Buletinul AȘM 162 PANICULITA – ELEMENT DE DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL DIFICIL AL PATOLOGIILOR SISTEMICE Victoria Sadovici-Bobeică1 – doctorand, Maria Garabajiu1 – doctorand, Natalia Loghin-Oprea1 – doctorand, Minodora Mazur1 – prof. univ., dr. hab. şt. med., Snejana Vetrilă2 – conf. univ., dr. şt. med., Lucia Mazur-Nicorici2 – conf. univ., dr. şt. med. 1 Disciplina de medicină internă–semiologie, 2 Disciplina de cardiologie, Departamentul Medicină Internă, IP USMF „Nicolae Testemițanu” tel.: +373 60344394, [email protected] Rezumat Introducere. Paniculita este o manifestare cutanată ce se poate identifica în numeroase situaţii clinice, inclusiv la pacienţii cu maladii sistemice autoimune. Cu referire la lupusul eritematos sistemic (LES), paniculita este o prezentare atipică a acestei boli, în special în stadiile de debut. Prezenatre de caz. Pacienta de 63 ani cu antecedente de LES de 10 ani, s-a prezentat cu cicatrice extinse pe trunchi, membrele superioare şi membrele inferioare. Din anamneza bolii am Științe Medicale 163 stabilit că printre primele simptome a fost apariţia formaţiunilor nodulare eritematoase, indolore cu localizare pe trunchi, fese, membre superioare şi inferioare. Evoluţia leziunilor timp de 5-6 luni de la debut a fost marcată prin creşterea în dimensiuni a formaţiunilor nodulare eritematoase şi ulcerare. Diagnosticul diferenţial dificil a presupus absenţa semnelor şi simptomelor sistemice la debut şi absenţa modificărilor testelor autoimune. Persistenţa leziunilor cutanate timp de 12 luni, în absenţa unui diagnostic cert a presupus efectuarea biopsiei cutanate care a evidenţiat semne specifice pentru paniculila lupică. Totodată, testele imunologice au înregistrat devieri abia după 12 luni de la apariţia primelor simptome. Astfel, în cazul pacientei, diagnosticul de LES a fost stabilit peste un an de la debutul real al maladiei, ceea ce a presupus progresul paniculitei spre ulcerare cu cicatrizare atrofică extinsă. Concluzie. Cazul clinic prezentat demonstrează debutul LES cu paniculita lupică, o afectare cutanată care presupune diagnostic diferenţial dificil, stabilit abia peste 12 luni de la debutul propriu-zis al maladiei. Totodată, cunoaşterea semnelor clinice de afectare cutanată cronică specifică ar direcţiona gândul la o afectarea sistemică, inclusiv în cadrul lupusului. Cuvinte-cheie: paniculită, lupus eritematos sistemic Summary. Panniculitis – an element of difficult differential diagnosis in systemic diseases Introduction. Panniculitis is a cutaneous manifestation, which can be identified in many clinical situations, including systemic autoimmune diseases. Regarding systemic lupus erythematosus (SLE), panniculitis is an unusual variant of the disease, especially in early stages. Case presentation. A 63 years woman with a history of SLE for 10 years presented extensive scarring on the trunk, upper limbs and lower limbs. The first symptoms of the disease were nodular erythematous, painless lesions localized on the trunk, buttocks, upper and lower limbs. The evolution of lesions for 5-6 months after the onset was marked by an increase in size and progression to ulcerations. The difficulty of differential diagnosis was explained by the lack of systemic signs and symptoms at the onset and absence of changes in autoimmune tests. The persistence of skin lesions for 12 months, without a definite diagnosis, explained the necessity of skin biopsy, which showed specific signs for lupus panniculitis. The immunoassays showed abnormal values only after 12 months after the onset of the disease. In conclusion, in this case the diagnosis of SLE was established more than a year after the appearance of the first clinical signs that lead to a rapid progression to scarring ulceration. Conclusion. The clinical case demonstrates an atypical onset SLE with lupus panniculitis, a skin manifestation that leaded to a difficult differential diagnosis. The awareness about clinical presentation of chronic skin manifestations would raise the suspicion about a systemic disease, including lupus. Key words: panniculitis, systemic lupus erythematosus Резюме. Панникулит – элемент трудной дифференциальной диагностики при системных заболеваниях Введение. Панникулит представляет собой кожное проявление, которое может быть идентифицировано во многих клинических ситуациях, в том числе системных аутоиммунных заболеваниях. В случае системной красной волчанки (СКВ), панникулит является атипичным проявлением заболевания, особенно на ранней стадии. Представление случая. Пациентка 63 лет с СКВ в анамнезе в течение 10 лет, была представлена с обширными рубцеваниями на туловище, верхних и нижних конечностях. Из истории заболевания мы