Туберкулёз: различия между версиями
| [непроверенная версия] | [непроверенная версия] |
перевод раздела из енвики →Эпидемиология |
|||
| Строка 62: | Строка 62: | ||
== Эпидемиология == |
== Эпидемиология == |
||
В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всём мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений. В России смертность от туберкулёза за год составляет 18 человек на 100 тысяч жителей, таким образом, в год умирает от туберкулёза около 25 000 человек. В Европе смертность от туберкулёза в 3 раза меньше. |
В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всём мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений. В России смертность от туберкулёза за год составляет 18 человек на 100 тысяч жителей, таким образом, в год умирает от туберкулёза около 25 000 человек. В Европе смертность от туберкулёза в 3 раза меньше. |
||
Отмечено, что заболеваемость туберкулёзом зависит от неблагоприятных условий (тюрьмы), а также от индивидуальных характеристик организма человека (напоример, от группы крови). |
Отмечено, что заболеваемость туберкулёзом зависит от неблагоприятных условий (тюрьмы), а также от индивидуальных характеристик организма человека (напоример, от группы крови). |
||
[[Image:TB incidence.png|thumb|350px|Annual number of new reported TB cases. Data from WHO.<ref name=WHOreport>[[World Health Organization]] (WHO). [http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing WHO Report 2006.] Retrieved on 13 October 2006.</ref>]][[Image:World tb2005.png|thumb|350px|World TB incidence. Cases per 100,000; Red = >300, orange = 200–300; yellow = 100–200; green 50–100 and grey <50. Data from WHO, 2006.<ref name=WHOreport>[[World Health Organization]] (WHO). [http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing WHO Report 2006.] Retrieved on 13 October 2006.</ref>]] |
|||
В соответствии с информацией ВОЗ, около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано.<ref>[[National Institute of Allergy and Infectious Diseases]] (NIAID). [http://www.niaid.nih.gov/publications/microbes.htm Microbes in Sickness and in Health.] 26 October 2005. Retrieved on 3 October 2006. "According to the World Health Organization (WHO), nearly 2 billion people, one-third of the world's population, have TB."</ref> Ежегодно 8 миллионов заболевают туберкулёзом, а 2 миллиона - умирает.<ref name=CDC>[[Centers for Disease Control]]. [http://www.cdc.gov/od/oc/Media/pressrel/fs050317.htm Fact Sheet: Tuberculosis in the United States.] 17 March 2005, Retrieved on 6 October 2006.</ref> |
|||
<!--In 2004, around 14.6 million people had active TB disease with 9 million new cases. The annual [[Incidence (epidemiology)|incidence]] rate varies from 356 per 100,000 in [[Africa]] to 41 per 100,000 in the [[Americas]].<ref name="WHO2004data"/> Tuberculosis is the world's greatest infectious killer of women of reproductive age and the leading cause of death among people with [[HIV]]/[[AIDS]].<ref>Stop TB Partnership. [http://www.prnewswire.co.uk/cgi/news/release?id=95088 London tuberculosis rates now at Third World proportions.] ''PR Newswire Europe Ltd.'' 4 December 2002. Retrieved on 3 October 2006.</ref> |
|||
In 2004, the country with the highest incidence of TB was [[South Africa]], with 718 cases per 100,000 people. [[India]] has the largest number of infections, with over 1.8 million cases.<ref name=WHOreport/> In developed countries, tuberculosis is less common and is mainly an urban disease. In the United Kingdom, TB incidences range from 40 per 100,000 in [[London]] to less than 5 per 100,000 in the rural South West of England;<ref>[http://www.statistics.gov.uk/StatBase/ssdataset.asp?vlnk=5963&Pos=1&ColRank=1&Rank=224 Notification rates of tuberculosis: by NHS Regional Office area, 1990-2001: Regional Trends 37] Office for National Statistics Retrieved on 13 October 2006.</ref> the national average is 13 per 100,000. The highest rates in [[Western Europe]] are in [[Portugal]] (42 per 100,000) and [[Spain]] (20 per 100,000). These rates compare with 113 per 100,000 in [[Tuberculosis in China|China]] and 64 per 100,000 in [[Brazil]]. In the United States, the overall tuberculosis case rate was 4.9 per 100,000 persons in 2004.<ref name=CDC/> |
