Pediatrik Koklear İmplant Kullanıcıları için Müzik Terapisi

Pediatrik Koklear İmplant Kullanıcıları için Müzik Terapisi S. Ahsen ÇORT1, Funda DALGIÇ1, Özlem Hacer KALAYCIOĞLU1, Ezgi YILMAZTÜRK1, Hakan PARÇAL1 1Biruni Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Odyoloji Bölümü, 4. Sınıf Öğrencileri Derleme Makalesi / Review Paper Derleme Tarihi / Review Date: 27.04.2020 ÖZET Müzikal deneyimler, koklear implantları (CI) olan çocukların yaşamlarının önemli bir parçasıdır. Müzikal aktivitelerin dinleme beynini geliştirebileceğini ve dil yetenekleri de dâhil olmak üzere daha yüksek bilişsel işlevler geliştirebileceğini düşündürmektedir. Müzik tarafından sağlanan zevk ilişkiler ve duygusal dışavuruma ek olarak, yaşam boyu gelişim ve öğrenme için kritik olan diğer işitsel ve bilişsel becerileri geliştirmeye hizmet eder. CI’lı çocukların normal işiten (Nİ) yaşıtlarına göre sürekli olarak daha düşük müzik algısı puanlarına sahip oldukları belgelenmiştir. Fakat müzikal terapinin bu algı skorlarını yükselttiği gözlemlenmiştir. Öte yandan müzik işitme kayıplı çocuklarda, Nİ çocuklarda olduğu gibi, gelişimsel bir hız kazandırmak, dil öğrenme aracı, bilişsel zenginleştirici, motivasyon aracı ve dikkat arttırıcı olarak görülür. Bu amaca yönelik bu makalede, koklear implantları (CI) olan çocukların müzikal eğitimler doğrultusunda gösterdiği gelişimsel süreçten bahsedilmiştir. Yaşıtlarının gelişimsel becerilerine yaklaşmak ve bunun için gerekli yöntemlerinin neler olduğu hakkında bilgiler verilmiştir. Anahtar Kelimeler: Koklear İmplant, Müzikal Terapi, Pediatrik Music Therapy for Pediatric Cochlear Implant Users S. Ahsen ÇORT1, Funda DALGIÇ1, Özlem Hacer KALAYCIOĞLU1, Ezgi YILMAZTÜRK1, Hakan PARÇAL1 1Biruni University, Faculty of Health Sciences, Audiology Department, 4th Year Students ABSTRACT Musical experiences are an important part of the lives of children with cochlear implants (CI). He thinks that music activities can improve the listening brain and develop higher computing processes, including language competencies. In addition to the pleasure relationships and emotional expression provided by music, it serves to develop other auditory and informatics skills that are critical to lifelong development and learning. It has been documented that children with CI have consistently lower musical perception scores than their normal hearing (NI) peers. However, this perception of music therapy has been observed to raise scores. In children with music processing loss, on the other hand, as in NI children, gaining a developmental pace is seen as a language learning tool, Informatics Enricher, motivator and attention enhancer. In this article, he talked about the developmental process that children with cochlear implants (CI) show in the right direction of their music education. To approach the advanced skills of their peers and to provide information about what the necessary guidance is. Key Words: Cochlear Implant, Musical Therapy, Pediatric GİRİŞ Müzik, kökenleri tarih öncesi çağlara kadar dayanan bir sanat şeklidir ve önemi neredeyse evrensel olarak her kültürde görülebilir (Wilcoxa, Hea, & Derkayab, 2015). Müzik ve şarkı söyleme çok eski dönemlerden beri insan deneyimlerinin anlamlı bir parçasıdır ve müzik ile hafıza arasında çok yakın ve güçlü bir ilişki vardır (Torppa, Huotilaninen, Leminen, Lipsanen, & Tervaniemi, 2014). Beyinde dilden ve müzikal algıdan sorumlu bölgeler birbirine yakın yerleşimlidir ve hatta bazı durumlarda çakışmaktadır. Bu fenomene dayanarak, işitme kayıplı çocuklarda gecikmiş dil öğrenme sürecini müzikal algılama yeteneklerini kullanarak hızlandırmak mümkün olabilir (Gfeller, 