文：艾勒斯特・桑豪斯（Alastair Santhouse）

憂鬱症

我現在習慣了別人發現我是精神科醫師時的反應。最常見的問題大概是「你正在分析我嗎？」，我的回答通常是「沒有」（雖然偶爾也會說：「對，我注意到你剛才問的時候撓鼻子……」）。這個問題顯示，一般人對精神醫學的工作原理及本質有根本的誤解。我們不會讓病人躺在沙發上，也不會要求他們自由聯想，我們無法只憑觀察探知人們內心深處的想法，我們不會讀心術。在諮商晤談時，我絕對不會一開口就說「跟我說說你的童年吧」。不過我察覺自己每天都會提出大量的問題，其中許多是非常私人的。

我收過數百張「好玩」的生日卡，上面畫著精神科醫師辦公室，病人躺在躺椅上，頭枕那端有張椅子，坐著一個大鬍子精神科醫師，不過你可能覺得驚訝，現在醫學院其實幾乎不再提佛洛伊德，更別說傳授他的理論。佛洛伊德很有見地，不過一八五六年出生、一九三九年過世的他，已經是個逝去時代的過氣人物。

當然，佛洛伊德說過一些有趣的話，他提出一個觀點：每個人內心都有一個「本我」，本我是個沸騰的欲望大鍋，為個人提供動力，像汽車引擎一樣驅使他們前進。而像汽車一樣，只有引擎卻沒有剎車，用不了多久就會出現災難。因此，一種相反的動力——「超我」——起了剎車的作用。佛洛伊德認為，超我是一套嚴厲約束的道德規範，通常來自父母或其他權威人物，是人人需要遵守的準則。平衡本我和超我的是「自我」，自我是我們意識和自覺的一部分，以社會接受的方式指導我們的行為，遊走於我們的基本欲望和良心之間。

佛洛伊德認為，讓無意識（本我和超我）為有意識的大腦所用，我們會因而認識並理解我們自己。他相信，強大的自我意識會影響我們，讓我們試圖對抗精神折磨的治療。他用自己的名字命名了現在所謂的「佛洛伊德式口誤」，也就是說溜嘴，比如說，「票到的時候，我必須嫁給他」，而不是「票到的時候，我必須記得他」。佛洛伊德認為，這類失言暴露了內心深處的欲望，以上述例子來說就是暗示了與該人結婚的渴望。

他也認為夢的意義深遠，他相信潛意識在睡眠期間不受阻礙，這也就是人會做夢的原因，而這些夢境的解釋則是「通往潛意識的王道」。佛洛伊德認為，利用這類技巧可以探知最深層潛意識中的想法和欲望，要克服心理障礙，少不了要發掘這種自我意識；了解自己，就能擺脫精神官能症的困擾。

這種分析方式是一個漫長的歷程，可能需要週週都去看醫師，甚至一週多達五次。試圖將無意識的記憶、被壓抑的感情欲望翻出來，那是一個耗時的過程，進展往往是以年為單位，在我看來，這種分析方式所得到的結果，不能證明這種治療所耗費的大量時間金錢是合理的。根據現代精神醫學的主流觀點，佛洛伊德派精神醫學已經過時了，不再適宜日常診斷。

一九七○年代的精神科醫師穿牛仔喇叭褲，留著亂蓬蓬的鬍子，現代精神科醫師則是一襲持重俐落的西裝，使用核磁共振掃描器，認為精神疾病是一種自體免疫疾病。在臨床醫學發展的這條路上，充斥著已經不再風光的觀念，有些徹底消失，有些——例如精神分析——雖失去了突出的地位，不過也找到了利基，並沒有完全消失。

其中歷史最悠久的思想是四體液學說，此一理論始於古希臘人，在醫學界盛行了一千五百年。以前的醫師不像今天的醫師專精身體的不同部位，事實上，正如英國社會學家史考爾（Andrew Scull）在他的《歇斯底里記》（Hysteria: The Biography）一書中所指出的，當時那樣反而是江湖醫術和業餘的標誌。持續一千多年的主流觀點是，身心需要保持完美平衡，這樣平衡由四種體液所維持，分別是血液、黏液、黑膽汁和黃膽汁，醫者的職責是查明病人體液失衡的狀況，提供治療，使之恢復平衡。

