ASKEP POST PARTUM

ASUHAN KEPERAWATAN (POST PARTUM) Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumen Keperawatan Dosen pembimbing : Oyoh, S. Kep., Ners., M. Kep. Oleh : Nurhasanah (19.031) Tk. 2A AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI 2020  Kasus : Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6. Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti dipelintir.terdapat luka di kemaluannya dan rasanya sakit. Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin tidur. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. SR DENGAN POST PARTUM PENGKAJIAN Data Demografi Nama klien : Ny. SR Umur klien : 25 tahun 4 bulan (3-07-1979) Jenis kelamin : Perempuan Nama suami : Tn. Wahyunta Umur suami : 29 tahun Alamat : Sambiroto 2/1, Purwomartani, Kalasan, Sleman Status perkawinan : Kawin A g a m a : Islam S u k u : Jawa Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Diagnosa medik : Post partum hari ke-0 Tanggal masuk RS : 03-11-2004 No. RM : Tgl Pengkajian : Keluhan Utama Saat Ini Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan berjalan. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini Lama persalinan: Kala I 4 jam 20 menit Kala II 5 menit Kala III 5 menit Total waktu persalinan 4 jam 30 menit. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala. Tipe kelahiran spontan. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik dan anestesi. Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I dengan jahitan dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 100 cc, kala IV 50 cc. Total perdarahan 150 cc Keadaan Psikologis Ibu Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu). Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular. Riwayat Ginekologi Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-01-2004 dengan Hari perkiraan lahir (HPL) 16-10-2004. Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan diekstraksii pada bulan Maret 2004. Review of System dan Pemeriksaan Fisik Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan tertatih-tatih. Berat badan : 60 Kg. Tinggi badan : 151 Cm. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC. No. Komponen Review of System Pemeriksaan Fisik 1. Kulit, rambut, kuku setelah melahirkan langsung dimandikan oleh bidan, kuku sudah dipotong sejak dari rumah., Tidak ada keluhan. Kulit bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih tidak rontok, kuku rapi dan pendek. 2. Kepala dan leher Ibu mengatakan tadi pagi sudah mencuci muka sekalian mandi, tidak ada keluhan. Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. Tampak lelah. Tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal, kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis tidak meningkat, tidak terdapat bekas operasi. 3. Telinga Tidak ada keluhan. Bersih, pendengaran normal. Tidak ada discharge 4. Mulut, tenggorokan, hidung Tidak ada keluhan. Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis, sekret hidung bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi baik. 5. Thoraks paru dan paru- Tidak ada keluhan. Simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam batas normal, tidak terdengar suara nafas tambahan. 6. Payudara Ibu mengatakan air susu sudah keluar dan akan menyusui bayinya setelah istirahat. Lunak, puting susu menonjol keluar, ASI sudah keluar. 7. Jantung Tidak ada keluhan. Tidak membesar, ictus kordis pada ICS ke 5, tidak ada bising jantung. 8. Abdomen Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti dipelintir. Terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, teraba lunak, peristaltik positif agak lemah. 9. Genetalia Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6. Ibu menyatakan sudah buang air kecil 1 kali. Lochia jumlahnya sedang, warna merah gelap, terdapat bekuan kecil. 10. Anus dan rektum Ibu mengatakan buang air besar tadi malam sebelum melahirkan, setelah melahirkan sampai sekarang belum. Terdapat ruptur perineum dengan jahitan luar 1 jenis Zide. Luka tampak basah. 11. Musculoskeletal Tidak ada keluhan. Refleks positif,, tidak ada varises, tidak terjadi oedema, tanda-tanda REEDA negatif, kekuatan otot 5, ROM normal. Riwayat Kesehatan No. Komponen Hasil 1. Pola persepsi kesehatan- pemeliharaan kesehatan Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak pertamanya dulu juga dilahirkan di Sardjito, jadi ibu merasa yakin atas kemampuannya untuk merawat bayinya ini. Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter kandungan, jika merasa tidak enak badan juga langsung ke Puskesmas atau dokter praktek. 2. Pola nutrisi-metabolisme Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang dibawa oleh suaminya. 3. Pola aktifitas-latihan Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan aktivitas sehari-hari apat dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur. Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga. 4. Pola eliminasi Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan bab belum sedangkan bak 1 kali tadi pagi. 5. Pola isitirahat-tidur Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tiak dapat tidur karena dalam proses persalinan, baru setelah bayi lahir dan ibu dimandikan dapat tidur sebentar. 