Prva izolacija borelije (Borrelia afzelii) iz likvora bolesnika s neuroboreliozom u Hrvatskoj

Redni broj ~lanka: 643 ISSN 1331-2820 UDK 616.993.163 Prva izolacija borelije (Borrelia afzelii) iz likvora bolesnika s neuroboreliozom u Hrvatskoj Tomislav MARETI], mr. sc., dr. med., specijalist infektologije Branka BENI], prim. dr. med., specijalist infektologije, Oktavija \AKOVI]-RODE, mr. sc., dr. med., specijalist mikrobiologije Dubravka BERITI], dr. med., specijalist infektologije Eva RU@I]-SABLJI] 1), prof. dr. sc., dr. med., specijalist mikrobiologije Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljevi}, Zagreb, Mirogojska 8, Hrvatska 1)Mikrobiolo{ki In{titut, Ljubljana, Zalo{ka 4 10 000 Slovenija Prikaz bolesnika Opisan je bolesnik s lajmskom boreliozom koja se manifestirala eritemom migrans na licu mjesec dana nakon uboda krpelja te poslije jednog mjeseca razvitkom faciopareze po perifernom tipu uz limfocitni meningitis (127 stanica/μL i 78 % limfocita). Klini~ka slika neuroborelioze bila je razmjerno blaga. Bolesnik je lije~en parenteralno ceftriaksonom kroz tri tjedna, uz dobar u~inak antibiotske terapije te gotovo potpuno povla~enje klijenuti li~nog `ivca do kraja hospitalizacije. Bolesnik je imao reaktivna protutijela IgG na B. burgdorferi u serumu. Utvr|en je pozitivan indeks intratekalne sinteze protutijela IgM i IgG za borelije (specifi~an test IDEIA Lyme Neuroborreliosis Oxoid, Velika Britanija). Imunosne pretrage na krpeljni meningoencefalitis, varicela-zoster virus i herpes simplex bile su negativne u serumu i u likvoru. U Mikrobiolo{kom institutu Medicinskog fakulteta u Ljubljani obra|en je likvor specifi~nim uzgojnim metodama te je kultivirana B. burgdorferi sensu lato. Poslije kultivacije uzro~nika izvr{ena je identifikacija borelijske vrste restrikcijom cjelokupnog borelijskog genoma enzimom MluI ~ime je utvr|en uzro~nik bolesti: Borrelia afzelii. Premda se u Hrvatskoj neuroborelioza dijagnosticira i lije~i preko dvadesetak godina, borelija dosada nije bila izolirana iz cerebrospinalnog likvora u na{ih pacijenata. First isolation of Borrelia sp. (Borrelia afzelii) from cerebrospinal fluid in a patient with neuroborreliosis in Croatia Case report Klju~ne rije~i neuroborelioza Borrelia afzelii cerebrospinalni likvor Key words neuroborreliosis Borrelia afzelii cerebrospinal fluid Primljeno: 2009–04–30 Received: 2009–04–30 Prihva}eno: 2009–06–12 Accepted: 2009–06–12 Infektolo{ki glasnik 29:2, 65–70 (2009) Croatian Journal of Infection 29:2, 65–70 (2009) We describe a patient with lyme borreliosis that manifested with facial erythema migrans one month after tick bite and consequently with peripheral facial paresis with lymphocyte meningitis (127 cells/μL and 78 % lymphocytes). Clinical picture of neuroborreliosis was relatively mild. The patient received ceftriaxone parenterally for three weeks, with beneficial effect of antibiotic therapy and almost complete resolution of facial paresis until discharge from hospital. Reactive IgG antibodies to B. burgdorferi were found in the patient’s serum. A positive index of intrathecal synthesis of IgM and IgG antibodies to borreliae was determined (specific test IDEIA Lyme Neuroborreliosis Oxoid, Great Britain). Immunological examination for detection of tick-borne meningoencephalitis, varicella-zoster virus and herpes simplex proved negative in both serum and