|||
The incidence of TB varies with age. In Africa, TB primarily affects adolescents and young adults.<ref>[[World Health Organization]] (WHO). [http://www.who.int/tb/publications/global_report/2006/pdf/full_report_correctedversion.pdf Global Tuberculosis Control Report, 2006] - Annex 1 Profiles of high-burden countries. (PDF) Retrieved on 13 October 2006.</ref> However, in countries where TB has gone from high to low incidence, such as America, TB is mainly a disease of older people.<ref>[[Centers for Disease Control and Prevention]] (CDC). [http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/slidesets/surv/surv2005/default.htm 2005 Surveillance Slide Set.] (September 12, 2006) Retrieved on 13 October 2006.</ref> |
|||
--> |
|||
Существует несколько факторов, вызывающих повышенную чувствительность человека к ТБ, одним из наиболее значимых в мире стал [[СПИД]]. |
|||
<!--Co-infection with HIV is a particular problem in [[Sub-Saharan Africa]], due to the high incidence of HIV in these countries.<ref name=WHOreport/> Smoking more than 20 [[cigarette]]s a day also increases the risk of TB by two- to four-times.<ref>{{cite journal |
|||
|title=Smoking and tuberculosis: the epidemiological association and pathogenesis |
|||
|author=Davies PDO, Yew WW, Ganguly D, ''et al.'' |
|||
|year=2006 |
|||
|volume=100 |
|||
|pages=291–8 |
|||
|journal=Trans R Soc Trop Med Hyg |
|||
|pmid=16325875}}</ref> Diabetes mellitus is also an important risk factor that is growing in importance in developing countries.<ref>{{cite journal |
|||
|author=Restrepo BI |
|||
|title=Convergence of the tuberculosis and diabetes epidemics: renewal of old acquaintances |
|||
|journal=Clin Infect Dis |
|||
|year=2007 |
|||
|volume=45 |
|||
|pages=436–8 |
|||
|url=http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v45n4/51190/51190.html}}</ref> |
|||
--> |
|||
== Возбудитель — микобактерия туберкулеза (МБТ) == |
== Возбудитель — микобактерия туберкулеза (МБТ) == |
||
Версия от 10:52, 16 сентября 2007
| Туберкулёз | |
|---|---|
 | |
| МКБ-10 | A15-A19 |
| МКБ-9 | 010-018 |
| OMIM | 607948 |
| DiseasesDB | 8515 |
| MedlinePlus | 000077 |
| eMedicine | med/2324 |
| MeSH | D014376 |
 Медиафайлы на Викискладе | |
Туберкулёз (от лат. tuberculum — бугорок, англ. Tuberculosis, греч. Φυματίωση) — инфекционное заболевание человека и животных (чаще крупного рогатого скота, свиней, кур), вызываемое несколькими разновидностями кислотоустойчивых микобактерий (род Mycobacterium) (устаревшее название — палочка Коха).
Устаревшее название туберкулёза лёгких — чахотка. Для человека заболевание является социально зависимым. До XX века туберкулёз был практически неизлечим.
Исторические сведения
Еще задолго до открытия природы инфекционных заболеваний предполагали, что туберкулез — заразная болезнь. В вавилонском Кодексе Хаммурапи было закреплено право на развод с больной женой, у которой имелись симптомы легочного туберкулеза. В Индии, Португалии и Венеции были законы, требующие сообщать о всех подобных случаях.
В 1819 г. Рене Лаэннек предложил метод аускультации легких; это имело большое значение в разработке методов диагностики туберкулеза.
В середине XIX в. французский морской врач Б.Вильмен наблюдал распространение туберкулеза на корабле от одного больного матроса. Для доказательства инфекционной природы Вильмен собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Свинки заболевали туберкулезом и умирали от него. Вильмен пришел к выводу, что туберкулез – заразная («вирулентная») болезнь. Инфекционную природу туберкулеза подтвердил также патолог Ю.Конгейм в 1879 г. Он помещал кусочки органов больных туберкулезом в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование туберкулезных бугорков.