按照這個理論，憂鬱症是黑膽汁過剩的緣故，黑膽汁的希臘文是melancholia，也就是今天melancholy（憂鬱）的字源。躁症患者的血液過多，導致容易亢奮的火爆脾性，抑制過量的血液即能恢復平衡，清淡的奶味布丁曾經是一種蔚為流行的治療方法。以催吐劑嘔吐、放血和通便也都是恢復體液平衡的手段。

這個理論延續了一千多年，因為它以簡扼明確的方式解釋了一切：身體的運作、我們的個性、身體和我們四周世界的關係。舉例來說，黏液是與冬天有關的體液，這解釋了為什麼那個季節常流鼻水，也難怪與黏液（phlegm）有關的性格是冷漠（phlegmatic）。這個理論訴諸我們對於秩序和明確的需求，四體液學說基於一種假設——在我的經驗中，這假設很少受到質疑——事情應當要有道理。如同在量子物理學的世界，在情感和精神醫學的世界裡，有時事情就是無道理可言。

一個週三下午的門診，我領著下一個病人要走入診間時，心中就暗忖著這一點。

西蒙是事業有成的律師，已婚，育有三名幼子。他經常陷入嚴重的憂鬱症，憂鬱症似乎毫無理由或不考慮他的情況就偷偷逼近，他感到無助絕望。我想起幾年前還是住院醫師時，曾與一個大名鼎鼎的精神科醫師共進午餐，席間聊到我們最不想得的病是什麼（醫師間偶爾有的話題）。他立刻給了明確的回答：嚴重的憂鬱症。當時，我吃了一驚。他說，雖然不乏會改變生活或摧毀人生的討厭疾病可以選擇，但如果看過夠多的憂鬱症徹底發作，你會明白憂鬱症是最要不得的。

我也仍然清楚記得，一回在值班室與一個精神科醫師同事聊天，他告訴我，他有一名憂鬱症患者非常嚴重，因此產生一種妄想，相信他的內心正在腐爛，他可能已經死了，他甚至自己走到墓地，躺了下來，等著誰來把泥土鏟到身上。我無法想像這麼做的人懷著怎樣的心境，是怎樣的絕望和痛苦使他走到那個地步，但我知道我絕對不希望我自己或我所關心的人經歷這種事。

當憂鬱症發作時，病人會感受到深刻的痛苦、絕望和無助，那種悔恨、無用、內疚和羞愧的感覺最後變得難以忍受。他們認為自己的過去是一連串的失敗，自己的現在是一連串無意義的痛苦，而未來會是一連串的無望和徒勞。這種情緒彌漫在他們所有的互動中。（我還是醫學生時，在病房裡碰到一位女性憂鬱症患者，我向她自我介紹，問我是否能夠和她說說話。她盯著地板，拖了一會兒，接著渾然不知醫學生正大堂皇的放蕩名聲，只能想到用無生氣的語調說：「當醫學生可真無趣。」）。憂鬱症患者不吃不睡，無法工作，抽離了社會，不停想到死亡—自殺念頭從未遠離，幾乎始終存在，有時是一種幻想和逃避的手段，有時則是一個清晰而周密的計畫。

和西蒙一起坐在辦公室裡，陰鬱和痛苦的感覺似乎充斥整個房間，他就是散發出這樣的感覺。雖然是冬天，我們卻覺得非常躁熱。外頭天色漸暗，屋內的日光燈嗡嗡作響，時鐘滴答滴答走著。配合他的聲音，我也放低了音量，不過他其實很少說話，大部分時間都垂頭盯著地板。他的生活正在走下坡，工作時無法集中精神，開始經常出錯。

他睡不好，吃不下，體重漸輕，衣服鬆垮垮掛在身上。他說，普通交談已經是一種折磨，工作中的閒聊讓他疲憊不堪，當有人講笑話時，他能明白笑點，但就是不覺得好笑。他罔顧所有證據，相信他的過去是一場失敗。他把一些小爭執當成他是壞人的證明，在腦海中重溫早已遺忘的學生時代事件，開始擔心自己可能是個小霸王，希望被他霸凌過的人能目睹他今日的痛苦，讓他們知道他得到了應有的報應。我聽了覺得非常心酸難過，一時間沒了主意。我問他，他認為以後事情會不會好轉，他搖搖頭，他認為未來暗淡無光，他無法控制，所以努力又有什麼意義呢？

