ФАРМАКОГЕНОТИПИРОВАНИЕ И ПОДБОР ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

ФАРМАКОГЕНОТИПИРОВАНИЕ И ПОДБОР ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА R X Мельник Александр Александрович, к.б.н. Киев – 2016 г. В конце XX века арсенал Лекарственных Средств (ЛС) в клинической медицине был расширен за счет антимикробных, противовирусных и противогрибковых препаратов, блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов, гиполипидемических ЛС, антиагрегантов и др. Были разработаны принципы доказательной медицины Доказательная медицина (ЕВМ) подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. DAVID L. SACKETT pioneer in evidence-based medicine Наличие большого арсенала ЛС и внедрения принципов «доказательной» медицины позволяли надеяться, что ХХI век - будет веком больших успехов фармакотерапии! Однако, по данным ВОЗ… Современные ЛС были не эффективны у 40% больных: - депрессиями; - язвенной болезнью желудка; - гиперлипидемиями, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, шизофренией, мигренью, артрозами. WHO, 2003, www.who.int Проблемы безопасности ЛС остаются актуальными и в наши дни. - в США в ежегодно развитие Нежелательная Лекарственная Реакция (НЛР) является причиной госпитализации 2 млн. человек и более 100 тыс. случаев смерти; - экономический ущерб от НЛР возрос с 76,6 (1997 год) до 177,4 миллиардов долларов.(2001 г.). . Проблемы современной фармакологии: недостаточная эффективность Фармакотерапия не эффективна у следующих больных: -20-40% больных депрессиями; -20-75% больных шизофренией; -20-70% больных язвенной болезнью; -30-75% больных с гиперлипидемиями; -40-75% больных с бронхиальной астмой; -50-75% больных с сахарным диабетом; -70-100% больных с онкологическими заболеваниями; -10-75% больных артериальной гипертензией; -30-60% больных с мигренью; -20-50% больных с артрозами Основные причины неблагоприятных лекарственных реакций • Ошибочное назначение препарата; • Качество лекарственного препарата; • Индивидуальная чувствительность: – Генетически детерминированная недостаточность или избыточность ферментов, метаболизирующих лекарственный препарат; – Нарушения в транспорте лекарственных препаратов и др. причины, не связанные с метаболизмом. Все люди разные и на лекарства они реагируют по-разному. Почему ? Фармакогенетика - это наука, изучающая роль генетических факторов в формировании фармакологического ответа организма человека на лекарственные средства. Фармакогенетический тест - выявление изменений (полиморфизмов) в генах, кодирующих белки, ответственные за фармакокинетику или фармакодинамику лекарственного средства. История фармакогенетики 1956: Открытие полиморфизма глюкозо-6фосфатдегидрогеназы 1957: -Motulsky“Наследование может объяснить многие индивидуальные различия в эффективности лекарств и в возникновении побочных реакций”. 1959: F. Vogel введение термина «Фармогенетика» 1950 1960 1970 1980 1990 Проект «Геном человека» 2000 История фармакогенетики 1957 Выдвинуто предположение, что «идиосинкразия по отношению к лекарственным средствам может быть вызвана генетическими особенностями и дефицитом ферментов, ничем другим себя не проявляющими» (Motulsky A.G., 1957) 1959 Введен термин «фармакогенетика», означающий «изучение клинически значимых наследственных особенностей» (Vogel F., 1959) 1962 Опубликована книга «Фармакогенетика — наследственность и ответ на лекарственные средства» (Kalow W., 1962) Важнейшие события и открытия в области фармакогенетики 2000 Начало 2000 годов Национальный институт здоровья (National Institute of Health — NIH) (США) объявил о создании исследовательской сети по фармакогеномике (Pharmacogenetics Research Network) Разработка и внедрение в клиническую практику фармакогенетических тестов для выбора ЛС и их режимов дозирования 2003 