cerebrospinal fluid (CSF). B. burgdorferi sensu lato was isolated from CSF using specific culturing techniques at the Institute of Microbiology and Immunology of the Medical Faculty, University of Ljubljana. After cultivation of the pathogen, identification of Borrelia species was performed by using restriction enzyme MluI thus determining the causative agent of neuroborreliosis: Borrelia afzelii. Although neuroborreliosis has been diagnosed and treated for over twenty years in Croatia, so far Borrelia has never been isolated from cerebrospinal fluid in our patients. 65 T. MARETI] i sur. Prva izolacija borelije (Borrelia afzelii) iz likvora bolesnika s neuroboreliozom u Hrvatskoj borelije mogu izazvati cjelokupni spektar klini~kih manifestacija vezanih za taj entitet, B. burgdorferi sensu stricto izaziva prete`ito reumatske manifestacije, B. afzelii ko`ne, B. garinii neurolo{ke [19], a B. spielmanii je za sada, kao {to govore novija otkri}a iz Nizozemske, Ma|arske, Slovenije i Njema~ke, vezana samo uz ko`ne promjene, to jest erythema migrans [21–23]. Za patogenost inih genospecijesa, prije svega B. bissettii, potom B. valaisiana i B. lusitaniae postoje odre|eni podaci i izolacije, no jo{ zasada ne i jasne potvrde o patoetiologiji [24–27]. Uvod Lajmska borelioza zoonoza je izazvana borelijama iz kompleksa Borrelia burgdorferi sensu lato, a na ~ovjeka je prenose {umski krpelji, za vrijeme krvnog obroka [1]. Lajmska borelioza je najra{irenija „krpeljna“ bolest kako u Europi tako i u Sjevernoj Americi [2]. Kao takva u Hrvatskoj vi{estruko nadma{uje krpeljni meningoencefalitis koji prenose isti vektori, to jest krpelji Ixodidae [3]. Odnos lajmske borelioze i krpeljnog meningoencefalitisa u sjeverozapadnoj Hrvatskoj iznosi 3:1 [4]. Premda se naj~e{}e o~ituje samo klini~kom slikom „{ire}eg“ crvenila“ – erythema migrans, rije~ je o multistemskoj bolesti, koja se dijeli na ranu (1. i 2. stadij) i kasnu infekciju (3. stadij) (Tablica 1) sa zahva}anjem ko`e, zglobova, `iv~anog sustava i srca [2, 5], a znatno rje|e oka, bubrega i jetre [2]. Bolest samo u iznimnim slu~ajevima izaziva kroni~ne neurolo{ke posljedice [6], a iznimno rijetka smrtnost bila je na~elno vezana uz prate}e i kroni~ne bolesti [7]. Opisana je smrtonosna dvojna infekcija krpeljnog encefalitisa s lajmskom boreliozom [8]. U Hrvatskoj prvi opis erythema migrans (AfzeliiLipschûtz) datira iz 1940. [28]. Morbus Lyme, to jest borelijska infekcija s erythema migrans, reumatskim i blagim neurolo{kim manifestacijama opisana je 1986. [29], a Bannwarthov sindrom 1988. [30]. Uzro~nika je u nas prvi put izolirala 1992. S. Bolan~a-Bumber [31], godine 1998. genotipizacijom iz ko`e bolesnice s erythema migrans utvr|ena je B. afzelii [32], dok je iste godine lan~anom polimeraznom reakcijom na temelju sekvencija i filogenetske ra{~lambe utvr|ena B. afzelii u krvi 10 bolesnika s erythema migrans [33]. Godine 2002. prvi je put u Hrvatskoj izolirana B. garinii iz ko`e bolesnice s klini~ki jasnim erythema migrans, bez popratnih neurolo{kih i/ili inih manifestacija [34]. U Hrvatskoj se godi{nje prosje~no bilje`i oko 300 slu~ajeva lajmske borelioze (100 do preko 500) (Slika 1) [9], naj~e{}e u proljetno ljetnim mjesecima u doba u~estalijih krpeljnih uboda, {to je dakako, vezano kako uz aktivnost krpelja tako i uz boravak ljudi u prirodi [10–18], no vjerojatno i uz neke neistra`ene epizootske ~imbenike. Do sada B. burgdorferi sensu lato nije u nas izolirana u likvorskom materijalu bolesnika s neuroboreliozom. Uzro~nik lajmske borelioze B. burgdorferi sensu lato se danas dijeli na 14 genospecijesa. Od njih su ~etiri vrste patogene za ~ovjeka: B. burgdorferi sensu stricto (SAD i Europa), B. afzelii (Europa i Azija), B. garinii (Europa i Azija) [19, 20], te razmjerno novo otkrivena kao humani patogen: B. spielmanii (Europa) [21–23]. Premda sve Prikaz bolesnika Bolesnik, osmogodi{nji dje~ak, hospitaliziran je 7. studenoga 2006., tre}eg dana bolesti koja se o~itovala kao klijenut lijevog li~nog `ivca po perifernom tipu, bez drugih simptoma bolesti. 600 broj sluèajeva 500 400 300 200 100 godine 0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Slika 1. Lajmska borelioza u Hrvatskoj (1991.–2008.) [9] Figure 1.Lyme borreliosis in Croatia (1991–2008) [9] 66 Infektolo{ki glasnik 29:2, 65–70 (2009) Prva izolacija borelije (Borrelia afzelii) iz likvora bolesnika s neuroboreliozom u Hrvatskoj T. MARETI] i sur. Tablica 1. Klini~ke manifestacije lajmske borelioze [5] Table 1. Clinical manifestations of lyme borreliosis [5] Rana infekcija / Early infection SUSTAV / SYSTEM Lokalna infekcija stadij 1. / Localized infection, Stage 1. Erythema migrans Ko`a/Skin Regionalna limfadenopatija / Regional lymphadenopathy Srce/Heart Minorni / minor Bolesnika je 6. rujna 2006. krpelj ubo za lijevu u{ku, a krpelj je ste~en u okolici Bjelovara. Po~etkom listopada, mjesec dana poslije uboda pojavilo se crvenilo na lijevom obrazu („kao da je o{inut {ibom po licu!“), erythema migrans i to u obliku polukru`ne vrpce, koja se, poslije pet Infektolo{ki glasnik 29:2, 65–70 (2009) Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) Produ`eni napadaji artritisa, kroni~ni arthritis, periferne entezopatije, periostitis ili luksacije vezane za ACA/ Prolonged arthritis attacks, chronic arthritis, peripheral enthesopathy, periostitis or joint subluxations below acrodermatitis Meninigitis, kranijalni Kroni~ni encefalomijelitis, neuritis, Bellova kljenut, spasti~ka parapareza, motorni i senzorni atakti~ki hod, blagi mentalni radikuloneuritis, blagi poreme}aji, kroni~na encefalitis, mononeuritis aksonalna poliradikulopatija/ multipleks (rijetko: mijelitis, Chronic encephalomyelitis, korea, cerebelarna ataksija) / spastic parapareses, ataxic Meningitis, cranial neuritis, gait, subtle mental disorders, Bell’s palsy, motor or sensory chronic axonal radiculoneuritis, subtle polyradiculopathy encephalitis, mononeuritis multicomplex (rarely: myelitis, corea, cerebellar ataxia) Neurolo{ki sustav/ Neurologic system Konstitucionalni simptomi/ Constitutional symptoms Multipli eritemi, limfocitom, urtikarija, makulozni osip/ Multiple erythema, lymphocytoma, urticaria, macular rash Perzistentna infekcija, stadij 3./ Persistent infection, Stage 3. Migratorne artralgije, boli u mi{i}ima, tetivama, burzama, kostima, kratkotrajni artritis / Migatory arthralgias, pain in muscles,tendons, bursae, bone, short term arthritis Mi{i}no ko{tani sustav/ Musculoskeletal system Limfati~ki sustav/Lymphatic system Diseminirana infekcija, stadij 2./ Disseminated infection, Stage 2 Kasna infekcija / Late infection Regionalna i generalizirana limfadenopatija Splenomegalija/ Regional or generalized lymphadenopathy Splenomegaly AV-blokovi pankarditis / Atrioventricular nodal block, pancarditis