В 1852 году Н.И.Пирогов обнаружил в туберкулезном бугорке гигантские клетки.
В 1882 г. в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории открыл возбудителя туберкулеза, которого назвали бациллой Коха. Он обнаружил возбудителя при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом после окраски препарата везувином и метиленовым синим. Впоследствии он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулез у подопытных животных. В настоящее время фтизиатры пользуются термином МБТ (микобактерия туберкулеза).
В 1882 году итальянский врач К.Форлани предложил метод лечения туберкулеза посредством искусственного пневмоторакса. В России этот метод впервые применил А.Н.Рубель в 1910 г.
В 1882 – 1884 годах Ф.Циль и Ф.Нельсон предложили эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулеза.
В 1887 г. в Эдинбурге открыт первый противотуберкулезный диспансер.
В 1890 г. Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур». В диагностических целях Кох предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина. На конгрессе врачей в Берлине Кох сообщил о возможном профилактическом и даже лечебном действии туберкулина, испытанного в опытах на морских свинках и примененного на себе и своей сотруднице (которая впоследствии стала его женой). Через год в Берлине было сделано официальное заключение о высокой эффективности туберкулина в диагностике, однако лечебные свойства туберкулина были названы противоречивыми.
В 1895 году В. Рентген открыл рентгеновские лучи. Это открытие в дальнейшем сыграло огромную роль в развитии диагностики туберкулеза.
В 1902 г. в Берлине проведена первая Международная конференция по туберкулезу.
В 1904 г. А.И.Абрикосов опубликовал работы, в которых описал картину очаговых изменений в легких при начальных проявлениях туберкулеза у взрослых (очаг Абрикосова).
В 1907 г. австрийский педиатр и К.Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления людей, инфицированных микобактерией туберкулеза, и ввел понятие аллергии.
В 1910 г. Ш.Манту и Ф.Мендель предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного.
В 1912 г. чешский патологоанатом А.Гон описал обызвествленный первичный туберкулезный очаг (очаг Гона).
В 1919 г. французский микробиолог А.Кальметт и ветеринарный врач К.Герен создали вакцинный штамм микобактерии туберкулеза для противотуберкулезной вакцинации людей. Штамм был назван «бациллы Кальмета-Герена (BCG – Bacilles Calmette – Guerin). Впервые вакцина БЦЖ была введена новорожденному ребенку в 1921 г.
В 1925 г. Кальметт передал профессору Л.А.Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, которая в была названа БЦЖ-1. Через три года экспериментального и клинического изучения было установлено, что вакцина безвредна. Смертность от туберкулеза среди вакцинированных детей в окружении бактерионосителей была меньше, чем среди невакцинированных. В 1928 году было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорожденных из очагов туберкулезной инфекции. С 1935 г. вакцинацию стали проводить в широких масштабах не только в городах, но и в сельской местности. В середине 1950-х вакцинация новорожденных стала обязательна. До 1962 г. проводили в основном пероральную вакцинацию новорожденных, с 1962 для вакцинации и ревакцинации стали применять более эффективный внутрикожный метод введения вакцины. В 1985 г. для вакцинации новорожденных с отягощенным постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых.
С середины 1930-х годов началось применение хирургического удаления пораженной туберкулезом части легкого.
В 1943 г. З.Ваксман совместно с Шацу и Бужи получил стрептомицин – первый противомикробный препарат, который оказывал бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза.
С 1954 г. во фтизиатрии начали применять парааминосалициловую кислоту (ПАСК), тибон, препараты изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид).
В начале 1970-х г. началось применение рифампицина и этамбутола.
К концу XX-го века спектр препаратов, применяемых во фтизиатрии, значительно расширился.
Эпидемиология
В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всём мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений. В России смертность от туберкулёза за год составляет 18 человек на 100 тысяч жителей, таким образом, в год умирает от туберкулёза около 25 000 человек. В Европе смертность от туберкулёза в 3 раза меньше.
Отмечено, что заболеваемость туберкулёзом зависит от неблагоприятных условий (тюрьмы), а также от индивидуальных характеристик организма человека (напоример, от группы крови).