這讓我想起離開醫學院以後沒怎麼想過的一項研究，該起實驗以動物模型研究人類憂鬱症。

動物模型的目的是，從動物數據中嘗試推斷出人類疾病的可能原因，這起實驗中有兩組狗——我記得是小獵犬——每組都坐在一張金屬板上，當蜂鳴器響起時，金屬板會通電。這對小狗不會造成什麼嚴重的傷害，但會讓牠們感到很不舒服，想要跳離板子。牠們可以越過一道小柵欄，跳到另一側的金屬板上。

第一組小獵犬之前已經受過訓練，知道只要嘗試，就能躲開電擊，第二組小狗則是被調教成認為自己無法控制電擊。因此，當蜂鳴器響起時，第一組小狗迅速跳到另一側躲避電擊，第二組小狗根本沒有嘗試逃跑，牠們如果確實嘗試了，會發現實驗人員早已關了另一側的電荷。第二組小狗躺在輕微帶電的板子上，無精打采，沮喪地嗚嗚哀叫，相信不管自己怎麼做都無法改善牠們的結局。小獵犬垂頭喪氣，鬱鬱寡歡，認命地接受了自己的命運—這一畫面深深烙印在我的腦海中。

我不確定這樣的實驗在今日這個時代是否能夠獲得道德認可，但它的確透露了關於人類「習得性無助感」的重要信息，以及它與憂鬱症的關係。這個理論似乎極具說服力。想像一下，這一生別人都告訴你，一切都遙不可及，再努力都達不到目標，成功只會發生在別人身上，一段時間以後，你一定很不願再白費力氣，遇到挫折時，放棄反而比較容易，這種態度讓人更加堅信自己做什麼都不會成功。而一旦停止努力，過不了多久，機會就不會再出現，人生就這麼與你擦肩而過。習得性無助感像是自我應驗的恐怖預言，會使人變得冷漠、抑鬱，而另一種人生就在徒勞和絕望中消失。

如果生活經歷可以解釋憂鬱症，那麼當我們向患者解釋憂鬱症的原因時，為什麼要談論大腦中的化學傳遞物質呢？是這樣的，神經傳遞物質似乎起碼是部分原因，缺乏血清素、正腎上腺素等神經傳遞物質（可能還有多巴胺），是罹患憂鬱症的重要因素，數十億的神經元、突觸連接和神經傳遞物質構成個性，也影響心理問題的發展。

憂鬱症與遺傳有關，基因或許影響了大腦和化學傳遞物質的連接，這些連結反過來又受到我們的經歷、行為、自處模式和人生大事的影響。

當我建議病人服用抗憂鬱藥時，許多人會緊張起來，一想到要服用可能影響心智功能的東西，他們感到惶惶不安—我卻注意到，人們對其他可能影響他們心智的東西，比如酒精或大麻，幾乎總是抱持較為輕鬆的態度。但我能理解有人不樂於服用抗憂鬱藥。我想我對動髖關節置換手術也同樣會緊張，但如果有置換的必要，那就得要做。因此，對於抗憂鬱藥療法，我也抱持類似的務實態度。沒有人真的想吃藥，但也沒有人真的一開始想要生病。不過，如果慎重開藥的話，抗憂鬱藥毫無疑問是有效的，而且可以改變生活。

抗憂鬱藥肯定對西蒙有用，幾週後我見到他時，已經出現了一絲變化。他說他的睡眠稍微改善，不再那麼易怒，也不那麼焦慮了。幾週後，他的情緒逐漸好轉。我記得，有一天他從候診室走進診間時，還開了一個玩笑，讓我又驚又喜。他告訴我，他現在回到工作崗位，一切都很順利，他又有了性生活，他很喜歡和家人相處，家人也為他的康復感到欣慰。

憂鬱症是一種治療效果能夠令人非常滿意的疾病，可是病人往往會面露難色，不願接受治療，這種心態不容易轉變，所以想成功治療憂鬱症，有一半的戰場可能是在說服病人他們確實需要治療。對於有些人來說，這種心態就是憂鬱症本身固有的一部分。我見過一些個案沮喪不已，自認毫無價值或是活該受苦，他們告訴我，他們認為我不如把時間用在別人身上。