Te{ka nevoljkost i umor/ Severe malaise and fatigue Umor/Fatigue dana bila spontano povukla. No poslije nekoliko dana crvenilo se opet pojavljuje na istom mjestu i poslije 3–4 dana kona~no spontano nestaje. Bolesnik nije radi erythema migrans lije~en antibioticima. Mjesec dana kasnije, to~nije, dne 5. studenoga 2009. roditelji zamje}uju dje~a- 67 T. MARETI] i sur. Prva izolacija borelije (Borrelia afzelii) iz likvora bolesnika s neuroboreliozom u kovo „kreveljenje“, {to se uskoro dijagnosticira kao kljenut lijeve strane lica, odnosno lijevostrana faciopareza po perifernom tipu. Dje~ak nije imao glavobolju, nije zamije}ena povi{ena temperatura, ni op}i infektivni simptomi. Nije imao radikularne bolove kao ni artralgije te se uop}e ni na {to nije tu`io. Naj~e{}e dje~je bolesti nije prebolio. Osim ~e{}ih streptokoknih angina ina~e je bio zdrav. U ranijem djetinjstvu laserski mu je odstranjen hemangiom na glavi. Uredno je procijepljen. Nije alergi~an na lijekove ni druge agense. U klini~kom statusu bio je supfebrilan (37,5 oC), pokretan, bistre svijesti, s vidljivom parezom lijevog facijalnog `ivca po perifernom tipu, uz blagi lagoftalmus. Meningiti~ki sindrom bio je negativan, uz urednu bulbomotoriku i uredan ostali neurolo{ki i somatski status. Osnovni serumski laboratorijski nalazi bili su kod dolaska uredni (GUK 5,3 mmol/L, urea-N 6,0 mmol/L, kreatinin 89 μmol/L, Na 141 mmol/L, K 4,2 mmol/L, Cl 101 mmol/L, ASAT 28 U/L, ALT 20 U/L, gGT 11 U/L, LDH 190 U/L), uz niske upalne parametre (SE 5 mm/h, CRP 0,3 mg/L, E 4,95×1012, Hgb 139 g/L, HCT 0, 404 L/L, MCV 81,6 fL, TRC 269×109, L: 8,9×109, ne 55,5 %, ly 34,4 %, mo 7,1 %, eo 2,3 %, ba 0,7 %), kao i kasnije nalazi kod otpusta (SE 3/h, CRP 0,4 mg/L, E 4,86×1012, Hgb 138 g/L, HCT 0,388 L/L, MCV 79,9 fL, TRC 222×109, L: 7,5×109, neutrofili 41,0 %, limfociti 42,7 %, monociti 10,1 %, eozinofili 4,0 %, GUK 4,3 mmol/L, urea-N 4,8 mmol/L, Na 141 mmol/L, K 4,0 mmol/L, Cl 103 mmol/L, ASAT 30 U/L, ALT 25 U/L, urin biokemijski uredan, bakteriolo{ki sterilan). Lumbalnom punkcijom dobio se bistar cerebrospinalni likvor, urednog tlaka, uz mononuklearnu, to jest prete`ito limfocitnu pleocitozu s 127 stanica/μL, od ~ega 3 % polinukleara, 97 % mononukleara. U citolo{kom nalazu limfociti su bili zastupljeni u 78 %, plazma stanice 3 %, mononukleari 16 %, eozinofil 1 %, bazofil 1 %, neutrofili 1 %. Likvor je bio bakteriolo{ki sterilan. Nalaz o~ne pozadine bio je uredan, kao i EEG. U elektrokardiogramu je postojala tendencija bradikardiji, bez produ`enja pQ-intervala i drugih poreme}aja. Velika Britanija) koji definira indeks intratekalne sinteze protutijela budu}i da se temelji na istovremenom testiranju likvora i seruma i prera~unavanju odnosa izmjerenih ekstinkcija u specifi~an indeks. Test je pokazao pozitivan indeks intratekalne sinteze protutijela IgM i IgG za borelije. Imunosne pretrage iz seruma na druge mo`ebitne infektolo{ke uzro~nike seroznog meningitisa (krpeljni meningoencefalitis, varicela-zoster virus, herpes simplex) bile su negativne u serumu i u likvoru. Kontrolni serum uzet je 4. sije~nja 2007. i testiran na borelije. Nalaz se nije bitno razlikovao od prvog nalaza, samo s reaktivnim odgovorom protutijela IgG u serumu i bez potvrde u imunoblot testu. Prilikom lumbalne punkcije 2 mL likvora zasa|ena su na MKP (modificiranu Kelly-Pottenkofer) podlogu te pohranjeni na 33 oC. Poslije