Порођај

Мајка и новорођенче

Постављање копче на пупчану врпцу новорођенчета

Порођај (латински партус) је завршетак трудноће тј. гестацијског периода порађањем једног или више новорођенчета из жениног утеруса. Рађање овиси о величини дјетета и његовој способности прилагођавања на порођајни канал за вријеме спуштања. Оно овиси о снази и правилности трудова те о отпору здјелице и меких ткива дна здјелице. У 95% свих порођаја дијете је у ставу главом. Став дјетета се најчешће одређује палпацијом абдомена и дефинитивно утврди на почетку порођаја вагиналним прегледом (може се наравно утврдити и УЗВ).

Стадији и чиниоци порођаја =

Порођај се дијели у 4 стадија односно порођајна доба:

• Прво порођајно доба- стадиј дилатације грла матернице и ушћа (отварање ушћа)
• Друго порођајно доба- стадиј истискивања дјетета (експулзије)
• Треће порођајно доба- стадиј истискивање постељице и овоја
• Четврто порођајно доба- стадиј раног опоравка, траје 2х

Чиниоци порођаја су:

• Порођајни објект

Порођајни објект је дијете па затим постељица са овојима. Од почетка порођаја се дијете својим држањем прилагођава порођајним путовима. Тако се глава флектира, рамена се уздигну, руке су савијене у лактовима и прекрижене на прсима, а ноге су двоструко савијене и потиснуте уз трбух. Плод тада поприма ваљкасти изглед и назива се порођајни ваљак.

• Порођајни канал

Порођајни канал се састоји се од коштаног дијела и мишићног (меког) дијела.

• Порођајне снаге- трудови

У задњим тједнима трудноће и у порођају за трудове вриједи принцип троструке силазности. То значи да трудови почињу у фундусу утеруса, ту су најснажнији и најдуже трају. У доњим дјеловима утеруса контракције трају краће и упола су слабије. На активност утеруса утјечу разни фактори: хормонски, живчани, механички. Комбинацијом утјецаја те њиховим синхроним дјеловањем започиње порођај. Чини се да и постељица и плод имају важну улогу у потицању миометрија. Од хормона на рад миометрија утјечу:

• • Естрогени- повисују мембранске електропотенцијале
  • Прогестерон- снизује мембрански електропотенцијал
  • Окситоцин- из неурохипофизе се ослобађа након потицаја што почињу у вагини, цервиxу и брадавици дојке. Повећава фреквенцију и амплитуду трудова
  • Простагландини- јаки стимулатори активности миометрија
  • Серотонин- је производ постељице и има окситоцички учинак

Од живчаних влакана судјелују: Живчани фактори су: симпатичка и парасимпатичка мишићна влакна матернице (посебно у њеним доњим дјеловима); Механички фактор је: притисак водећег дијела дјетета на доњи утерини сегмент и цервикс потиче контракције. Тиме се остварује цервико- хипоталамички рефлекс што ослобађа окситоцин. Труд је електромеханички феномен што доводи до тетаничког скраћења влакана миопметрија.

Прво порођајно доба

Прво порођајно доба почиње првим трудовима који доводе до нестајања цервикса и отварања ушћа или прснућем водењака, а завршава кад је ушће потпуно отворено (10цм), а водењак прснуо.У почетку порођаја трудови су слаби и ријетки и краткотрајни. Они тада незнатно прелазе границу боли. То су претходни трудови и приправни трудови. Поступно трудови постају све јачи и чешћи, па су за крај првог порођајног доба типична 3-4 труда у 10мин Отварање врата матернице- може се свести на два начина: активно, повлачењем мишићних снопова према кранијално, и пасивно, тлаком водењака или предлажеће чести на цервикс. Активно траје цијело вријеме рађања. Састоји се у повлачењу према кранијално и у вертикализацији завршних и истмично- цервикалних мишићних нити. Ефект отварања овиси о синкроностин трудова. Код синкроних, регуларних трудова повлачење мишићних снопова је неометано, а отежано код спастичних порођаја. Пасивно је отварање посљедица тлака који производи водењак или предлежећа чест на цервикс. Након прснућа водењака код регуларних трудова с троструком десцендентношћу, снага фундуса утеруса аксијалним тлаком, који се преноси краљешницом дјетета, убрзава отварање ушћа, а својим притиском на цервикалне ганглије појачава цервико- хипоталамички рефлекс односно лучење окситоцина. Прво порођајно доба- доба отварања ушћа дијели се на латентну и активну фазу.