В соответствии с информацией ВОЗ, около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано.[2] Ежегодно 8 миллионов заболевают туберкулёзом, а 2 миллиона - умирает.[3] Существует несколько факторов, вызывающих повышенную чувствительность человека к ТБ, одним из наиболее значимых в мире стал СПИД.
Возбудитель — микобактерия туберкулеза (МБТ)
Возбудителями туберкулеза являются кислотоустойчивые бактерии (род Mycobacterium). Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде и среди людей. Однако туберкулез у человека вызывают Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид) и Mycobacterium africanum (промежуточный вид). Основной видовой признак микобактерии туберкулеза (МБТ) – патогенность, которая проявляется в вирулентности. Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.
Туберкулез у людей чаще всего возникает при заражении человеческим видом возбудителя. Выделение МБТ отмечается преимущественно у жителей сельской местности.
Геном МБТ содержит более 4 млн. нуклеотидов и 4 тыс. генов.
МБТ относятся к прокариотам; в их цитоплазме нет высокоорганизованных органелл (митохондрий, аппарата Гольджи, лизосом).
Форма – слегка изогнутая или прямая палочка 1-10 мкм × 0,2-0,6 мкм. Концы слегка закруглены. Обычно они длинные и тонкие, но возбудители бычьего вида более толстые и короткие.
МБТ неподвижны, не образуют микроспор и капсул.
В бактериальной клетке дифференцируется:
- микрокапсула – стенка из 3-4 слоев толщиной 200-250 нм, прочно связана с клеточной стенкой, состоит из полисахаридов, защищает микобактерию от воздействия внешней среды, не обладает антигенными свойствами, но проявляет серологическую актиность;
- клеточная стенка – ограничивает микобактерию снаружи, обеспечивает стабильность размеров и формы клетки, механическую, осмотическую и химическую защиту, включает факторы вирулентности – липиды, с фосфатидной фракцией которых связывают вирулентность микобактерий.
- гомогенная бактериальная цитоплазма;
- цитоплазматическая мембрана – включает липопротеиновые комплексы, ферментные системы, формирует внутрицитоплазматическую мембранную систему (мезосому);
- ядерная субстанция – включает хромосомы и плазмиды
Белки (туберкулопротеиды) являются главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях повышенной чувствительности замедленного типа. К этим белкам относится туберкулин. С полисахаридами связано обнаружение антител в сыворотке крови больных туберкулезом. Липидные фракции способствуют устойчивости микобактерий к кислотам и щелочам.
Mycobacterium tuberculosis – аэроб, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum – аэрофилы.
МБТ не выделяют эндо- и экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими клинических симптомов не бывает. По мере размножения МБТ и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам возникают первые признаки инфицирования (положительная реакция на туберкулин).
МБТ размножаются простым делением на две клетки. Цикл деления – 14-18 часов. Иногда размножение происходит почкованием, редко ветвлением.
МБТ весьма устойчивы к воздействию факторов внешней среды. Вне организма сохраняют жизнеспособность много дней, в воде – до 5 месяцев. Но прямой солнечный свет убивает МБТ в течение полутора часов, а ультрафиолетовые лучи за 2-3 минуты. Кипящая вода вызывает гибель МБТ во влажной мокроте через 5 минут, в высушенной – через 25 минут. Дезинфектанты, содержащие хлор, убивают МБТ в течение 5 часов.
МБТ, поглощенные макрофагами в процессе фагоцитоза, сохраняют свою жизнеспособность длительное время и могут вызывать заболевание после нескольких лет бессимптомного существования.
МБТ могут образовывать L-формы, имеющие сниженный уровень метаболизма и ослабленную вирулентность. L-формы могут длительное время персистировать (сохраняться) в организме и индуцировать (вызывать) противотуберкулезный иммунитет.
МБТ могут существовать в виде очень мелких фильтрующихся форм, которые выделяются у больных, длительно принимавших противотуберкулезные препараты.
Патогенез и патологическая анатомия
В пораженных туберкулёзом органах (лёгкие, лимфатические узлы, кожа, кости, почки, кишечник, и др.) развивается специфическое «холодное» туберкулёзное воспаление, носящее преимущественно гранулематозный характер и приводящее к образованию множественных бугорков со склонностью к распаду — туберкулом.
Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза и скрытое течение туберкулезной инфекции
Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем. Другие пути проникновения — алиментарный, контактный и трансплацентарный — встречаются значительно реже.
Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия). Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулезом значительно увеличивается.
Возможность заражения алиментарным путем обусловлена состоянием стенки кишечника и его всасывающей функции.
Возбудители туберкулеза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать фагоцитоз. Возможности фагоцитоза микобактерий на этом этапе ограничены, поэтому присутствие в тканях небольшого количества возбудителя проявляется не сразу. Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время сохраняют нормальную структуру. Это состояние называется «латентный микробизм». Независимо от начальной локализации с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогенно распространяются по организму — происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (легкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза). Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет еще не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается.
Тем не менее, в месте скопления большого числа микобактерий начинается фагоцитоз. Сначала возбудителей начинают фагоитировать и разрушить полинуклеарные лейкоциты, однако безуспешно — все они гибнут, вступив в контакт с МБТ из-за слабого бактерицидного потенциала.
Затем к фагоцитозу МБТ подключаются макрофаги. Однако МБТ синтезирует АТФ-положительные протоны, сульфаты и факторы вирулентности (корд-факторы), в результате чего нарушается функция лизосом макрофагов. Образование фаголизосомы становится невозможным, поэтому лизосомальные ферменты макрофагов не могут воздействовать на поглощенные микобактерии. МБТ располагаются внутриклеточно, продолжают расти, размножаться и все больше повреждают клетку-хозяина. Макрофаг постепенно погибает, а микобактерии вновь попадают в межклеточное пространство. Этот процесс называется «незавершенным фагоцитозом».
Приобретенный клеточный иммунитет
В основе приобретенного клеточного иммунитета лежит эффективное взаимодействие макрофагов и лимфоцитов. Особое значение имеет контакт макрофагов с Т-хелперами (CD4+) и Т-супрессорами (CD8+). Макрофаги, поглотившие МБТ, экспрессируют на своей поверхности антигены микобактерий (в виде пептидов) и выделяют в межклеточное пространство интерлейкин-1 (ИЛ-1), который активирует Т-лимфоциты (CD4+). В свою очередь Т-хелперы (CD4+) взаимодействуют с макрофагами и воспринимают информацию о генетической структуре возбудителя. сенсибилизированные Т-лимфоциты (CD4+ и CD8+) выделяют хематаксины, гамма-интерферон и интерлейкин-2 (ИЛ-2), которые активируют миграцию макрофагов в сторону расположения МБТ, повышают ферментативную и общую бактерицидную активность макрофагов. Активированные макрофаги интенсивно вырабатывают активные формы кислорода и перекись водорода. Это так называемый кислородный взрыв; он воздействует на фагоцитируемый возбудитель туберкулеза. При одновременном воздействии L-аргинина и фактора некроза опухолей-альфа образуется оксид азота NO, который также обладает антимикробным эффектом. В результате всех этих процессов разрушительное действие МБТ на фаголизосомы ослабевает и бактерии разрушаются лизосомальными ферментами. При адекватном иммунном ответе каждое последующее поколение макрофагов становится все более иммунокомпетентными. Выделяемые макрофагами медиаторы активируют также B-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов, однако их накопление в крови на устойчивость организма к МБТ не влияет. Но выработка B-лимфоцитами опсонирующих антител, которые обволакивают микобактерии и способствуют их склеиванию, является полезной для дальнейшего фагоцитоза.
Повышение ферментативной активности макрофагов и выделение ими различных медиаторов может вести к появлению клеток повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) к антигенам МБТ. Макрофаги трансформируются в эпителиоидные гигантские клетки Пирогова-Лангханса, которые участвуют в ограничении зоны воспаления. Образуется экссудативно-продуктивная и продуктивная туберкулезная гранулема, образование которой свидетельствует о хорошем иммунном ответе на инфекцию и о способности организма локализовать микобактериальную агрессию. На высоте гранулематозной реакции в гранулеме находятся Т-лимфоциты (преобладают), B-лимфоциты, макрофаги (осуществляют фагоцитоз, выполняют аффекторную и эффекторную функции); макрофаги постепенно трансформируются в эпителиоидные клетки (осуществляют пиноцитоз, синтезируют гидролитические ферменты). В центре гранулемы может появиться небольшой участок казеозного некроза, который формируется из тел макрофагов, погибших при контакте с МБТ.