nekoliko dana hranili{te je upu}eno na obradu u Mikrobiolo{ki institut Medicinskog fakulteta u Ljubljani. Jednom tjedno kulture se precijepljuju na svje`e hranili{te i mikroskopiraju u tamnom polju. Uzgoj obi~no uspjeva poslije 14 do 20 dana, no ponekad je potrebno i do 9 tjedana kultivacije [35]. Nakon {to se uzgoji Borrelia burgdorferi sensu lato odre|uje se identifikacija borelijske vrste restrikcijom cjelokupnog borelijskog genoma s restrikcijskim enzimom MluI, poslije ~ega se elektroforezom u pulziraju}em elektri~nom polju (engl. pulsed-field gel electrophoresis, PFGE) odre|uje borelijska vrsta na temelju nazo~nosti genomskih fragmenata specifi~nih za svaki species. Izolacija kromosomske DNK i plazmida iz kulture borelije u~injena je metodom insercije u gelu. Metodom PFGE mogu}e je definirati i podskupinu unutar odre|ene borelijske vrste, {to mo`e imati i epidemiolo{ko-epizootski odjek. Razli~itost plazmidnih profila borelija mo`e omogu}iti razlikovanje razli~itih sojeva unutar iste borelijske vrste [35]. U~injen je i prikaz bjelan~evina nakon obrade uzorka natrijevim-dodecil sulfatom (SDS) i merkaptoetanolom elektroforezom u 12 % poliakrilamidnom gelu (PAGE) sa sistemom „mini Protean II“ (BioRad Lab, München). Pri svakoj separaciji koristio se standard molekulske mase [35]. Spomenutim metodama ustanovljeno je da se radi o uzro~niku: Borrelia afzelii. Dijagnosti~ke metode Zbog sumnje na mogu}u neuroboreliozu 7. studenoga 2006. uzet je likvor i serum za odre|ivanje specifi~nih borelijskih protutijela IgM i IgG (LIAISON Borrelia IgM / IgG DiaSorin, Saluggia, Italija). Reaktivna protutijela IgG za borelije na|ena su u serumu, dok su protutijela IgM bila negativna. Protutijela IgM i IgG u likvoru bila su nereaktivna. Reaktivni rezultat iz seruma provjeren je imunoblot testom (recomBlot Borrelia IgM/IgG, Mikrogen, Neuried, Njema~ka) koji je bio negativan kako za IgM tako i za IgG. Za odre|ivanje intratekalnih protutijela napravljen je dodatni specifi~ni test (IDEIA Lyme Neuroborreliosis Oxoid, 68 Lije~enje i tijek bolesti Na temelju klini~ke slike, laboratorijskih nalaza i epidemiolo{ke anamneze u bolesnika se odmah posumnjalo na neuroboreliozu te je bolesnik od dolaska lije~en antibioticima. Primao je hospitalno ceftriakson 1×2 grama i.v. za boravka, tj. od 7. do 22. studenoga 2006., a potom jo{ do 7. prosinca 2006. u „Dnevnoj bolnici“, ukupno 21 dan antibiotske terapije. Osim supfebriliteta kod dolaska, bolesnik je kasnije bio stalno afebrilan, uz postlumbalne tegobe prvih dana zbog ~ega je dobivao analgetike. Radi nazna- Infektolo{ki glasnik 29:2, 65–70 (2009) Prva izolacija borelije (Borrelia afzelii) iz likvora bolesnika s neuroboreliozom u Hrvatskoj ~enog lagoftalmusa 2 puta dnevno primjenjivana je o~na mast tobramicin (Tobrex). Tijekom lije~enja pareza li~nog `ivca gotovo se u potpunosti povukla, a na kontrolnom pregledu poslije mjesec dana neurolo{ki je nalaz bio uredan. Rasprava Zahva}anje `iv~anog sustava u lajmskoj boreliozi mo`e se dogoditi s prethodnom pojavom erythema migrans ili bez nje. U svakom slu~aju erythema migrans jasan je ozna~itelj borelijske infekcije te se susljedne pojave neurolo{kih i reumatolo{kih manifestacija mogu i trebaju ve} na temelju klini~kog promatranja prihvatiti kao vjerojatna neuroborelioza [2]. U praksi najva`nija dijagnosti~ka potvrda borelijske etiologije zahva}enog `iv~anog