Завершение проекта «Геном человека» 2004 FDA одобрено применение первого фармакогенетического чипа AmpliChip P450 2005 Совет международных организаций по научной медицине (Council for International Organizations of Medical Sciences — CIOMS) (создан ВОЗ и ЮНЕСКО в 1949 г.) издал руководство «Фармакогенетика: предстоящее улучшение применения лекарственных средств» (февраль 2005 г.) 2005 FDA утверждено руководство для фармацевтической отрасли по разработке и исследованиям фармакогенетических тестов (март 2005 г.) Ответ на лекарства зависит от многих факторов… Генетические особенности пациента 50% Пол Возраст Тяжесть течения основного заболевания Сопутствующие заболевания, особенно печени и почек 50% Совместно применяемые ЛС и БАД Особенности питания Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики Факторы, способствующие изменчивости в ответ на лекарства Пол Раса Питание Вредные привычки Сопутствующие заболевания Вес Генетические факторы 20-95% Сопутствующие лекарства Возраст Генетические факторы являются основной причиной 20—95% случаев всех неблагоприятных ответов (неэффективность и/или нежелательные лекарственные реакции) организма человека на лекарственные средства (ЛС). Рост числа лекарственных средств для которых имеется генетическая информация Фармакогенетика - активно развивающаяся наука - На 2016 г. более 50% из всех применяемых в клинической практике лекарственных средств уже имеют генетическую информацию. Проведены исследования по взаимосвязи между полиморфизмами генов и фармакологическим ответом на лекарственные средства. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) утвердило список из 166 некоторых лекарственных средств и регламентировало их для внесения фармакогенетической информации в инструкции по применению. www.fda.gva/drugs/scienceresearch, Update 05/20/2015. Генотипирование • Геном – совокупность всего генетического материала организма • Генотип – совокупность данных о всех или избранных вариантах генетического материала. – Точечный нуклеотидный полиморфизм; – Делеции, инсерции; – Хромосомные аберрации. • Генотипирование - комплекс лабораторных процедур, направленных на получение информации о генетическом статусе индивидуума. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Генетические особенности представляют собой полиморфные участки генов белков, участвующих в фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных средств. 1. Гены, кодирующие ферменты биотрансформации и гены транспортеры, участвующих во всасывании, распределении и выведении ЛС из организма. 2. Гены, кодирующие «молекулы-мишени» ЛС (рецепторы, ферменты, ионные каналы) и гены, продукты которых вовлечены в патогенетические процессы. Что такое ДНК ? Апрель 1953 г. Доктора J. Watson и F. Crick определили структуру ДНК Что такое ДНК ? Апрель 1953 Апрель 2003 Доктора J. Watson и F. Crick определили структуру ДНК Завершение проекта «Геном человека» Генетический код: ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) содержит всю генетическую информацию организма ДНК – это комбинация 4-х нуклеотидов Принцип комплементарности. Дж. Уотсон и Ф. Крик в 1953 году пришли к выводу, что ДНК состоит из двух полимерных цепей, удерживаемых водородными связями между азотистыми основаниями и образующих двойную спираль. Генетический код: ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) содержит всю генетическую информацию организма ДНК – это комбинация 4-х нуклеотидов A T C G Аденин Тимин Цитозин Гуанин Центральная догма: ДНКРНКБелок ДНК: Длинные 2-х цепочечные нуклеотиды являются кодами для генов Ген РНК: Одно-цепочечная копия одного гена Кодон 1 Кодон 2 Белок: Белки состоят из аминокислот. Аминокислоты кодируются триплетами нуклеотидов, называемых кодонами. Амино к-та 1 Амино к-та 2 Белок ! ДНКРНКБелок Транскрипция и трансляция Интрон 1 Интрон 2 ДНК Синтез РНК (транскрипция) Интроны удаляются (РНК сплайсинг) РНК мРНК Белок Синтез белка (трансляция) В центре внимания ГЕН и синтезируемый БЕЛОК! ДНК Транскрипция нуклеотиды мРНК нуклеотиды ген Tрансляция Мишени для лекарств Аминокислоты Белки белок Белки и ответ на лечение: • Рецепторы лекарств; • Ферментативный метаболизм лекарства; • Белки, включенные в физиологию заболевания. Индивидуальные вариации в ответе на лекарства осуществляются двумя путями. 