Реакция ПЧЗТ появляется через 2-3 недели после инфицирования, а достаточно выраженный клеточный иммунитет формируется через 8 недель. После этого размножение микобактерий замедляется, общее их число уменьшается, специфическая воспалительная реакция затихает. Но полной ликвидации возбудителя из очага воспаления не происходит. Сохранившиеся МБТ локализуются внутриклеточно (L-формы) и предотвращают формирование фаголизосомы, поэтому недоступны для лизосомальных ферментов. Такой противотуберкулезный иммунитет называется нестерильным. Оставшиеся в организме МБТ поддерживают популяцию сенсибилизированных Т-лимфоцитов и обеспечивают достаточный уровень иммунологической активности. Таким образом человек может сохранять МБТ в своем организме длительное время и даже всю жизнь. При ослаблении иммунитета возникает угроза активизации сохраненнившейся популяции МБТ и заболевания туберкулезом.
Приобретенный иммунитет к МБТ снижается при СПИДе, сахарном диабете, язвенной болезни, злоупотреблении алкоголем и длительном применении наркотиков, а также при голодании, стрессовых ситуациях, беременности, лечении гормонами или иммунодепрессантами.
В целом риск развития туберкулеза у впервые инфицированного человека составляет около 8% в первые 2 года после заражения, постепенно снижаясь в последующие годы.
Возникновение клинически выраженного туберкулеза
В случае недостаточной активации макрофагов фагоцитоз неэффективен, размножение МБТ не контролируется и поэтому происходит в геометрической прогрессии. Фагоцитирующие клетки не справляются с объемом работы и массово гибнут. При этом в межклеточное пространство поступает большое количество медиаторов и протеолитических ферментов, которые повреждают прилежащие ткани. Происходит своеобразное «разжижение» тканей, формируется особая питательная среда, способствующая росту и размножению внеклеточно расположенных МБТ.
Большая популяция МБТ нарушает баланс в иммунной защите: количество Т-супресоров (CD8+) растет, иммунологическая активность Т-хелперов (CD4+) падает. Сначала резко усиливается, а затем ослабевает ПЧЗТ к антигенам МБТ. Воспалительная реакция приобретает распространенный характер. Повышается проницаемость сосудистой стенки, в ткани поступают белки плазмы, лейкоциты и моноциты. Формируются туберкулезные гранулемы, в которых преобладает казеозный некроз. Усиливается инфильтрация наружного слоя полинуклеарными лейкоцитами, макрофагами и лимфоидными клетками. Отдельные гранулемы сливаются, общий объем туберкулезного поражения увеличивается. Первичное инфицирование трансформируется в клинически выраженный туберкулез.
Основные клинические проявления
Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно, и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или рентгеновском снимке грудной клетки. Факт обсеменения организма туберкулёзными микобактериями и формирования специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при постановке туберкулиновых проб.
В случаях, когда туберкулёз проявляется клинически, обычно самыми первыми симптомами выступают неспецифические проявления интоксикации: слабость, бледность, повышенная утомляемость, вялость, апатия, субфебрильная температура (около 37 С, редко выше 38), потливость, особенно беспокоящая больного по ночам, похудание. Часто выявляется генерализованная или ограниченная какой-либо группой лимфоузлов лимфаденопатия — увеличение размеров лимфатических узлов. Иногда при этом удаётся выявить специфическое поражение лимфоузлов — «холодное» воспаление.