• Латентна фаза- траје 8х и завршава кад је ушће отворено 2-3 цм.
• Тада почиње активна фаза- то је фаза ротације главе. У њој су трудови снажни и правилни, а ушће се отвара за 1,2-1,5цм на сат. Дијели се у 3 фазе:
  • фаза акцелерације- траје око 2 сата
  • фаза најбржег напредовања- око 2х
  • фаза децелерације- траје око 1х

Друго порођајно доба

Друго порођајно доба је доба изгона дјетета. Почиње када је ушће потпуно отворено (10цм), а водењак прснут.Трудови су чешћи и снажнији него раније. То су прави и потресни трудови. Друго порођајно доба код првороткиње траје 1-2х, и има око 50 трудова, сваке 2мин, док код вишероткиње траје 30-40мин (20-30 трудова), а често се довршава за 5-10мин. Прснућем водењака главица се спусти ниже и притишће све јаче на дно здјелице. Тиме се потиче рефлексно тискање (напони) трбушних мишића и ошита, истодобно се олабављује дно здјелице. Повишењем интраабдоминалног тлака појачава се учинак трудова 2-3 пута. Лоше припремљене труднице- не тискају синкроно с трудом, контрахирају миш. дна здјелице, адуцирају бедра, савијају краљешницу у смјеру лордозе чиме јаче савијају порођајни канал=продужено друго порођајно доба

Кретње главице

Пролаз главице и тијела дјетета кроз здјелицу пасиван је процес којим се дијете истисне кроз порођајни канал. Главне кретње водеће чести у току рађања су:

• Ангажираност главице- када главица својим највећи промјером (бипаријеталним) прође улаз здјелице
• Спуштање
• Флексија- у атлантоокципиталном зглобу, мала фонтанела се спусти ниже од велике, брада ближе тораксу
• Унутрашња ротација
• Дефлексија- екстензија
• Вањска ротација
• Експулзија

Кретње главице се догађају комбинирано, истодобно. Глава се трајно спушта, а према приликама у појединим сегментима здјелице мијења односе према тијелу. Када се главица спустила до доње границе средине здјелице (интерспинална равнина), започиње друга фаза порођајног механизма. Глава је досегла мишиће дна здјелице који је силе на јачу флексију. Тада такођер почиње и унутрашња ротација. У том дијелу здјелице уздужни је промјер већи, па се и глава тако поставља својим већим уздужним промјером. Унутрашњом ротацијом главе затиљак се најчешће окреће према симфизи- напријед. Тиме се глава постави тако да је њезин најмањи промјер- битемпорални (8,25 цм) страга, гдје је и здјелица ужа, а напријед се смјешта бипаријетални промјер (9,5 цм). Те су кретње праве паралелне (флексија, ротација, спуштање), па она пролази кроз здјелицу на начин на који вијак пролази кроз матицу. Унутрашња ротација завршава кад глава досегне висину спина. Излаз главе је трећа фаза порођајног механизма. Глава је прошла интерспинално сужење и долази до уздужне бразде леватора. Затиљак се подупире под доњи руб симфизе (хипомохлион). Ужи дио главе постави се у ужи почетак стидног лука. Шири дио главе поставља се у пространији, стражњи дио стидног лука. Даљњим потиском на крајње флектирану главу долази до њезина рађања једином могућом кретњом, а то је дефлексија- екстензија. У интроитусу се указује тјеме, чело, лице, брада. Међица на коју је у том трену притисак главе најјачи, као да се пребаци преко тих дјелова главе. Тиме је глава рођена. Када је ротација главе завршена дуљи биакромијални промјер рамена је смјештен у попречном- дуљем промјеру улаза здјелице. Након рођења главе, рамена се спуштају, ротирају се истим начином као прије њих глава. На крају се рамена биакромијалним промјером поставе у уздужни промјер излаза здјелице. Предње се раме подупре под симфизу чиме се завршава ротација рамена. Због тога се већ рођена глава окреће према бедру мајке те говоримо о вањској ротацији главе. То је 4. кретња главе у порођају. Након тога се поступно рађа стражње раме преко међице, чиме се завршава рађање рамена. Након изласка рамена без проблема се рађа остатак тијела те се завршава друго порођајно доба.