2016). Konuşma ve müzik sinir ağlarını paylaşabilse de, bazı çalışmalar müzik dinlemenin ya da icra etmenin daha verimli ve sağlam işitsel süreçlerin geliştirilmesinde özel faydaları olabileceğini düşündürmektedir. Müzik bağlantısı, uyarılma ve dikkat, semantik ve sözdizimsel işleme, duygusal tepki ve motor fonksiyonlarla ilişkili yaygın iki taraflı beyin bölgesi ağını aktive eder. İşitsel eğitim bağlamında, müzik katılımının bu yönleri, daha uzun eğitim protokollerinde önemli bir faktör olan motivasyon ve kalıcılığa katkıda bulunabilir. (Gfeller, 2016) Bir çocuğun müzik veya dil etki alanında başarılı olabilmesi için, uyaranların fazla ve kolay erişilebilir olması gerekir. Bu tüm çocuklar için önemlidir, ama özellikle koklear implantlar (CI) aracılığıyla duyanlar için daha da önemlidir (Barton & Robbins, 2015). Günümüzde, koklear implantasyon, bilateral ileri/çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan hastalar için işitsel rehabilitasyonda altın standarttır (Dhondta, Swinnenb, & Dhoogea, 2018). Birçok çalışma, pediatrik koklear implantasyonun dil algılama becerileri, anlaşıla bilirlik üzerindeki faydalarını bildirmiştir. İmplantasyon yaşı, eğitim stratejileri gibi faktörler, CI’tan alınan yararın değişkenliğinde önemli bir rol oynayabilir (Roman, Rochette, Triglia, Schon, & Bigand, 2016; Turgeonab, Trudeau-Fisetteab, Fitzpatrickcd, & Ménardab, 2017). İşitme kayıpları her ne kadar çocukların müziği bütün bileşenleriyle duyup, ondan zevk almasında en önemli engellerden biri olsa da, rezidüel işitmesi olan işitme kayıplı çocuklar müzikten hoşlanabilir ve şarkı söyleyebilir (Torppa, Huotilaninen, Leminen, Lipsanen, & Tervaniemi, 2014). Fakat CI’ta durum biraz farklıdır. Elektrik denetleyici CI sinyalleri ağırlıklı olarak spektral zarf bilgilerini içerirken, sesin zamansal hassas yapısı atılır. Bu spektral zarf kodlaması sessiz ortamda konuşma algısı için yeterlidir, ancak daha zorlu koşullar için zamansal bilgi anlama değer katar. (Dhondta, Swinnenb, & Dhoogea, 2018; Prentiss, Friedland, Nash, & Runge, 2015). Bu zarf kodlamasına katılmayan sesin içindeki detaylar ve küçük farklılıklar, müziğin tüm özellikleriyle algılanmasını zorlaştırır. İnsan kulağının doğal kokleası (farklı kaynaklarda değişiklik gösterse de) 33 mm uzunluğundadır. Ancak eklenen CI elektrodu 20 mm’dir. Bu durum koklea apeksindeki alanların daha düşük katılım seviyesine sahip olmasına neden olmaktadır (Dhondta, Swinnenb, & Dhoogea, 2018). Bu durumun sonucu olarak da birçok kaynakta da bahsedildiği gibi CI kullanıcılarının alçak frekansları ayırt etmede zorluk yaşadıkları tespit edilmiştir (Prentiss, Friedland, Nash, & Runge, 2015). Koklear implant kullanan insanlar, arka plan gürültüsünde konuşma tanıma ile ilişkili olduğu gösterilen ses temel frekansının ayrımcılığında sorun yaşamaktadırlar. (Hidalgo, Falk, & Schon, 2017) Teknolojideki ilerlemeler ve koklear implantların (CI) daha erken uygulanmasında bile, doğuştan çok ileri derecede işitme kayıplı çocuklar özellikle dilbilgisi becerileri ile ilgili gecikmiş dil gelişimi göstermektedir. (Bedoin, ve diğerleri, 2018). Bununla birlikte giderek artan kanıtlar müzikal aktivitelerin dinleme beynini geliştirebileceğini göstermekte ve daha sonraki müzik ve dil ile ilgili gelişim için bir temel sağlamaktadır. Ayrıca dinleme, dil ve biliş alanlarını da doğal olarak geliştirmektedir (Rocca, 2015). MATERYAL VE METOTLAR Literatür Arama Stratejileri PubMed ve Sciendirect sitelerinden 14 Mart 2020 tarihinde “music therapy pediatric cochlear implant” anahtar kelimeleriyle arama yapıldı. Bunun sonucunda Pubmed sitesinde 109, Sciendirect sitesinde 272 çalışmaya ulaşıldı. Daha sonra 2015-2020 