1. фармакокинетика (всасывание, транспортировка, метаболизм и выведение); 2. фармакодинамика (аллельные вариации вследствие различия в мишенях-рецепторах, мишенях-ферментах или метаболизме). Гены-кандидаты, полиморфизмы в которых влияют на фармакологический ответ CYP2D6 CYP2C9 CYP2C19 CYP3A4 CYP3A5 NAT2 ACE I/D ABR1 ABR2 MDR1 BCRP SLO1B1 VKORC1 ACE Объект исследования ? SNP single nucleotide polymorphism точечный нуклеотидный полиморфизм SNPs (single nucleotide polymorphisms) - однонуклеотидные позиции в геномной ДНК, для которых в некоторой популяции имеются различные варианты последовательностей (аллели), причём редкий аллель встречается с частотой не менее 1%. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 1. 2. 3. Точечный нуклеотидный полиморфизм - элементарная аналитическая единица генетического исследования; Инсерции, делеции; Хромосомные аберрации. Формальные причины развития как моногенных, так и мультифакторных заболеваний: • сахарный диабет 1 и 2 типов; • сердечно-сосудистые; • онкологические; • бронхо-легочные и другие заболевания. ОДНОНУКЛЕОТИДНЫЙ ПОЛИМОРФИЗМ (SNP) “дикий-тип” аллель Кодон 13 GCA Нуклеотиды Аминокислоты Ala 14 15 CCC AAT Pro Asn 16 AGA Arg 17 18 AGC CAT Ser His “мутантный-тип” аллель Кодон Нуклеотиды Аминокислоты 13 GCA Ala 14 15 16 17 18 CCC AAT GGA AGC CAT Pro Gly Asn Ser His Актуальные направления медицинского генотипирования Категории/полиморфизмы • • • • • Сердечно-сосудистые заболевания - 1700 Онкологические заболевания - 5700 Нейро-дегенеративные заболевания - 1800 Заболевания обмена веществ - 1400 Фармакогеномный анализ – 900 ПРИМЕРЫ… Этапы метаболизма лекарственных препаратов Фаза I Фаза II Фаза III Цитохромы P450 Глютатион-трансферазы Эпоксид-гидролазы N-ацетил трансферазы Активация ксенобиотиков с образованием активных промежуточных электрофильных метаболитов Преобразование активных промежуточных метаболитов в водорастворимые нетоксичные компоненты Выведение водорастворимых нетоксичных компонентов из организма Семейство цитохромов Р-450 Цитохром Р-450 имеет множество изоформ – изоферментов, их выделено уже более 1000. Многообразие CYP450 ферментов. Отвественны за метаболизм 40% всех Rx лекарств CYP2C9 Аббревиатура CYP2C9 расшифровывается следующим образом: - цитохром P450; - семейство 2 - подсемейство C; - полипептид 9. CYP2C9 – это фермент, участвующий в метаболизме S-Варфарина. Полиморфизм гена CYP2C9 ассоциирован с различной функциональной активностью фермента. Типы метаболизаторов - медленные метаболизаторы (иногда нулевые) (генотип не содержит активных форм гена, что приводит к «дефициту» лекарственного метаболизма). Характеризуются сниженной скоростью метаболизма рассматриваемого ЛС. У таких пациентов синтез фермента отсутствует или синтезируется не активный фермент, в результате чего ЛС накапливается в высоких концентрациях, что приводит к появлению нежелательных побочных реакций. Для медленных метаболизаторов доза ЛС должна быть меньшей. - промежуточные метаболизаторы (генотип, согласующийся с данным фенотипом, содержит только одну активную форму гена, отвечающую за продукцию фермента, что служит причиной снижения способности метаболизировать лекарство). Данной группе индивидуумов требуется назначение дозы ниже средней для достижения оптимального терапевтического