sustava jest dokaz intratekalnog stvaranja specifi~nih protuborelijskih protutijela [36, 37]. U po~etku bolesti to ne uspjeva uvijek te je za dijagnostiku ponekad potrebna kasnija lumbalna punkcija uz ponovljenu pretragu likvora na intratekalnu proizvodnju protutijela [36, 37]. Preporu~ljivo je u me|uvremenu isklju~iti mogu}e druge uzro~nike neurolo{kih manifestacija radi mogu}nosti preklapanja simptoma razli~itih bolesti. Definitivna je dijagnoza neuroborelioze izolacija borelije iz bolesnikova likvora, {to u praksi rijetko dolazi u obzir s obzirom na rijetke laboratorije koji su osposobljeni za taj postupak, a i osjetljivost metode nije visoka (zbog primjerice problema oko koli~ine uzorka, obrade, dugotrajnosti i slo`enosti metode). Me|utim, izolacija borelije iz likvora osim {to daje kona~nu dijagnozu mo`e biti istra`iva~ki itekako zanimljiva u usporedbi razli~itih vrsta borelija i klini~kih manifestacija neuroborelioze. Na{ bolesnik je bio dje~ak iz bjelovarskog kraja, iz ~ije je u`e i {ire regije referirana lajmska borelioza kao i krpeljni meningoencefalitis [10, 11]. Krpelj ga je ubo po~etkom rujna, {to je razmjerno kasno budu}i da se najvi{e krpeljnih uboda doga|a u lipnju i srpnju. Ubodi krpeljâ doga|aju se tijekom cijele godine, no neusporedivo manje u hladnom dijelu godine. Poznata je ~injenica da djeca za razliku od odraslih bivaju znatno ~e{}e ubodeni za glavu, uz pojavu erythema migrans na licu [2]. Zanimljivo je da je dje~ak bio uboden za u{ku, ina~e predilekcijskom mjestu za nastanak borelijskog limfocitoma (Lymphadenosis cutis benigna) [38]. No do razvitka ovoga nije do{lo. Namjesto toga razvila se, po opisu roditelja, tipi~na „borelijska vrpca“ na licu, uz pojavu istostrane kljenuti n. facijalisa, i uz kasnije utvr|en lajmski meningitis, bez radikularnih bolova, {to u odraslih ina~e pravi trojstvo kojim je definiran Bannwarthov sindrom [39]. Erythema migrans se ubrzo povukao i recidivirao, no kao takav nije bio dijagnosticiran te dje~ak nije dobio potrebnu antibiotsku terapiju (azitromicin, amoksicilin ili cefuroksim) koja bi mogla sprije~iti prijelaz u drugi stadij s neurolo{kim manifestacijama. Infektolo{ki glasnik 29:2, 65–70 (2009) T. MARETI] i sur. Pozitivan indeks intratekalne sinteze protutijela (u IgM, a pogotovo u IgG razredu) ustanovljen je 2 mjeseca poslije uboda krpelja, a 1 mjesec od pojave erythema migrans. Ranije spomenutim uzgojnim metodama kultivirana je B. burgdorferi sensu lato, a nakon kultivacije uzro~nika izvr{ena je identifikacija vrste te plazmidni i proteinski profil. Profil s MluI razrezane borelijske DNK utvrdio je genospecies B. afzelii. U Sloveniji od 40 borelijskih sojeva izoliranih iz cerebrospinalnog likvora 25 (62 %) su bile B. garinii, 14 (35 %) B. afzelii te jedna (2,5 %) B. burgdorferi sensu stricto [40]. Posebnu organotropiju za `iv~ani sustav me|u borelijskim vrstama, kako je dobro poznato, pokazuje B. garinii, me|utim, i druge vrste izazivaju klini~ke manifestacije iz cjelokupnog poznatog spektra lajmske borelioze [19], uklju~uju}i neurolo{ke manifestacije, kao i u na{eg bolesnika. Do sada u Hrvatskoj jo{ nije bio izoliran uzro~nik borelijske infekcije iz likvora, te ova izolacija vrste B. afzelii predstavlja prvi takav izvje{taj. Literatura [1] Burgdorfer W. Lyme borreliosis of ticks and spirochetes. Acta Dermatoven A.P.A. 1996; 5(3-4): 