yılları arasındaki, sadece İngilizce dilindeki makaleleri filtreleyerek Sciendirect’te 58, PubMed de 14 çalışmaya ulaşıldı. Başlık, özet ve içerik kısımlarını değerlendirerek yapılan eleme sonucu çalışmaya toplam 16 makale dâhil edilmiştir. Eleme Kriterleri İşitme kaybından başka bilişsel, nörolojik, gelişimsel bozukluğu bulunan çocuklarla ilgili çalışmalar ve olgu sunumları çalışma dışında bırakılmıştır. Başlangıçta sadece koklear implantlı çocuklarda yapılan çalışmaları derlemek planlansa da, literatürde bu alandaki çalışmaların kısıtlılığından dolayı bimodal CI’lı ve işitme cihazlı kullanıcılarla yapılan makalelerde çalışmaya dahil edilmiştir. Yine çalışma kısıtlılığından dolayı ve bir karşılaştırma ölçütü olması amacıyla yetişkinlerde yapılan bir çalışma kaynak olarak (Prentiss, Friedland, Nash, & Runge, 2015) kullanıldı. Ayrıca içeriği yararlı bulunan 2014 yılında yayınlanmış bir makale (Torppa, Huotilaninen, Leminen, Lipsanen, & Tervaniemi, 2014) de çalışmaya dahil edilmiştir. Pediatrik popülasyonda bilateral koklear implantasyon veya bimodal dinleme: Koklear implant (CI) kullanıcılarının karşılaştığı biyolojik, yapısal ve akustik kısıtlamalar müzik algısını değiştirebilir. Bimodal fitting sadece iki taraflı işitme sağlamakla kalmaz aynı zamanda işitsel becerileri de geliştirebilir. Bimodal işitme hem sessiz hem de gürültülü ortamlarda karşılıklı konuşmayı anlama kolaylığı sağlar, ses lokalizasyonunu güçlendirir ve müzik memnuniyetini arttırır (Dhondta, Swinnenb, & Dhoogea, 2018). Koklear implant ve işitme cihazı kullanıcılarının konuşma ve melodi tanıma becerilerinin değerlendirildiği bazı çalışmalarda, işitme cihazının koklear implanttan daha yüksek performans sergilediğini saptamıştır (Prentiss, Friedland, Nash, & Runge, 2015). Bir başka yapılan çalışmada ise bimodal ve sadece koklear implant kullanıcılarına temel müzik özellikleri (pitch, ritim, ayırt etme ve uyum/uyumsuzluk) enstrüman tanıma (timbre) ve şarkı tanıma becerilerine bakılmış ve çalışma sonucunda kullanıcıların özellikle pitch ve melodi ayırt etme test skorlarının bimodal işitme ile oldukça yüksek olduğunu, unilateral implant kullanılması durumunda düşük puanlar aldıklarını gözlemlenmiştir. Ayrıca koklear implant kullanıcılarının çoğu klasik müzik gibi çok enstrümanlı müziklerini, tek enstrümanlı ve pop müzikler kadar kolay algılayamadıklarını belirtirken, bimodal işitme ile müzik algılarının daha iyi olduğunu, enstrüman ve şarkıları daha iyi tanıyabildikleri görülmüştür (Dhondta, Swinnenb, & Dhoogea, 2018; Prentiss, Friedland, Nash, & Runge, 2015). Müzikal Terapide Şarkı Söylemenin Ve Dinlemenin Önemi: Bazı bilim insanları müzik ve dilin insan icatları ve uygulamaları olduğunu ve özünde bizi bu gezegendeki diğer türlerden ayıran şey olduğunu iddia etmiştirler. Diğer bir kesim ise, insanların müzik ve dil öğrenmeye yatkın olduklarını söylemişlerdir (Barton & Robbins, 2015). Her kültürün kendi dilleri ve müzikal kriterleri vardır ve kültürler arasında büyük farklılıklar gösterirken, şarkı söyleme ve konuşma içgüdüsü insanlarda evrenseldir. Dünyanın dört bir yanındaki anne ve babalar, müzik ve dil öğreniminin bebeklerinin gelecekteki başarısına zemin hazırlayarak, duyguları yatıştırma, ilişki kurma ve iletişim kurma arzusuyla bebeklerine şarkılar söylemektedirler. Çoğu zaman çocuğa asla doğrudan konuşma ve şarkı söylemek öğretilmez; çocuklar bu yetenekleri başkalarını dinleyerek ve duyduklarını taklit ederek kazanmaktadırlar (Barton & Robbins, 2015). Şarkı söylemek ve dinlemek, müzik terapide en çok verim alınan terapi yöntemlerinden biridir. Koklear implantlı çocukların da hoşlarına gidecek farklı seslerde tanıdık şarkılar