Вођење првог и другог порођајног доба

Прво порођајно доба

Када започне порођај родиља и даље трба узимати текућину јер је губи знојењем и појачаном респирацијом. Јести смије само лако пробављиву храну, богату калоријама, посебно шећером (чоколада), јер матерница за свој рад треба енергију. Пити и јести се забрањује само родиљама у којих се претпоставља да ће порођај бити довршен царским резом. Таквим трудницама се даје трајна инфузија 10%-тне глукозе. У почетку првог порођајног доба родиља може ходати, шетати, ако водењак није пукнуо. За надзор чеда најбоље је да родиља лежи у порођајничком кревету, јер се лако контролирају фетални шрчани куцаји кардиотокографски или опстетичком слушалицом (сваких 15мин, прије, за вријеме и послије труда) Сваких 30мин се палпацијом процјењује учесталост, трајање и снага трудова Подаци о феталним куцајима и трудовима биљеже се на партограм. Порођајна бол се ублажава спазмолитицима и аналгетицима (који повољно утјечу и у смислу координације утерине активности), а трудови се појачавају окситоцичким средствима или простагландинима.

Положај родиље

Разликујемо положај на леђима и на боку. Положај на леђима је природнији за родиљу, али може довести до хипотензије и слабијег дотока крви фетусу (притисак на доњу шупљу вену). Утврђено је да један дио родиља у том положају има слабије трудове. Положај на боку појачава трудове и бољи је за механизам рађања, јер помаже кретње главе плода. Родиља мора лежати на оном боку којем је окренут дио плода који треба водити у порођају (нпр.мала фонтанела).

Друго порођајно доба

Вођење другог порођајног доба је активније. Ако је ушће потпуно отворено, а глава није довољно ниско и није ротирана, не смије се родиља потицати на тискање Када се главица укаже у интроитусу вагине, а међица се због тог притиска избочује, потребна је асистенција- жена се постави у такав положај на леђима да је здјелица лагано уздигнута. чврсто упориште за руке помаже родиљи да тиска, ноге су двоструко флектиране и абдуциране, глава притиснута на торакс. Тиска се синкроно са трудовима. Ако родиља слабије тиска или је дијете нешто веће може се појачати снага напона притиском длана руке порођајничара на дно матернице у смјеру здјелице (тзв. Кристеллеров хват). Тиме се смага тискања удвостручи. Испразни се мјехур, учини дезинфекција вањског споловила, локално се анестезира међица. Та рука чува и пребацује међицу преко главе што се дефлексијом рађа. У овом порођајном добу се ради епизиотомија да не би дошло до руптуре међице(1.-без захваћања сфинктера, 2.-прснуће сфинктера уз очувани континуитет ректума, 3.-прснуће сфинктера и стјенке ректума) Након што се порођаји главица дишни путови се очисте, глава се окрене бедру, повлачи се доле док се предње раме не постави под симфизу, лијевом руком се сада глава подиже према симфизи, а стражње раме се рађа преко међице. У фази рађања рамена даје се родиљи метил-ергобазин за активно вођење 3.порођајног доба. Након рођења дијете се постави нешто ниже да би дотекло још 50-100мл феталне крви кроз пупковину. Након 2 минуте пупковина се стегне и пререже. Од тог тренутка почиње дисати и плакати. Испред вулве се постави посуда да се види количина издубљене крви у 3. порођајном добу.

Компликације другог порођајног доба

Компликације у другом порођајном добу посљедица су поремећаја порођајних фактора. Значи ради се о поремећеним трудовима, који су неефикасни, цефалопелвиној диспропорцији, тј. постојању несразмјера у величини бебине главе и мајчине здјелице, затим суженој здјелици, те поремећајима у ротацији дјетета, те појави абнормалних и патолошких положаја који отежавају или онемогућују вагинални порођај. Тијеком порађања дјетета може доћи до плацентарне инсуфицијенције која означава угроженост дјетета, а дијагностицита се ЦТГ-ом (кардиотокографијом- мјерење откуцаја срца дјетета и трудова) и пХ-метријом. Тада треба подузети све да се порођај што прије заврши. Понекад се порођај довршава вагинално уз помоћ форцепса или вакум екстрактора (помагала која помажу извлачење дјетета, а прислањају се односно обухваћају водећу чест) како би се убрзало извлачење дјетета или пак царским резом.

Треће порођајно доба = плацентарно порођајно доба

Треће порођајно доба почиње тренутком рађања дјетета, а завршава рођењем постељице. У физиолошким увјетима оно траје од 30мин до 1х. Постељица се може почети љуштити од својег средишњег дијела или од доњег руба. Пуно се чешће љушти од средишњег дијела. Тако родиља губи пуно мање крви јер се ствара хематом, те уз коагулацију и ретракцију мускулатуре утеруса долази до престанка крварења, док код одлупљења доњим рубом родиља крвари цијело треће порођајно доба и губи пуно крви.