6. Pola persepsi-kognitif Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan. Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang ini tidak disengaja karena gagalnya IUD, tetapi ibu dan suaminya merasa senang juga dengan kehadiran anak yang kedua ini.  7. Pola persepsi terhadap diri Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan bayinya. 8. Pola hubungan-peran Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang selalu mendampingi. Ibu mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja. 9. Pola seksualitas-reproduksi Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak bleeding. 10. Pola stress-koping Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta pertimbangan suami atau ibunya jika ada masalah atau harus mengambil keputusan. 11. Pola kepercayaan-nilai-nilai Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam sehingga kebudayaan yang umum di masyarakat masih dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat usia kehamilan yang mundur. Profil Keluarga Pendukung keluarga Ibu tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan satu adiknya. Jika ada apa-apa biasa minta tolong kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik. Jumlah anak Dua dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan. Tipe rumah dan komunitas Rumah milik sendiri dengan bangunan permanen, lantai keramik dengan ventilasi dan cahaya yang cukup. Sumber air PAM dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan tetangga dekat dan tipe komunitas masyarakat desa dengan budaya gotong royong. Pekerjaan Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah seorang pegawaii negeri sipil (Guru). Tingkat pendidikan Ibu berpendidikan terakhir SLTA sedangkan suaminya sarjana Tingkat sosial ekonomi Menengah dengan penghasilan perbulan  Rp 750.000.0  Analisa Data Data Penyebab Masalah DS: Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6. Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti dipelintir. DO: Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur. Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC. Agen injuri fisik Kontraksi uterus Nyeri akut DS: Ibu mengatakan terdapat luka di kemaluannya dan rasanya sakit. DO: Terdapat ruptur perineum derajat I dengan jahitan luar 1 Zide. Luka tampak basah. Lb. Darah (3-11-2004): HB: 9,9 AL: 13,3 HCT: 30 Faktor risiko: Trauma jaringan Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh Risiko infeksi DS: Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin tidur. DO: Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi. Tampak lemah. Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga. Kelelahan Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting DIAGNOSA KEPERAWATAN Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah: Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.  No Diagnosa Keperawatan intervensi Evaluasi 1. Nyeri akut b.d. Agen injuri fisik, Kontraksi uterus. Mengkaji nyeri klien: PQRST. Mengukur TTV. Menganjurkan klien untuk melakukan mobilisasi bertahap. Membatasi pengunjung. Menyarankan klien untuk mengubah posisi tidur secara teratur. Mengajarkan klien tehnik napas dalam dan masase pada daerah ekstremitas dan punggung. Membatasi pengunjung. Memberikan analgetik asam mefenamat 500 Mg oral. Menjelaskan tentang nyeri pada post partum. S: Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada daerah sekitar kemaluan meskipun sudah berkurang dibanding tadi pagi. Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 5, waktu ketika melakukan mobilisasi/ambulasi. Ibu mengatakan sudah mencoba turun dari tempat tidur dengan bantuan kursi dan posisi tidur berubah-ubah. O: Ekspresi wajah ketika melakukan ambulasi tampak menahan nyeri. Posisi tidur miring ke kanan. Ibu mampu mempraktekkan teknik napas dalam dan masase. Penunggu 1 orang ibu klien. A: Tujuan belum berhasil. P: Lanjutkan intervensi. 2 Defisit perawatan diri: Mandi/kebersih an diri, Toileting b.d. Kelelahan. Mengkaji kemampuan mandi ibu. Mengkaji kemampuan ibu ke toilet. Mengkaji keadaan kuku. Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 WIB Melakukan diskusi dengan ibu cara membersihkan daerah perineal. S: Ibu mengatakan sudah bisa membersihkan daerah perineal yaitu dengan sabun dan selalu dijaga kekeringannya, mengganti pembalut jika basah. Ibu mengatakan kalau mandi dan ke toilet sementara waktu dibantu oleh ibunya, tadi sore. O: Aktif dalam diskusi. A: Tujuan berhasil sebagian. P: Lanjutkan intervensi. 3 Risiko infeksi b.d. Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh. Membatasi jumlah pengunjung. Mengajarkan cara mencuci tangan kepada orang tua. Menganjurkan orang tua untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi. Memonitor tanda infeksi lokal dan sistemik. Memonitor AL. Mengukur tanda-tanda vital. Mengawasi tanda-tanda REEDA. Mengobservasi kontraksi uterus. Memberikan cairan dan istirahat yang cukup. S: Ibu mengatakan akan melakukan hal-hal yang disarankan meskipun selama ini juga sudah melakukannya. O: Klien dan keluarga aktif dalam diskusi. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. A: Tujuan berhasil sebagian. P: lanjutkan intervensi. IMPLEMENTASI DAN EVALUAS