vardır bunlar aslan, fare, bir anne, bebek veya baba. Çocuklar bunun komik olduğunu düşünürler aynı zamanda onlara belirli ses özelliklerine göre sesleri tanıma yeteneğini ve dinlemeyi öğretir. İşitsel fonksiyonun dört seviyesinden (fark etme, ayırt etme, tanıma, anlama) birini hedefleyerek dinlemeyi güçlendirmek için müzik oyunları kullanılabilir. Algılama: ses duyma ve bir kafa dönüşü veya işaret ile gösterme yeteneğidir. Ayırt etme: işitsel uyaranlar arasındaki fark ve benzerliği tanıma yeteneği (zil ve davul). Tanımlama: hangi sesin duyulduğuna dair bilgiyi gösterme yeteneği (bir resme işaret etme veya sözlü olarak ifade etme) ve Anlama, duyulan seslerden anlam çıkarma yeteneği (belirli bir sesi duymak, oyuncakları temizleme zamanı demektir). Örneğin, Ayırt etme seviyesine odaklanan bir klinisyen, iki farklı müzik aleti kullanabilir (bir davul ve zil), 'dinleme' ve enstrümanlardan birini çocuğun görüşünden çalma, sonra aynı enstrümanı tekrar çalma veya ikincisini çalın ve çocuktan iki sesin aynı mı yoksa farklı mı olduğunu belirtmesini isteyin. Çocuk bu seviyede başarılı olursa, klinisyen görevi tanımlamadan değiştirebilir, burada çocuk bir resme işaret ederek, resmin adını söyleyerek veya enstrümanın çıkardığı sesi üreterek duyulan sesi belirtir (bir davul için ‘güm güm’ ve bir zil için ‘çın çın’). Çocuklar genellikle bu oyununu talep ederler. Yani şarkı söylemek ve dinlemek çocukların eğleneceği ve seveceği hale getirilerek işitsel gelişimlerine katkı sağlamaktadır (Barton & Robbins, 2015). Müzik Terapiye Erken Başlamanın Yararları: Erken dönemde başlayan müzik eğitimleri hem normal hem de işitme kayıplı çocukların tüm gelişim alanları üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir. Konu ile ilgili yapılan bir çalışmada daha önce müziğin çocuklar üzerindeki etkisi araştırılmış ve çalışma sonucunda müzik etkinliklerinin çocukların kendilerini ifade etmeleri için fırsat verdiği, çocukların aktif katılımını sağlayarak onların enerjilerinin açığa çıkmasını sağladığı, dinleme, motor becerileri ve sosyal iletişimini geliştirdiği görülmüştür (Gfeller, 2016; Wieringen & JanWouters, 2015). Müzik özellikle işitme kayıplı çocuklarda müzik yoluyla alıcı ve ifade edici dil becerilerinde ilerleme sağlayabilir. Duygu ve düşüncelerini sözel olarak ifade etmekte ve artikülasyonda sıkıntılar yaşayan işitme kayıplı çocuklarda kullanılan müzik, yeni kelimeler öğrenme kelime haznesinin gelişimi ve kelimelerin doğru artiküle edilmesinde destekleyicidir. Özellikle pediatrik CI kullanıcıları yetişkinlerden daha fazla yarar görürler bunun sebebi ise pediatrik grubun algılarının daha açık olmasıdır bu durum da bize yaş ilerledikçe algısal girdiler de azalmalar olduğunu ve müzik terapinin CI İmplantlı çocuklarda daha fazla yarar sağladığını gösterir. Müzikal terapinin Koklear İmplantlı Çocuklarda İşitsel performansı Arttırması: İşitsel Çalışma; Konuşma ve çevresel sesleri anlama becerilerini kazandırmaya yönelik uygulamaları kapsar. İşitsel çalışmalarda temel amaç konuşmayı algılama becerisinin geliştirilmesidir çünkü konuşma ve müzik ortak yapısal özelliklileri içerir ve müzik rezidüel işitmenin kullanılmasını motive ederek işitsel çalışmalara destek olur (Shirvani, ve diğerleri, 2015). Konuşma Üretimi; Normal işiten çocuklar konuşmayı çevrelerinden gayet güzel öğrenirken işitme kayıplı çocuklar konuşmanın tamamını ya da bir bölümünü normal konuşma ile uyumsuz ya da tamamen atlanmış öğrenirler. Çok ileri derecede işitme kayıplılar genellikle konuşmayı çok az kullanır kelime ve ifadelerden çok sadece tek seslerde kendilerini ifade ederler. İşte müzik terapide de direk artikülasyon yapılmasa da konuşma