ответа. - нормальные (экстенсивные) метаболизаторы (генотип включает в себя две активные формы гена, ответственные за «производство» метаболизирующего фермента и, следовательно, обладающий полной мощностью превращения ЛС). Это лица с нормальной скоростью метаболизма ЛС. К этой группе принадлежит большинство населения. Таким пациентам можно назначать препараты в стандартной дозе. - сверхактивные (быстрые метаболизаторы) (генотип включает в себя три и более активных генов, следствием чего является увеличение метаболического потенциала). Характеризуются повышенной скоростью метаболизма определенных ЛС. Часто встре-чаются индивиды с копиями функциональных аллелей, что приводит к повышенному метаболизму лекарства. Быстрый метаболизм ЛС не позволяет при стандартных дозах достичь его терапевтической концентрации в крови, поэтому доза лекарства для быстрых метаболизаторов должна быть выше, чем для нормальных метаболизаторов. Индивидуальные различия в скорости метаболизма лекарственных средств. Нортриптилин – трициклический антидепрессант 1. Вариация ДНК влияет на метаболизм лекарств 1. Экстенсивный (нормальный) метаболизатор Ферменты C Метаболиты Лекарство Liver Экстенсивный метаболизатор 50mg Вариация ДНК влияет на метаболизм лекарств 2. Медленный метаболизатор Ферменты A Метаболиты Лекарство Печень Медленный метаболизатор 5mg Вариация ДНК влияет на метаболизм лекарств 2. Сверхактивный метаболизатор Ферменты B Метаболиты Лекарство Печень Сверхактивный метаболизатор 95mg Что делать доктору ? A Медленный метаболизатор Уменьшить дозу B Быстрый метаболизатор Увеличить дозу Или изменить лекарство C Нормальный метаболизатор Метаболизм лекарств Одинаковая доза, но различные концентрации в плазме Пациент A CYP450 GCCCGCCTC Дикий тип концентрация дикий тип время GCCCACCTC Мутация CYP450 Mутация концентрация Пациент B время Пример №1 Непрямой антикоагулянт - варфарин В 1948 г. P. Link синтезировал варфарин Структура варфарина Варфарин • Антикоагулянт непрямого действия • Производное 4-гидроксикумарина • Ингибирует синтез витамин-К зависимых факторов свертывания крови (факторы: VII, IX, X, II) Кровотечения — основная проблема применения оральных антикоагулянтов. Частота кровотечений при применении оральных антикоагулянтов составляет от 9 до 26,5%, из них обильных, т. е. требующих переливания крови, хирургического вмешательства или повлекших за собой смерть больного (желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический инсульт), от 0,3 до 4,2% в год. Варфарин ингибирует цикл витамина K Epoxide Reductase Варфарин CYP2C9 Инактивация (Фармакокинетика)  -Carboxylase (GGCX) Механизм действия варфарина связан с влиянием на превращение эпоксидов витамина К за счет ингибирования VKOR. Это приводит к снижению степени посттрансляционного γкарбоксилирования витамин К-зависимых белков системы свертывания крови — факторов VII, IX, X и протромбина (фактор II), а также компонентов системы противосвертывания — протеинов С, S и Z. Белки, образующиеся на фоне приема орального антикоагулянта, обладают сниженной активностью в кальций-зависимых реакциях, протекающих на поверхности фосфолипидов, следствием чего является антикоагулянтный эффект (проявляется в виде увеличения значений МНО), чрезмерное проявление которого приводит к кровотечениям. Схема дозирования варфарина согласно инструкции по медицинскому применению Факторы, влияющие на чувствительность пациентов к оральным антикоагулянтам и определяющие ответ пациента на терапию. CYP2C9. Биологическая значимость • Подгруппа CYP2C – 18% от всей цитохромной фракции печени – Катализирует ~20% CYP-зависимых лекарственных препаратов; • СYP2C9 – варфарин, фенитоин, лозартан, ирбесартан, толбутамид, глипизид, торсемид, ибупрофен, пироксикам, изониазид; • Наличие полиморфизмов CYP2C9 является