Губитак крви у трећем порођајном добуи до 500мл. Дају се утеротоници како би се смањио губитак крви јер се примјетило да се такве жене боље и брже опорављају, боље доје своју дјецу, отпорније су на инфекције.

Вођење 3. порођајног доба

У том добу потребно је обратити позорност на родиљу јер јој пријети опасност од појачаног крварења. Треће порођајно доба се може водити конзервативно и активно. Данас се практицира активно вођење.

Конзервативно вођење 3. порођајног доба

Значи да се не смије убрзавати физиолошко одлупљивање постељице! То би резултирало појачаним крварењем! Ако до спонтаног рађања не дође он помаже у избацивању Дорн- Ахлфелдовим или Баеровим хватом (хватови којим порођајничар помаже порађање постељице).

Активно вођење трећег порођајног доба

У том облику вођења трећег порођајног доба потребна је медикаментна профилакса крварења. Данас се 3. порођајно доба води углавном овим начином.Тако се спријечавају се већи губици крви.У тренутку рађања предњег рамена родиљи се им. даје синтометрин или ив. метхергин који потиче контракције матернице те тиме спријечава крварење. Том се ињекцијом се изазове врло јака контракција и ретракција мускулатуре утеруса па се постељица најчешће одљушти већ у првом труду. Дакле због јаке контракције и ретракције и због брзог одлупљивања постељице ретроплацентарно крварење је врло оскудно. Плацента у доњем утерином сегменту може се избацити Дорн- Ахлфелдовим или Баеровим хватом. Послиједњих се година одљуштена постељица рађа повлачењем за пупковину- „цхорд трацтион“ (пупковина се овије око десне руке, док је лијева на предњој стијенци утеруса и притишће га и повлачи према кранијално. Пупковина се повлачи према доље, а када се постељица појави у вулви повлачи се према горе) Метода избораза вођење трећег порођајног доба је у свеком случају примјена им. синтометрин или ив. метхергин и повлачење за пупковину. Утврђено је да је та метода потпуно безболна, број ретинираних постељица је мањи, а такођер је смањен и број операција у 3. порођајном добу, плацентарна фаза траје знатно краће, а губитак крви је осјетно смањен, спријечава Рх-имунизацију (мање је феталне крви из ретроплацентарног хематома ушло у опток мајке).

Неправилности трећег порођајног доба

Компликације у том периоду два пута чешће него у осталим фазама порођаја. Основна и најчешћа компликација= 1. Крварење

• појачано крварење мјеста инсерције постељице- атониа утери, плацента ретента, адхаеренс, аццрета ет инцрета
• Крварење из раздора меког порођајног канала
• Крварење због коагулопатије

Остале неправилности ријетке готово изнимне:

• Инверзија утеруса
• Руптура утеруса
• Колпапорексис

Четврто порођајно доба

Четврто порођајно доба почиње изласком плаценте, а представља пријелазну фазу порођаја према пуерперију (бабињу). Траје око 2х.У то вријеме се затварају раскидане крвне жиле и стишава крварење. Механизам заустављања крварења се састоји у контракција и ретракција мишића, у трудноћи створена задебљања као јастучићи на интими крвних жила матернице, те дјеловању тромбокиназа која доводи до стварања тромба који узрокује трајно затварање крвних жила утеруса.

Вођење 4. порођајног доба

У четвртом порођајном добу постоји велика опасност од искрварења из атоничне матернице или од озљеде меког порођајног канала (смањила се опасност увођењем синтометрина) У том раздобљу потребно је пратити опће стање родиље, стегнутост утеруса, висину фундуса (након изласка постељице 5 цм испод пупка, након сат времена 1-2 цм под пупком). У то доба шива се међица.....

Пуерпериј (бабиње)

То је раздобље од 6 тједана након порођаја. У то вријеме наставља се појачано лучење пролактина (који инхибира гонадотропну секрецију хипофизе с посљедичним изостанком лучења гонадалних стероида оварија, естрадиола и прогестерона)- посљедица овог хормонског стања је лучење и излучивање млијека, подражавано сисањем дјетета те атрофија гениталних органа: матернице, роднице, а дјеломице и вулве. Генитални органи се смањују на нормалну величину, чак штовише матерница и родница, ако се лактација одржава, попримају величину и облик оних у постменопаузи. У бабињама је жена аменороична (при постојећој лактацији аменореја се продуљује мјесецима).

Вањске повезнице

• (sh) Начини рађања
• (sh) Дисање тијеком порођаја

Порођај на Wикимедијиној остави