üretimini destekleyici aktiviteler kullanılarak şarkı söyleme yoluyla vokalizasyon geliştirilebilir (Rocca, 2015). Dil Gelişimi; İşitme kayıpları dil gelişimi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Normal işiten çocuklar kelime haznesi, sentaks karşılıklı sohbet kurallarını duyarak öğrenirken, işitme kayıplı çocuklar dili az öğrenirler veya duyamadıkları için sese hiç maruz kalmazlar. Bu nedenle işitme kayıplı çocuklarda dili öğrenme, erken ve kapsamlı bir müdahaleye bağlıdır (Turgeonab, Trudeau-Fisetteab, Fitzpatrickcd, & Ménardab, 2017). Müzik bir dildir ve çoğunlukla şarkıdaki kelimelerle eşleşir. Müzik aktiviteleri ile sözel komut ve talimatları kolaylaştırır öğrenmeyi geliştirirler (Rocca, 2015). Sosyal Becerilerin Gelişimi; Gecikmiş dil gelişimi çocuğun çevresindekilerle etkileşimini engelleyerek sosyal izlolasyona sebep olur çünkü dil gelişimi sınırlı olan çocuğun kendini ifade etmesi söylenenleri algılaması oldukça zordur. Bu da sosyal problemlerin oluşmasına sebep olur. Müzik iş birlikçi bir grup aktivitesidir. Bu aktivitede çocuk enstrüman çalıp şarkı söyler böylece sıra alma, başkalarına dikkatini verme, talimatları takip etme, paylaşma, hareket etme, duygularını ifade etme gibi sosyal beceriler kazanır (Rocca, 2015). İşitsel Öğrenmeyi hızlandıran Müzik Terapi Yöntemleri: Yeniden yaratıcı yöntem: Çocuk önceden belirlenmiş şarkılar, aktiviteler ya da oyunlarla, şarkı söylemek veya çalmakla meşguldür. Bu yöntem, belirli beceri ve davranışları geliştirmek için önemlidir ve çocuklar için yararlıdır. Örnek olarak, tekerleme ve şarkı söyleme, ninniler, parmak oyunları. Doğaçlama yöntem: Çocuk şarkı söyler ya da çalarken, melodiler ve ritimler yaratır. Bu yöntem, sınırlı dil becerisine sahip çocuklar için duyguları ve fikirlerini uygun bir şekilde ifade etmek için yararlıdır. Örnekler arasında terapist, hasta oynadıkça eşlik eder ve hastanın doğaçlama için bir araç seçmesini sağlar. Terapist veya hasta, doğaçlama (doğum günü partisi, oyun alanı) veya duygusal bir duruma (mutlu, üzgün, kızgın, korkulu) rehberlik etmek için müzikal olmayan bir tema seçebilir (Barton & Robbins, 2015). Alıcı yöntem: Çocuk bir şarkıyı, sesi veya müzik parçasını aktif olarak dinlemekte, sessizce veya hareketle yanıt vermekle meşguldür. Bu yöntem, belirli bir enstrümanla bir hareketi eşleştirmek gibi belirli işitsel işlev seviyeleri üzerinde çalışmak için yararlıdır (Gfeller, 2016). Müzik dinlemek zihinde canlandırmayı kolaylaştırabilir.  Örneğin, terapist kaydedilmiş bir enstrümanla müzik parçası çalabilir ve çocuğa bir hikaye boyunca rehberlik edebilir (plaja gitmek, bir doğum günü partisi, büyükanneyi ziyaret etmek). İşlemden sonra çocuk yaşadığı görüntüleri ilişkilendirebilir (Barton & Robbins, 2015). Kompozisyon yöntemi: Çocuk ve terapist bir şarkı veya müzik parçası yazar veya videoda ses kaydı yapar. Bu yöntem, bir çocuğun düşünceleri, duyguları ve fikirleri belgelemesine yardımcı olur. Bu yöntemlerle beraber işitme kayıplı çocuklar müzikal terapi sayesinde işitsel öğrenmede ilerleme kat ederler (Barton & Robbins, 2015). Koklear İmplant Kullanıcılarında Müzik Algı ve Test Performansları Müzikal algı ve beğenilerin üzerindeki en önemli belirleyicilerden biri kullanıcıların sahip oldukları rezidüel işitmedir. Ayrıca bazı müzik sesleri işitme kayıplı bireyler tarafından daha kolay işitilir bu kişinin işitme kaybının tipi, derecesi ve konfigürasyonuna bağlıdır. Bunun sebebi sensörinöral işitme kayıplılar alçak frekanslarda daha iyi işitme algısına sahiptirler yani alçak frekans müzik enstrümanlarının sesini yüksek frekanslardan daha iyi algılarlar (Prentiss, Friedland, Nash, & Runge, 2015). Hafif orta