одним из факторов, обусловливающих различия в величине индивидуальной поддерживающей дозы варфарина. CYP2C9. Биологическая значимость CYP2C9 Изофермент 2С9 является основным из печеночных ферментов, моделирующим антикоагулянтную активность варфарина in vivo. S – энантиомер преимущественно метаболизируется CYP2C9 в 7гидроксиварфарин. В популяции определены две наиболее частые вариантные аллели гена CYP2C9, CYP2C9*2 и CYP2C9*3, снижающие активность фермента на 12% и 5% соответственно. Вариантные аллели гена изофермента CYP2C9*2 и *3 отличаются от нормального гена одной аминокислотой, замещенной в кодоне Арг144Цис и Иле359Лей соответственно. Носительство вариантных аллелей по метаболизирующему ферменту приводит к снижению скорости биотрансформации и выведения S-варфарина, что, в свою очередь, сопровождается повышенными плазменными концентрациями активного энантиомера и является фактором риска развития серьезных, в том числе геморрагических, осложнений фармакотерапии Полиморфизм гена CYP2C9 • Аллельные варианты гена: – CYP2C9*1 – нормальная каталитическая активность 1075 430 CGT ATT Exon 3 Exon 7 Arg Ile – CYP2C9*2 (Arg144Cys) - пониженная каталитическаяArgактивность 1075 430 TGT Exon 3 Cys ATT Exon 7 Ile – CYP2C9*3 (Ile359Leu) – выраженная пониженная каталитическая активность 1075 CTT 430 CGT Exon 3 Arg Exon 7 Leu CYP2C9 частота аллелей между популяциями Популяция CYP2C9*1 (норм.) CYP2C9*2 CYP2C9*3 Европейцы 78 – 84% 10 - 12.5% 5 – 10% Азиаты 97.8% - 2.2% Афро-американцы 93.0% 5.6% 1.4% • При получении результатов генотипирования CYP2C9*2, CYP2C9*3 необходимо уменьшить дозу варфарина. Превращение S-Warfarin в 7-hydroxyWarfarin (неактивный) под действием CYP2C9. Подобранные дозы варфарина у пациентов с генотипами CYP2С9*1/*1,CYP2С9*1/*2, CYP2С9*2/*2, CYP2С9*2/*3 и СYP2С9*3/*3 Эпизоды чрезмерной гипокоагуляции при применении фармакогенетического и «традиционного » подходов к дозированию варфарина Традиционный подход Фармакогенетический подход Сычев Д.А., д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии Снижение эпизодов гипокоагуляции в группе исследования более чем в 3 раза. Серьезная НЛР при применении варфарина: массивные подкожные кровоизлияния у пациентки с желудочнокишечным кровотечением. В анамнезе тромбоз глубоких вен, эрозивный гастрит Варфарин рекомендован при выписке из стационара в дозе 6,125 мг в сутки (2,5 т.), но доза не подобрана Контроля МНО не было Мнестические нарушения на фоне ЦВБ Применение диклофенака Генотип CYP2C9*1/*3, GA по VKORC1, расчетная доза 3 мг в сутки Гемморагический васкулит, развившийся у пациентки при применении варфарина. Выявлен генотип CYP2C9*3/*3 Серьезная НЛР при применении орального антикоагулянта варфарина: массивные подкожные кровоизлияния. Выявлен генотип CYP2C9*2/*3 Диапазоны возможных колебаний поддерживающей дозы варфарина в зависимости от результатов ФГ тестирования (инструкция, утвержденная FDA) Интерпретация Интерпретация основана на присутствии специфических генетических вариантов CYP2C9: Генетические варианты фенотипов: CYP2C9 *1/*1 Экстенсивный (нормальный) метаболизатор CYP2C9 *1/*2 Промежуточный метаболизатор CYP2C9 *1/*3 слабый метаболизатор CYP2C9 *2/*2 слабый метаболизатор CYP2C9 *2/*3 слабый метаболизатор CYP2C9 *3/*3 очень слабый метаболизатор В августе 2007 г. FDA были внесены изменения в инструкцию к применению варфарина. «Новая генетическая информация может помочь улучшить начальное индивидуальное дозирование антикоагулянтов для каждого отдельного пациента» Решение о внесение изменений в инструкцию по применению варфарина было принято экспертами FDA: из 10 экспертов, 8 проголосовали за внесение подобных изменений и 2- против. По данным литературы, применение фармакогенетического теста, у пациентов, принимающих варфарин, позволяет сэкономить до 10 000 Евро на 100 пациентов. 