但更常見的情況是，疾病本身不是難題，真正難的是克服資訊貧乏者的偏見。在網路和媒體上，存在大量關於疾病和治療的錯誤訊息，這些資訊滲入公眾的意識，加深一般人對於疾病的普遍誤解。而許多文章對於服用抗憂鬱藥物的患者冷嘲熱諷，這種「羞辱用藥者」（pill shaming）的新現象，凸顯了社交媒體對於接受精神治療者的批評，而且這樣的批評似乎只針對治療精神疾病的藥物。

親眼見到承認正在接受治療的人所受到的敵意，我只能困惑地搖搖頭，不懂他人有什麼資格質疑某人對其疾病治療方式的選擇。對於身體疾病的治療，絕對不會令人反感到這種程度；例如，沒有人會對別人選擇心臟繞道手術提出尖銳的批評。但是精神疾病情況特殊，觸及到我們的本質，也許對治療的態度只是反映出了這種恐懼。

書籍介紹

本文摘錄自《其實，問題出在心理受傷了：心理如何治癒身體，英國皇家醫學會精神科醫師的身心安頓之道》，奇光出版
作者：艾勒斯特・桑豪斯（Alastair Santhouse）
譯者：呂玉嬋

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不要問這人得了什麼病，要問病著的是什麼人。

一位精神科醫師對身心平衡的醫療照護，最真摯懇切的省思和提醒——
我們的心理左右我們對疾病的理解，對症狀的反應，
主宰我們所接受的治療，甚至決定治療是否能夠見效。
希望大家用新的方式，來思考你的心理、你的身體以及你的健康。

今日的醫療模式辜負了我們，它提倡專業化，
輕忽了我們健康中最重要的組成部分——我們的心理狀態。

一個人的心理健康和性格，不只決定了他承受的疾病症狀，
也決定了他一輩子身體健康問題的後果。
無論在身體健康方面還是一般生活中，我們都是自己的個性和心智的囚徒和產物，
不過未必只能如此。我的經驗是，在幫助人們突破這些牢籠，理解身心相互作用方式的過程中，
醫學藝術可以結合醫學科學，變得比單獨任何一方都更有用也更有效。

一晚，菜鳥醫師桑豪斯值班，獲知要送來急診室的婦人在救護車上身亡——他的第一個反應是，太好了，可以回去補眠了！但是，他怎樣也睡不著了，因為他那雀躍的反應錯得太過離譜。就在那一晚，桑豪斯醫師決心啟程，步上從急診室通往精神醫學的漫長之旅。

在這本書中，桑豪斯醫師記錄下多年來治療個案的經驗，探討心理對健康造成的深刻但被低估的影響。心理決定了我們對症狀的反應，支配我們所接受的治療，也左右了治療的效果。心理甚至是影響我們會否產生症狀的關鍵。

透過嚴酷的誠實、深切的同情和詼諧的幽默感，本書回顧一些疑難病例，揭露最令人困惑也最具爭議的醫療問題——從輕生的悲劇、憂鬱症的治療、疼痛的意義，到圍繞肥胖和精神疾病的汙名，到自我誘發疾病的奧祕，以及世紀之疫COVID-19帶給世人的衝擊。最終，桑豪斯醫師發現，今日的醫療模式辜負了我們，它提倡專業化，輕忽了我們健康中最重要的組成部分——我們的心理狀態。

本書特色

  • 英國皇家醫學會精神醫學分會主席暨精神科醫師桑豪斯陪伴過數千名個案，在這本發人深省的臨床故事集中，分享親身經驗，闡明我們的情感心境與身體健康有著密不可分的關係。
  • 什麼是健康？是我們身體裡的什麼東西嗎？還是某種主觀的東西——屬於心靈層面的東西？本書精闢闡釋身心之間存在著難以阻擋的連結，反對將疾病的生理和心理原因分割開來，對身體有症狀的人，對正在治療症狀的人，甚至對所有人，都是一本重要的書。
  • 本書探討近20個重要議題，從輕生的悲劇、憂鬱症的治療、疼痛的意義，到圍繞肥胖和精神疾病的汙名、自我誘發疾病的奧祕，以及世紀之疫COVID-19帶給世人的衝擊，提供審視人類病痛的新穎視角，揭露現代醫學經常失靈的原因，也揭示現代醫學最終能夠取得成果的關鍵在於——以人為本，講求身心平衡的醫療照護。

Photo Credit: 奇光出版

責任編輯：潘柏翰
核稿編輯：翁世航