derecede işitme kaybı olanlar daha fazla rezidüel işitmeye sahip oldukları için müziği daha iyi algılayıp zevk alabilirler. İleri ve çok ileri derecede işitme kayıplılar için ise bunun tam tersi, ritmik vuruş ve alçak frekansların algılanması daha zordur. Bir diğeri kullanılan yardımcı işitme cihazlarının tipine, kişinin geçmiş deneyimine ve kullanım süresine bağlıdır. Çünkü işitme cihazının elektriksel devresi belli frekanslarda daha iyi duyulabilmesi için ayarlanabilir, bu konuşmanın anlaşılabilmesi için oldukça önemlidir. Özellikle koklear implantlar birincil olarak işitme kayıplı bireylerin konuşma algılarını kazanmaları için geliştirilmiştir bu yüzden CI kullanıcıları konuşmayı tanıma, algılama, ayırt etmede başarılıdırlar. Fakat bazı durumlarda implant sonrası müzik dinleme, müzikten hoşlanma, müzikal algı becerileri kullanıcılar arasında değişiklik gösterebilir bu hem kullanıcıya, hem koklear implanta, hem de müziğe ait faktörlerden kaynaklanır (Hidalgo, Falk, & Schon, 2017; Prentiss, Friedland, Nash, & Runge, 2015). Algı Testleri: Ritim Testleri; Koklear implant kullanıcıları ritim algısı ve ritim ayırt etme testlerinde normal işitenlere benzer performans sergilemektedir (Prentiss, Friedland, Nash, & Runge, 2015; Torppa, Huotilaninen, Leminen, Lipsanen, & Tervaniemi, 2014; Gfeller, 2016) Pitch(Ses Perdesi)Testleri; CI kullanıcılarında en önemli bulgulardan biri de pitch aralığı arttıkça doğru cevapların artması, aralık azaldıkça hata oranının artmasıdır. Yapılan çalışmalarda işitme cihazlı hastaların pitch algı performanslarının koklear implantlara göre daha iyi, normal işitenlere göre daha düşük olduğu vurgulanmaktadır. Koklear implant kullanıcılarında pitch algılama becerileri hem normal işitenlere hem de işitme cihazlı kullanıcılara göre sınırlıdır Bu durum kullanıcıların müzik algısını etkileyen en önemli etkenlerden biridir (Torppa, Huotilaninen, Leminen, Lipsanen, & Tervaniemi, 2014). Timbre(Ses Rengi-Tını) Testleri; Timbre müzik çalışmalarında enstrüman tanıma testleri ile değerlendirilir. İmplant kullanıcılarında yüksek frekans enstrümanları(flüt, keman, piyano vb.) solo enstrüman müziği daha kolay algılanmakta iken çoklu enstrümanlarda ve gürültülü ortamlarda müzik algısı düşmektedir (Gfeller, 2016; Torppa, Huotilaninen, Leminen, Lipsanen, & Tervaniemi, 2014). Melodi Testleri; Melodinin içine ritim, timbre (ses rengi-tını), güfte (şarkı sözü) ve müzik tarzı girmektedir. Müziğin ritim ve güfte gibi yapısal özellikleri müzik tarzının ve melodinin tanınmasında yardımcı olur. Yapılan çalışmalar koklear implant yoluyla sağlanan elektriksel stimülasyonun kullanıcıların melodi tanıma becerilerine kısmen katkıda bulunduğunu göstermekte ve işitme cihazı ile elde edilen akustik işitme ile kullanıcıların melodi tanımada daha yüksek skorlar elde ettikleri belirtilmektedir (Prentiss, Friedland, Nash, & Runge, 2015; Torppa, Huotilaninen, Leminen, Lipsanen, & Tervaniemi, 2014). Müzikal algının değerlendirilmesi için incelediğimiz çalışmalarda birçok farklı yöntem kullanılmıştır. Bu yöntemlerin büyük bir kısmı aile ve/veya uzmanların yanıtladığı anketlerden oluşurken, bir kısmı da işitsel dikkatin incelendiği geç latans potansiyellerinden olan MMN ve P300 testleri oluşturmaktadır. P300’de elde edilen dalga P3a olarak adlandırılır ve bu dalganın dikkatle ilgili anahtar bir mekanizmanın aktivasyonunu değerlendirdiği düşünülürken, MMN olağandışı seslerin dikkat öncesi tespit edilmesini yansıtmaktadır. Bu durumda P3a dalgası dinleyici için seste önemli bir değişim olduğunda ortaya çıkmaktadır (Torppa, Huotilaninen, Leminen, Lipsanen, & Tervaniemi, 2014). Yapılan çalışmalarda implantlı çocuklarda