установили, что первыми симптомами заболевания были безболезненные узелковые эритематозные образования, локализующиеся на туловище, ягодицах, верхних и нижних конечностях. В течение 5-6 месяцев с начала заболевания была отмечена эволюция этих образований за счет увеличения в размерах и изъязвления. Трудный дифференциальный диагноз был обоснован отсутствием системных признаков и симптомов в начале, и отсутствием изменений в аутоиммунных тестах. Сохранение поражений кожи в течение 12 месяцев, без установленного диагноза, предполагает выполнение биопсии кожи, которая показала специфические признаки для волчаночного панникулита. Тем не менее, иммунологические отклонения были выявлены всего через 12 месяцев после появления первых симптомов. Таким образом, у пациентки диагноз СКВ был установлен более чем через год после дебюта заболевания, что означало прогрессирование панникулита в изъязвление и диффузные атрофические рубцевания. Вывод. Клинический случай демонстрирует атипичный дебют СКВ волчаночным панникулитом, повреждениями кожи, которые ведут к сложному дифференциальному диагнозу, установленному всего через 12 месяцев после начала заболевания. Тем не менее, знание клинических признаков специфического хронического повреждения кожи могло бы предположить системное заболевание, в том числе и волчанку. Ключевые слова: панникулит, системная красная волчанка ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Introducere. Paniculita – inflamaţia ţesutului adipos subcutanat – presupune o provocare diagnostică din considerentele heterogenicităţii cauzelor posibile cu prezentări clinice similare. Reieşind din cele menţionate, rolul de bază în identificarea etiologiei paniculitei îl are biopsia cutanată, care permite diferenţierea paniculitei lobulare de cea septală. Pa- niculita lobulară, la rândul său, poate fi manifestare a maladiilor sistemice autoimune, mai cu seamă în prezenţa infiltraţiei limfocitare locale. Astfel, dovada morfopatologică a paniculitei nodulare cu infiltraţie limfocitară sugerează diagnosticul posibil de paniculită lupică [1]. Paniculita lupică este o manifestare atipică a lu- 164 pusului eritematos sistemic şi se carcterizează prin leziuni nodulare localizate pe faţă, scalp, piept, braţe, coapse şi fese care au potenţialul de a evolua spre ulceraţii şi cicatrizare. Frecvenţa paniculitei la pacienţii cu LES este rară şi variază de la 2% la 5%. Este de menţionat că în situaţii excepţionale paniculita poate fi primul semn al LES, iar în literatura de specialitate sunt raportate 6 prezentări de cazuri similare [2]. Prezenatre de caz. Pacienta B. E., 63 de ani, s-a adresat pentru consultaţie la reumatolog în decembrie 2016, având bilet de trimitere de la medicul de familie. La momentul consultului medical specializat, pacienta acuza prezenţa cicatricelor extinse pe trunchi, membrele superioare şi membrele inferioare. Anamnesticul bolii: primele semne ale bolii au debutat în 1996 odată cu apariţia formaţiunilor nodulare eritematoase, indolore cu localizare pe trunchi, fese, membre superioare şi inferioare. Evoluţia leziunilor nodulare, în absenţa unui diagnostic cert şi a tratamentului medicamentos ţintit, timp de 5-6 luni de la debut a fost marcată prin creşterea progresivă în dimensiuni a acestora, urmată de ulcerare. Este de remarcat faptul că tabloul clinic al maladiei la debut nu a presupus prezenţa altor semne sau simptome patologice cu expepţia căderii recente a părului. Cu scopul de a stabili diagnosticul clinic, au fost indicate examene clinice şi de laborator care au inclus examenul general al sângelui, sumarul urinei şi examenul biochimic al sângelui – fără modificări patologice. Absenţa semnelor şi simptomelor specifice unei maladii sistemice şi rezultatele testelor imunologice specifice, care au confirmat prezenţa anticorpilor antinucleari ANA 1:100 (norma <1:100) şi anti-ADNdc 7 UI/ml (norma <15 UI/ml), nu permis stabilirea diagnosticului de LES prin criteriile valabile la momentul vizitei ACR, 1997. Diagnosticul presupus la acea etapă a fost de paniculită nodulară idiopatică. Totodată, persistenţa modificărilor patologice tegumentare timp de aproximativ 12 luni a presupus efectuarea biopsiei cutanate cu descrierea tabloului morfopatologic (1997). Rezultatul examenului a evidenţiat atrofia epiteliului pavimentos cu hipercheratoză, dezorganizarea şi bazofilia fibrelor de colagen în stratul dermal subepitelial, focare de infiltraţie limfocitară în ţesutul adipos subdermal, atrofia şi dispariţia totală a anexelor pielii. În baza modificărilor regăsite a fost suspectat diagnosticul de lupus eritematos sistemic, paniculita lupică. Au fost efetuate repetat testele imunologice care au identificat ANA 1:100 şi anti-ADNdc 133 