醫學中心的院長們，缺乏領導者的高度，只顧自身利益，而聯合起來破壞分級轉診制度，今天的醫療亂象於焉形成。

為破產而改革 沒改到根本

而前兩波健保改革，只為了因應健保破產危機而去增加財源，對於健保制度的缺失，至今沒有從問題的根本下功夫。導致台灣醫療形態嚴重扭曲，醫療風氣日益腐化。

因為和信醫院參與陽明醫學院醫學生的臨床教育有年，因此，我例常參加醫學生的加袍典禮。最近，有位同學來錄影，希望我能夠講幾句鼓勵的話。

績效當道 醫學生淪血汗人力

在思考我該說些什麼時，不由得對這一世代的醫學生感到歉疚。因為我知道，自從醫學中心的院長們去破壞分級轉診制度以後，醫學中心的教授們，在論量計酬的績效制度，以及論文數升等的雙重壓力下，把他們的工作重心放在門診及實驗室，而懈怠了臨床教學的職責。醫學生、住院醫師淪為病房的血汗人力，卻缺乏師長的教導。

今天，台灣的醫學生、住院醫師的學習環境甚為惡劣。完成訓練後，又處於同樣不健康的執業環境。要堅持學醫的初心，做對的事，必須有不可憾動的是非觀以及超乎常人的自律，才不會在不知不覺中隨波逐流。

在這樣的現實下，去祝賀這些未來的醫師「鵬程萬里、前途無量」，是很虛偽的。因為我心中明瞭，他們身在一個黑暗的時代。

用「價值醫療」 找回學醫初心

但是，他們的日子還得過。我能做的，是衷心地期許這些未來的醫師培養自我學習的能力，用心充實自己，努力尋找越來越稀有的典範老師，跟著他們的足跡往前走。更要積極地結合志同道合的同儕去創造自己的未來。一同去推動健保制度往「價值醫療」改革。讓專心為病人做對事情的醫師得到應有的報償，讓重量不重質的醫療院所在價值競爭的過程中，被自然淘汰。

●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

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