alınan dalgaların normal işitenlere göre amplitüdleri daha küçük ve latansları daha geç bulundu. Diğer çalışmalarla da uyumlu olarak katılımcılar tını ayırt etmede normal işitenlere göre daha zayıf performans gösterdiler. Müzik terapi ile birlikte şarkı söyleme çalışmaları da yapılan grupların, şarkı söylemeyen gruba kıyasla tını ve perde ayrımındaki başarıları daha hızlı artış göstermiştir (Torppa, Huotilaninen, Leminen, Lipsanen, & Tervaniemi, 2014). Tartışma ve Sonuç Koklear implantlı çocuklarda yapılan müzik terapi çocukların gelişimlerini olumlu etkilemekle beraber, sosyal becerilerini de arttırmıştır. Bu çalışmalar çocukların dil gelişimleri, konuşma becerileri, işitsel işlemlemeleri ile beraber algılarında da verimli olmuştur. Yapılan çalışmalarda pediatrik grubun yetişkinlere göre müzikal terapiden daha fazla yarar gördüğü, bu durumun nöral plastisite ve algılardan kaynaklandığı tespit edilmiştir. Müziğin, özellikle küçük yaşlarda dil becerilerinin gelişimi ve beyin aktiviteleri üzerindeki etkisi de kanıtlanmıştır. Algı testlerindeki farklılıklar ise kişinin işitme kaybı derecesi, işitme cihazının tipi, işitme kaybının süresi çocuğun yaşı gibi durumlardan kaynaklandığı öne sürülmektedir. Tabi ki bu durum kişinin müzikal terapiye olan ilgisiyle de alakalıdır. Müzikal terapi için önemli olan ritim, perde, tını ve melodidir. Bunların koklear implantlı, işitme cihazlı ve bimodal işitme cihazlı çocuklar üzerindeki etkileri araştırılmış ve müzikal terapiyle gelişimleri takip edilmiştir. Bimodal kullanıcıların unilateral koklear implant kullananlara göre müzikal terapiden daha fazla yarar gördüğü, iki taraflı işitme sağlamanın dışında işitsel becerileri geliştirdiği ve algılama testlerinde de olumlu sonuçlar alınmıştır. Müzikal terapide müzik dinlemek, şarkı söylemek, enstrüman çalmak, tekerlemelere eşlik etmek gibi yöntemleri olduğunu ve bu yöntemlerin algısal ve dikkat işlevlerini arttırabileceği, yine aynı şekilde şarkı söyleyenlerle ilgili yapılan testlerde de şarkı söyleyen çocukların söylemeyenlere kıyasla gelişmiş beyin tepkileri gösterdiğini gözlemleyerek şarkı söylemenin çocuklar üzerindeki olumlu etkileri araştırılmış. Müziğin çocuklar için ne kadar yararlı olduğu vurgulanmıştır. Müzik sadece işitsel refah için değil fiziksel ve ruhsal sağlımız içinde önemlidir. Müzikal terapiyle ilgili yapılan çalışmalar yeterli değildir, bununla birlikte giderek artan kanıtlar müzikal aktivitelerin dinleme beynini geliştirebileceğini göstermekte ve daha sonraki müzik ve dil ile ilgili gelişim için bir temel sağlamaktadır. Bu da bize müziğin bir sonunun olmadığını ve üstünde durulduğu sürece bize katacağı çok şey olduğu göstermektedir. Sonuç ve Öneriler Müzik sadece “hoş zaman geçirmek, rahatlamak veya heyecanlanmak” için dinlenen ses dizilerinden ibaret değil; müzik doğrudan beynimizi biçimlendirici ve hayatımızı yönlendirici bir etkiye sahiptir. Müzik eğitimi almak hafıza kapasitesini yükselttiği için dolaylı olarak düşünme kapasitesini de arttırır. Müzik eğitimi işitsel yoldan öğrenmeyi olumlu yönde etkilemektedir. Yapılan araştırmalarda müzik eğitimi alan çocukların kelime dağarcıklarının ve okuma kapasitelerinin müzik eğitimi almayan çocuklara göre daha fazla olduğu gözlenmiştir. İşitme kaybının oluşturduğu dezavantajı müzik eğitiminin ortaya koyduğu avantajlarla ile kapatılabilir. İşitme eğitimleri farklı gelişimsel bozukluğu olan çocukların rehabilitasyonunda kullanılan kelime tekrarlarından oluşmamalıdır. Her çocuk için özel programlar yapılmalı ve bu programların temel çocukların alıcı-ifade edici dil yaşları temel alınmadır. Normal işitmeye sahip çocukların daha anne karnında duymaya başladığı