10 000 Евро ПРИМЕР №2 - В 1996 Kurt Danysh в 18 лет был прописан флуоксетин без предварительного психологического тестирования. На фоне приема поведение стало агрессивным (разбил грузовик друга о стену), а на 17 день приема без видимой причине расстрелял отца. Под давлением следствия признал себя виновным и осужден на 60 лет тюрьмы. - В 2003 профессор Donald H. Marks сообщил суду о том, что флуоксетин мог быть причиной агрессивного поведения. В 2004 FDA признало, что SSRI могут вызывать «психотические суицидальные эпизоды», что было отмечено в инструкции в «черном боксе». - В 2008 у Kurt Danysh провели фармакогенетическое тестирование. Результатвыявление генотипа CYP2D6*4/*4 («медленный метаболизатор»). - Дело в процессе пересмотра. Пример 3. CYP3A5 и дозирование такролимуса Значимые полиморфизмы для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний. 1 Name Prothrombin (F II) Gene FII Polymorpism G20210A 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Leiden factor Fibrinogen Methylenetetrahydrofolate reductase Apolipoprotein С3 Apolipoprotein С3 Apolipoprotein E Apolipoprotein E Apolipoprptein B Apolipoprptein B Apolipoprotein(a) Apolipoprotein(a) Lipoprotein lipase Lipoprotein lipase Hepatic lipase Hepatic lipase Hepatic lipase ABCA1 transporter ABCA1 transporter Lipoprotein receptor-related protein 1 Lipoprotein receptor-related protein 1 Lipoprotein receptor-related protein 1 Lectin-like oxidazed LDL receptor Lectin-like oxidazed LDL receptor Angiotensinogen Angiotensinogen Angiotensin I-converting enzyme Angiotensin receptor I nitric oxide synthase Paraoxonase FV FGB MTHFR АРОС3 APOC3 APOE APOE ApoB ApoB LPA LPA LPL LPL LIPC LIPC LIPC ABCA1 ABCA1 LRP1 LRP1 LRP1 LOX-1/OLR1 LOX-1/OLR1 AGT AGT АСЕ AGTR1 NOS PON I G1691A G 455A С677T C1100T C -482T T334C T472C C2488T G4154A C93T G121A C1595G G281A C(-514)T C(-2)T A884G R-219-K Ile823Met C200T C663T C766T C(-25)G G501C T174M M235T Alu I/D A1166C E298D С (-108) Т 31 endothelin receptor EDNR C969T Значимые полиморфизмы для оценки риска развития рака молочной железы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Name Breast cancer gene 1 Breast cancer gene 1 Breast cancer gene 1 Breast cancer gene 2 Breast cancer gene 2 Breast cancer gene 2 Tumor protein p53 Tumor protein p53 Tumor protein p53 Cell-cycle checkpointkinase Tumor necrosis factor alpha Tumor necrosis factor alpha Tumor necrosis factor alpha Tumor necrosis factor beta Tumor necrosis factor alpha Methylenetetrahydrofolate reductase Gene BRCA1 BRCA1 BRCA1 BRCA2 BRCA2 BRCA2 TP53 TP53 TP53 CHEK2 TNFA TNFA TNFA TNFB TNFA MTHFR Polymorpism 5382insC 4153delA G181T S1099X 1528delAAAA 9318delAAAA C215G IVS3-16bpI/D IVS6-AluI/D 1100delC G(-308)A G(-238)A C(-863)A G(-1031)A 863 С677T Значимые полиморфизмы генов детокискации 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Cytochrome P450 Cytochrome P450 Cytochrome P450 Cytochrome P450 Cytochrome P450 Cytochrome P450 Cytochrome P450 Cytochrome P450 Cytochrome P450 Cytochrome P450 Cytochrome P450 Cytochrome P450 Cytochrome P450 Cytochrome P450 Cytochrome P450 CYP2C9 CYP2C9 CYP1A2 CYP1A2 CYP1A2 CYP1A2 CYP2C19 CYP2C19 CYP2C19 CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4 R144C L208V -2964(G/A) -164A-->C 2464T-->delT 3858G-->A CYP2C19*2 (40bp del) CYP2C19*5 R433W CYP2C19*3 R296C G42R P34S G169Stop G1293T CYP3A4*1B A392G Разработка ДНК-чипов, которые позволяют определять последовательности всех известных генов, определяющих фармакологический ответ на различные лекарственные средства slow CYP2D6 intermediate rapid ultrarapid anti-depressants, antipsychotics, antiarrhythmics, beta-blockers, pain medications, anti-emetics, anticancer drugs CYP2C19 Poor metabolizer anti-convulsants, proton pump inhibitors, benzodiazepines, anti-malarials normal Пример результата генетического анализа. Пациент № V26. N Ген 1 Ангиотензин-конвертирующий фермент Полиморфизмы АСЕ 2 3 Аполипротеин С3 АРОС3 4 5 Липопротеидная липаза Преобладающий генотип (Европейцы) Результат анализа Alu I/D ID ID -482C/T СC CT -455 T/C TT TC 3238 C/G (SstI) CC CC C>G Сер447Стоп CC CC N291S A/G AA AA LPL 6 7 Протромбин (Коагуляционный фактор II) F2 G-20210-A GG GG 8 Фактор Ляйдена (коагуляционный фактор V) F5 G-1691-A GG GG 9 Ингибитор активатора плазминогена SERPINE1 (PAI-I) –675 (4G(-675)5G). 