UI/ml. Astfel, în prezenţa 3 criterii ACR, 1997 a fost stabilit diagnosticul de lupus erite- Buletinul AȘM matos sistemic probabil. Tratamentul de fond administrat: GCS în doză de 10 mg/prednisolon/echivalent pe zi şi hidroxiclorochină 400 mg/zi. Anamnesticul vieţii: din datele prezentate, am constatat că pacienta este locuitor rural, pensionară. Dintre factorii de risc identificaţi, au fost menţionaţi: expunerea la razele UV. Examenul obiectiv: stare generală de gravitate medie, atitudine activă, constituţie normostenică, IMC – 24,1 kg/m2, tegumente roz-pale cu cicatrici şi zone de atrofie pe trunchi, fese, memrele superioare şi membrele inferioare, alopecie difuză non-cicatriceală. Temperatura în fosa axilară: 36,6οC. Ganglionii limfatici periferici - nepalpabili. Edeme periferice absente. Examenul cardiopulmonar, digestiv şi reno-urinar nu a înregistrat modificări patologice. Semnele vitale: FCC 60 b/min, TA – 118/70 mmHg. Sistemul musculoscheletal: NAT-0, NAD-0, mialgii difuze. Aparatul urogenital fără patologie. Sistemul nervos central: conştiinţa clară, orientarea temporo-spaţială păstrată, deficit senzitivomotor absent. Examenul paraclinic efectuat la momentul vizitei a identificat lipsa sindromului inflamator biologic (VSH 8 mm/h, PCR 6mg/dl), Ac anti-ANDdc 18 U/ml, ANA <1:100, iar fracţiile libere a complementului C3 si C4 în limitele normei. Analiza generală a sângelui şi a urinei nu au înregistrat devieri de la limitele normale. Rezultatul aplicării instrumentelor clinice: SLEDAI a fost de 4 puncte (în baza alopeciei, şi creşterii Ac anti-ADN), iar SLAM a fost de 5 puncte, astfel activitatea maladiei a fost considerată joasă prin ambele instrumente. Indicele de lezare SLICC/ACR IL a fost de 1 punct prin prezenţa cicatricilor extinse/paniculită. Evaluarea de către pacientă PGA a fost de 56 mm, iar MDGA 17 mm, ceea ce semnifică că pacienta şi-a supraapreciat starea sa globală. Afectarea cutanată cercetată prin CLASI a demonstrat un scor de activitate CLASI–A de 1 de punct, interpretat drept afectare cutanată activă uşoară, atunci când scorul de lezare CLASI–L a fost egal cu 24 puncte, afectare cutanată lezională severă (Figura 1). Calitatea vieţii, apreciată prin chestionarul autoadministrat SF-8, a demonstrat componentul fizic normal (52,0 puncte), atunci când componentul mental a fost jos (28,3 puncte). Rezultatele investigaţiilor clinice şi paraclinice şi aplicarea instrumentelor validate a permis stabilirea diagnosticului prin prisma criteriilor noi de clasificare a LES SLICC, 2012: Lupus eritematos sistemic, evoluţie cronică, activitate înaltă SLEDAI - 4 puncte, Științe Medicale 165 Fig. 1. Sechelele afectării cutanate prin paniculita lupică: Cicatrizare atrofică la nivelui braţului Cicatrizare atrofică la decolteului Cicatrizare atrofică la spatelui SLAM – 5 puncte, SLICC/ACR IL - 1 punct, cu afectarea tegumentelor (paniculită lupică, alopecie difuză non-cicatriceală) şi modificări imunologice (prezenţa ANA şi anti-ADNdc). Tratament: GCS în doză de 5 mg/prednisolon/ echivalent pe zi şi hidroxiclorochină 200 mg/zi. Concluzie În cazul pacientei B.E., diagnosticul de LES a fost stabilit peste un an de la debutul real al maladiei, ceea ce a presupus progresia paniculitei spre ulcerare cu cicatrizare atrofică extinsă. Aceste modificări sunt sechele ireversibile pe termen lung, notate prin indicele de lezare SLICC/ACR IL cu 1 punct şi CLASI lezare cu 24 puncte, ceea ce indică leziune tegumentară severă. Prezenţa manifestărilor cutanate a influenţat negativ nivelul calităţii vieţii pacientei prin componentul mental al SF-8 doar de 28,3 puncte, raportat la media din populaţia generală de peste 50 puncte. Cazul clinic rezentat demonstrează debutul lupusului eritematos sistemic cu paniculita lupică, o afec- tare cutanată care presupune diagnostic diferenţial dificil, stabilit abia peste 12 luni de la debutul propriu-zis al maladiei. Totodată, cunoaşterea semnelor clinice de afcetare cutanată cronică specifică ar direcţiona gândul la o afectarea sistemică, inclusiv în cadrul lupusului. În cazuri neclare indicarea în timp util a biopsiei cutanate este importantă pentru diagnostic deoarece paniculita lupică se poate fi rar primul semn al bolii. O altă problemă ce rezultă din diagnosticul tardiv al LES, inclusiv tratamentul întârziat, sunt manifestările tegumentare cronice care au potenţial de a progresa spre modificări ireversibile, aşa ca cicatrizare şi hipertrofii/atrofii tegumentare. Bibliografie 1. Velter C., Lipsker D. Cutaneous panniculitis. Rev Med Interne, 2016: 37(11): p 743-750. 2. Raksha M. P., Marfatia Y. S. Lupus panniculitis as an initial manifestation of systemic lupus erythematosus. Indian Journal of Dermatology, 2010. p 99–101.