dokumentasi asuhan pelayanan alat kontrasepsi MOW

DOKUMENTASI ASUHAN PELAYANAN ALAT KONTRASEPSI MOW Hari/tanggal : Selasa/28 Mei 2013 Waktu pengkajian : 22.00 Tempat pengkajian : RSUD Cianjur Pengkaji : Elly Nu’ma Zahroti No. Registrasi : 582185 A. SUBJEKTIF 1. Identitas Klien Suami Klien Nama : Ratna Sunar Usia : 41 45 Alamat : Cidaun Pendidikan : SD SD Pekerjaan : IRT Petani Agama : Islam Islam 2. Keluhan Ibu mengaku baru saja melahirkan dengan cara SC dan sekaligus melakukan steril pada alat kandungannya pukul 20.00. Saat ini ibu masih merasa lemas dan sulit bergerak karena nyeri perut. 3. Riwayat Perkawinan Ibu menikah 1 kali, usia pertama kali menikah 20 tahun, dengan suami sekarang 21 tahun 4. Riwayat Obstetri P4A0, jumlah anak hidup 4 orang, usia anak terakhir 2 jam. 5. Riwayat Menstruasi Ibu mengaku siklusnya tidak tentu, dan sebelumnya tidak menggunakan KB karena hal tersebut. Siklusnya tidak menentu sejak ibu melahirkan anak keduanya. 2-3 bulan sekali. Lamanya 4-5 hari. Jumlah sekitar 100ml setiap harinya (2-3x ganti pembalut) 6. Riwayat Kesehatan Ibu mengaku tidak memiliki riwayat penyakit infeksi pada perut serta panggul, jantung, hipertensi, gula, hernia, gizi buruk, dan anemia berat serta penyakit menular seksual. 7. Riwayat Psiko Sosial Ibu tidak berencana memiliki anak lagi. Suami dan keluarga mendukung keputusan ibu dalam menentukan alat KB. 8. Aktivitas a. Nutrisi dan hidrasi Ibu mengaku belum makan. Ibu mendapat intruksi untuk tidak makan dan minum hingga ibu buang angin b. Istirahat 1 jam pasca operasi c. Beban kerja Ibu mengaku beban kerja sehari-harinya hanya melakukan pekerjaan rumah tangga yaitu mengurus anak dan suami dan tidak ada masalah dengan hal tersebut. B. OBJEKTIF 1. Kesadaran : Compos mentis 2. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg N : 88x/menit R : 24x/menit S : 37,0°C 3. Pemeriksaan Fisik a. Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening c. Payudara : kedua payudara simetris, tidak ada pembesaran dan benjolan abnormal, kedua puting menonjol dan terdapat pengeluaran ASI d. Abdomen : terdapat luka bekas sesar, tidak ada pengeluaran abnormal dari luka, luka dalam keadaan baik e. Ekstremitas Atas Terdapat infus RL 500ml di lengan kanan dengan tetesan 20gtt/menit f. Genitalia Tidak ada luka, varises, benjolan serta pembesaran abnormal di vulva. Terdapat dower cateter. Estimasi urin 1000ml Lokhea : rubra, tidak berbau busuk, estimasi 50ml C. ANALISA P4A0 postpartum 2 jam akseptor KB MOW D. PENATALAKSANAAN 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan E: ibu mengetahui keadaannya 2. Kolaborasi dengan dokter E: advice pemberian cefotaxime 5gr secara bolus IV dan pemberian metronidazol 500mg secara drip IV 3. Memberikan cefotaxime 5gr secara bolus IV dan memberikan metronidazol 500mg secara drip IV E: telah diberikan 4. Menganjurkan ibu untuk istirahat E: ibu mengerti 5. Memberitahu ibu dan keluarga untuk menghubungi perawat ruangan jika ibu mengalami perdarahan baik dari luka bekas operasi maupun dari jalan lahir E: ibu dan keluarga mengerti 6. Mengingatkan keluarga, ibu bisa makan dan minum jika ibu telah buang angin dan bisa memposisikan tubuhnya kurang lebih setelah 6 jam E: keluarga mengerti