10 Фибриноген FGB beta polypeptide G –455A GG GA 11 Тромбоцитарный рецептор фибриногена ITGB3 (GP IIIa) T –1565-C (L33P) TT TC 12 Метилентетрагидрофолатредук таза MTHFR С-677-T (A223V) СC CT 13 Коагуляционный фактор VII F VII Arg353Gln 10976 G/A GG GG 14 Цитохром CYP2C9 (Чувствительность к варфарину) CYP2C9 CYP2C9*1 CYP2C9*1 15 5G/4G 5G/4G R144C (CYP2C9*2) L208V (CYP2C9*3) Пример результата генетического анализа. Пациент № V26. (продолжение). N Ген Мутация Преобладающий генотип Результат анализа 1 ADH1B 3 exon R-47-H G/A GG GG 2 ALDH2 12 exon E-487-K G/A GG GG 3 CYP2E1 5’-region -1293 to G/C GG GG 4 CYP2E17 intron 9896 C>G CC CC Результат анализа N Ген Ген Полиморфизм 1 Breast cancer gene 1 BRCA1 185 delAG не обн. 2 Breast cancer gene 1 BRCA1 T181G не обн. 3 Breast cancer gene 1 BRCA1 4153delA не обн. 4 Breast cancer gene 1 BRCA1 5382insC не обн. 5 Breast cancer gene 2 BRCA2 1528delAAAA не обн. 6 Breast cancer gene 2 BRCA2 1099SX C>G не обн. 7 Breast cancer gene 2 BRCA2 6174delT не обн. 8 Breast cancer gene 2 BRCA2 9318delAAAA не обн. 9 CYP1A1 CYP1A1 I462V A1506G AG 10 CYP2D6 CYP2D6 G-A nt1 GG 11 glutathione S-transferase GSTP1 I105V G/A GA 12 glutathione S-transferase GSTP1 A114V T/C CC 13 glutathione S-transferase GSTT1 del не обн. 14 glutathione S-transferase GSTM1 del не обн. Мы не можем рассматривать детей так же как взрослых Повышенный риск НЛР у детей >75% от утвержденных ЛС, используемых для детей, не проверялось в детской популяции; Маленькие дети не могут оценить или выразить свои собственные реакции на лекарства Дети метаболизируют и транспортируют лекарства иначе, чем взрослые. Применяя ФГ в клинике необходимо постоянно отвечать на вопросы… 1. Кому выполнять ФГ тестирование (ПОКАЗАНИЯ)? 2. Как интерпретировать результат ФГ тестирования? Фармакогенетическое тестирование для повышения эффективности / безопасности особенно необходимо в следующих клинических ситуациях: КАКИМ ДОЛЖНО БЫТЬ ЛС? - Безальтернативное ЛС; - ЛС с большим спектром и выраженностью нежелательных лекарственных реакций; - При длительном применении ЛС (сердечнососудистые, психотропные ЛС, гормональные препараты и т.д.); - ЛС с узкой терапевтичесской широтой. КАКИМ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПАЦИЕНТ? - Пациент из группы риска развития неблагоприятных побочных реакций; - С наследственным анамнезом по неблагоприятной побочной реакции. Кукес В.Г., 2000 Важное замечание… • Генотипирование – это скрининговая процедура, направленная на анализ наследуемых признаков. • Процедуру генотипирования достаточно выполнить единственный раз, так как в ходе исследования определяются генетические комбинации единожды унаследованные от генетических родителей. Взятие образцов для фармакогенотипирования Буккальный соскоб из внутренней поверхности щеки. или 1 мл крови в вакуумную пробирку с антикоагулянтом Фармакогенотипирование варфарина Диагностический набор «ФармакоГЕН-АКГ» позволяет в условиях ПЦРлаборатории быстро и надежно выполнить фармакогенотипирование для персонализации дозирования варфарина. Фармакогенотипирование (лабораторные основы) ВРАЧКлинический фармаколог Лаборатория ФГ Лечащий врач Пациент Перспективы… Сдайте анализ на 2 гена и позвоните завтра утром ! Вот мой генотип !