87–92. [2] Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2003;362:1639–47. [3] Βor~i} B. Epidemiologija zaraznih bolesti (odabrana predavanja), Zagreb, 1998: 176–187. [4] Golubi} D i sur. Lajmska borelioza u djece u sjeverozapadnoj Hrvatskoj. Pediatr Croat 2000;44:151–5. [5] Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 1989; 321:586. [6] Seltzer EG, Gerber MA, Cartter ML, Freudigman K, Shapiro ED (February 2000). "Long-term outcomes of persons with Lyme disease". JAMA 2000; 283(5): 609–616. [7] Cary NR, Fox B, Wright DJ, Cutler SJ, Shapiro LM, Grace AA. Fatal Lyme carditis and endodermal heterotopia of the atrioventricular node. Postgrad Med J 1990;66(772):134–136. [8] Oksi J, Viljanen MK, Kalimo H, Peltonen R et al. Fatal encephalitis causes by concomitant infection with tick-borne encephalitis virus and Borrelia burgdorferi. Clin Infect Dis 1993; 16: 392–396. [9] Aleraj B. Registar zaraznih bolesti, Slu`ba za epidemiologiju Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. Osobno priop}enje (2009.). [10] Mareti} T, Ropac D, Kr{i} B, Cvirn P i sur. Epidemiolo{ke zna~ajke Lyme borelioze u centralnoj Hrvatskoj. U: Lyme borelioza u Jugoslaviji. Zbornik MAH, Ropac D, ur. Zagreb 1989: 23–34. [11] Mi{i}-Majerus Lj, Buji} N, Ma|ari} V, Kne`evi} V. Lyme borelioza na podru~ju Kalni~ke panonije. Lyme borelioza u Jugoslaviji, Zbornik MAH, D. Ropac ur., Zagreb 1989: str. 101–107. [12] Golubi} D, Rijpkema S, Tkalec N and Ru`i}-Sablji} E. Epidemiologic, ecologic and clinical characteristic of Lyme borreliosis in northwest Croatia. Acta Med Croat 1998; 52: 7–13. [13] Golubi} D. Epidemiolo{ke, ekolo{ke i klini~ke karakteristike Lyme borelioze u sjeverozpadnoj Hrvatskoj. Zagreb, Hrvatska: Sveu~ili{te u Zagrebu 1996. Doktorska dizertacija. 69 T. MARETI] i sur. Prva izolacija borelije (Borrelia afzelii) iz likvora bolesnika s neuroboreliozom u Hrvatskoj [14] Muli} R, Antonijevi} S, Klismani} Z, Ropac D, Lucev O. Epidemiological characteristics and clinical manifestastions of Lyme borreliosis in Croatia. Mil Med 2006;171(11):1105–9. [15] Raku{i} S, Mareti} T. Erythema migrans u odraslih bolesnika iz Centralne prijemne ambulante u Klinici za infektivne bolesti "Dr Fran Mihaljevi}". Prvi hrvatski simpozij o Lyme-boreliozi s me|unarodnim sudjelovanjem. Po`ega 2002. Knjiga sa`etaka; 49–50. [16] Mareti} T, Kr{i} B, Makek N. Bolesnici s Lyme-boreliozom lije~eni u Klinici za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljevi}" u razdoblju od 1984.–1989., U: Lyme borelioza u Jugoslaviji, Zbornik MAH, Ropac D, ur., Zagreb 1989.; 83–92. [26] Collares-Pereira M, Couceiro S, Franca I, Kurtenbach K, Schaefer SM, Vitorino L, Goncalves L, Baptista S, Vieira ML, Cunha C. First isolation of Borrelia lusitaniae from human patient. J Clin Microbiol 2004; 42: 1316–8. [27] de Carvalho IL, Fonseca JE, Marques JG, Ullmann A, Hojgaard A, Zeidner N, Núncio MS. Vasculitis-like syndrome associated with Borrelia lusitaniae infection. Clin Rheumatol 2008;27(12): 1587–91. [28] Forenbacher G. Erythema chronicum migrans Lipschûtz. Zbl Haut Geschlechtskrankheit 1940; 64: 273–5. [29] Mareti} T, Mareti} Z. Morbus Lyme (Lyme disease). Povodom jednog slu~aja. Lije~ Vjesn 1986; 108: 480–483. [17] Mareti} T, Kr{i} B, Begovac J et al. Lyme borreliosis at The University Hospital for Infectious Diseases in Zagreb. IV International Conference on Lyme borreliosis, Stockholm, Sweden, 1990. Book