göz önünde bulundurularak, işitme kayıplı çocukların tespit edilen en erken dönemde müdahalenin ve eğitime başlamanın önemi de inkâr edilemez bir gerçektir. Yapılan çalışmalar CI teknolojisi sayesinde konuşma dilini anlamada büyük başarılar elde edilse de, müzikal bileşenleri anlamada hala akustik işitme cihazları kadar iyi çözünürlük elde edilememektedir. Bununla birlikte, erken başlayan müzik eğitimleri CI kullanıcılarında da tını, perde, melodi, ritim algılarını artmasını sağlamıştır. Müzikal terapi belirli rehabilitasyon merkezleri haricinde tüm rehabilitasyon merkezlerinde uygulanmalı ve yaygınlaştırılmalıdır.  Kaynakça Barton, C., & Robbins, A. M. (2015). Jumpstarting auditory learning in children with cochlear implants through music experiences. Cochlear Implants International vol16, 51-62. Bedoin, N., Besombes, M., Escande, E., Dumont, A., Lalitte, P., & Tillmann, B. (2018). Boosting syntax training with temporally regular musical primes in children with cochlear implants. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 61, 365-371. Dhondta, C. M., Swinnenb, F. K., & Dhoogea, I. J. (2018). Bilateral cochlear implantation or bimodal listening in the paediatric population: Retrospective analysis of decisive criteria. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 170-177. Gfeller, K. (2016). Music-based training for pediatric CI recipients: A systematic analysis of published studies. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases 133S, 50-56. Hidalgo, C., Falk, S., & Schon, D. (2017). Speak on time! Effects of a musical rhythmic training on children with hearing loss. Hearing Research, 11-18. Kalathottukaren, R. T., Purdy, S. C., & Ballard, E. (2017). Prosody Perception and Production in Children with Hearing Loss and Age- and Gender-Matched Controls. J Am Acad Audiol 28, 283-294. Prentiss, S. M., Friedland, D. R., Nash, J. J., & Runge, C. L. (2015). Differences in Perception of Musical Stimuli among Acoustic, Electric, and Combined Modality Listeners. J Am Acad Audiol, 494-501. Rocca, C. (2015). Developing the musical brain to boost early pre-verbal, communication and listening skills: The implications for musicality development pre- and post-cochlear implantation. It is not just about Nursery Rhymes! Cochlear Implants International vol.16, 32-38. Roman, S., Rochette, F., Triglia, J.-M., Schon, D., & Bigand, E. (2016). Auditory training improves auditory performance in cochlear implanted childeren. Hearing Research 337, 89-95. Shirvani, S., Jafari, Z., Zarandi, M. M., Jalaie, S., Mohagheghi, H., & Tale, M. R. (2015). Emotional Perception of Music in Children With Bimodal Fitting and Unilateral Cochlear Implant. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 1-8. Torppa, R., Huotilaninen, M., Leminen, M., Lipsanen, J., & Tervaniemi, M. (2014). Interplay between singind and cortical processing of music: a longitudinal study in children with cochlear implats. Frontiers in Psychology, 1-16. Turgeonab, C., Trudeau-Fisetteab, P., Fitzpatrickcd, E., & Ménardab, L. (2017). Vowel intelligibility in children with cochlear implants: An acoustic and articulatory study. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology Vol. 101, 87-96. Wieringen, A., & JanWouters. (2015). What can we expect of normally-developing children implanted at a young age with respect to their auditory, linguistic and cognitive skills? Hearing Research 322, 171-179. Wilcoxa, L. J., Hea, K., & Derkayab, C. S. (2015). Identifying musical difficulties as they relate to congenital amusia in the pediatric population. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology Vol. 79, 2411-2415.   13