of Abstracts 126. [30] Ma~ek P, Mareti} T, Ko{uti} Z, [aruni} D i sur. Lyme-borelioza s Bannwarthovim sindromom – u povodu prvih registriranih bolesnika u SR Hrvatskoj. Lije~ Vjesn 1988; 110: 269–273. [18] Mareti} T, Begovac J, Burek V, Majerus Mi{i} Lj, Bolan~a-Bumber S, Kansky A. Lyme borreliosis in Croatia. Mediter J Inf Parasit Dis 1992; 7 (1): 41–44. [31] Bolan~a-Bumber S, [itum M, Bali}-Winter A, Skerlev M, Lipozen~i} J, Dobri} I, Marinovi} B, Prese~ki V, Bari~evi} B, Basta-Juzba{i} A. First isolation of Borrelia burgdorferi sensu lato in Croatia. Acta Dermatovenerolog Croat 1997;5(3):95–9. [19] van Dam A.P, Kuiper H, Vos K, Widjojokusumo A et al. Different genospecies of Borrelia burgdorferi are associated with distinct clinical manifestations of Lyme borreliosis. Clin Infect Dis 1993; 17: 708–717. [20] Wang G, van Dam AP, Dankert J. Phenotypic and genetic characterization of a novel Borrelia burgdorferi sensu lato isolate from a patient with Lyme borreliosis. J Clin Microbiol 1999;37:3025–8. [21] Földvári G, Farkas R, Lakos A. Borrelia spielmanii erythema migrans, Hungary. Emerg Infect Dis 2005;11(11):1794–5. [22] Maraspin V, Ruzic-Sabljic E, Strle F. Lyme borreliosis and Borrelia spielmanii. Emerg Infect Dis 2006;12(7):1177. [23] Fingerle F, Schulte-Spechtel UC, Ruzic-Sabljic E, Leonhard S, Hofmann H, Weber K, Pfister K, Strle F, Wilske B. Epidemiological aspects and molecular characterization of Borrelia burgdorferi s.l. from southern Germany with special respect to the new species Borrelia spielmanii sp. nov. Int J Med Microbiol 2008; 298: 279–290 [24] Rudenko N, Golovchenko M, Mokrácek A. Detection of Borrelia bissettii in cardiac valve tissue of a patient with endocarditis and aortic valve stenosis in the Czech Republic. J Clin Microbiol 2008;46(10):3540–3543. [25] Saito K, Ito T, Asashima N, Ohno M, Nagai R, Fujita H, Koizumi N, Takano A, Watanabe H, Kawabata H. Case report: Borrelia valaisiana infection in a Japanese man associated with travelling to foreign countries. Am J Trop Med Hyg 2007;77(6):1124–7. 70 [32] Majerus-Mi{i} Lj, Ru`i}-Sablji} E. Usmeno priop}enje. [33] [itum M. Dijagnostika lajmske bolesti pomo}u lan~aste polimerazne reakcije – istra`ivanje u Hrvatskoj. Zagreb, Hrvatska: Sveu~ili{te u Zagrebu, 1998. Doktorska dizertacija. [34] Mareti} T, Ru`i}-Sablji} E, Vince A, \akovi}-Rode O. Prva izolacija Borreliae garinii u Hrvatskoj. Infektol Glasn 2002; 22(2): 65–69. [35] Ru`i}-Sablji} E. Microbiological diagnosis of Lyme borreliosis. Acta Dermatoven Alp Pann et Adr 2001;10(4):143–147. [36] Wilske B, Bader L, Pfister HW, Preac-Mursic V. Diagnosis of Lyme borreliosis. Detection of intrathecal antibody formation. Fortschr Med 1991; 109: 441–446. [37] \akovi}-Rode O, @idovec Lepej S, Mareti} T. Pote{ko}e u dijagnostici neuroborelioze. Infektol Glasn 2006; 26(2):55–60. [38] Strle F, Pleterski-Rigler D, Stanek G, Pejovnik-Pustinek A, Ruzic E, Cimperman J. Solitary borrelial lymphocytoma: report of 36 cases. Infection 1992;20(4):201–6. [39] Haass A, Treib J. Neurologic manifestation and classification of borreliosis. Infection 1996;24(6):467–9. [40] Ru`i}-Sablji} E, Lotric-Furlan S, Maraspin V, Cimperman J, Pleterski-Rigler D, Strle F. Analysis of Borrelia burgdorferi sensu lato isolated from cerebrospinal fluid. Act Pathol Microb Immun Scand 2001; 109(10): 707–713. Infektolo{ki glasnik 29:2, 65–70 (2009)