В крови больных туберкулёзом или обсеменённых туберкулёзной микобактерией при лабораторном исследовании часто обнаруживается анемия (снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина), умеренная лейкопения (снижение числа лейкоцитов). Некоторыми специалистами предполагается, что анемия и лейкопения при туберкулёзной инфекции — последствие воздействия токсинов микобактерий на костный мозг. Согласно другой точке зрения, всё обстоит строго наоборот — туберкулёзная микобактерия преимущественно «нападает» в основном на ослабленных лиц — не обязательно страдающих клинически выраженными иммунодефицитными состояниями, но как правило имеющих слегка пониженный иммунитет; не обязательно страдающих клинически выраженной анемией или лейкопенией, но имеющих эти параметры около нижней границы нормы и т.д. В такой трактовке анемия или лейкопения — не прямое следствие туберкулёзной инфекции, а, наоборот, предусловие её возникновения и предсуществовавший до болезни (преморбидный) фактор.
Далее по ходу развития заболевания присоединяются более или менее явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулёзе лёгких это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, насморк, иногда затруднения дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье. При туберкулёзе кишечника — те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале и т.д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.
Профилактика
Основной профилактикой туберкулёза на сегодняшний день является вакцина БЦЖ (BCG). В соответствии с «Национальным календарём профилактических прививок» её ставят в роддоме в первые дни жизни ребенка. В 6-7 лет при отрицательной реакции Манту проводят ревакцинацию.
Взрослым необходимо не реже 1 раза в год проходить флюорографическое обследование в поликлинике с целью выявления туберкулеза на ранних стадиях. Также при резком изменении реакции Манту за год (т. н. «вираж») фтизиатром может быть предложено провести профилактическую химиотерапию несколькими препаратами, как правило в комплексе с гепатопротекторами.
Лечение
Лечение туберкулёза является сложным делом, требующим много времени и терпения, а также комплексного подхода.
Основой лечения туберкулёза сегодня является поликомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия. На заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии:
Эта схема стала классической. Она царствовала в фтизиатрии долгие десятилетия и позволила спасти жизни огромного числа больных туберкулезом. Одновременно в связи с повышением устойчивости выделяемых от больных штаммов микобактерий возникла необходимость усиления режимов противотуберкулёзной химиотерапии. В результате была выработана четырёхкомпонентная схема химиотерапии первой линии:
- рифабутин или рифампицин
- стрептомицин или канамицин
- изониазид или фтивазид
- пиразинамид либо этионамид
Во многих центрах, специализирующихся на лечении туберкулёза, сегодня предпочитают применять ещё более мощную пятикомпонентную схему, добавляя к упомянутой выше четырёхкомпонентной схеме производное фторхинолона, например, ципрофлоксацин.
При любом режиме (4- или 5-компонентном) наиболее токсичный аминогликозидный компонент (стрептомицин или канамицин) обычно отменяется через несколько месяцев терапии, чтобы избежать развития необратимой глухоты и поражений вестибулярного аппарата.
Если, несмотря на 4-5-компонентный режим химиотерапии, микобактерии всё же развивают устойчивость к одному или нескольким применяемым химиопрепаратам, то применяют химиопрепараты второй линии — этамбутол, циклосерин, капреомицин и др.
Кроме химиотерапии, большое внимание должно уделяться интенсивному, качественному и разнообразному питанию больных туберкулёзом, набору массы тела при пониженной массе, коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении (стимуляции эритро- и лейкопоэза). Больные туберкулёзом, страдающие алкоголизмом или наркотической зависимостью, должны пройти детоксикацию до начала противотуберкулёзной химиотерапии.
Обязательным компонентом противотуберкулёзного лечения является стимуляция Т-клеточного иммунитета. Это особенно важно потому, что противотуберкулёзные препараты обладают лишь туберкулостатическим, но не туберкулоцидным действием, и без помощи цитотоксического Т-клеточного иммунитета хозяина никакая химиотерапия не в состоянии излечить туберкулёз. Применяют левамизол, препараты из тимуса и др. Больным туберкулёзом, получающим иммуносупрессивные препараты по каким-либо показаниям, стараются снизить их дозы или совсем отменить их, уменьшить степень иммуносупрессии, если это позволяет клиническая ситуация по заболеванию, потребовавшему иммуносупрессивной терапии. Больным с ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом показана специфическая анти-ВИЧ терапия параллельно с противотуберкулёзной.
Глюкокортикоиды в лечении туберкулёза применяют очень ограниченно в связи с их сильным иммуносупрессивным действием. Основным показанием к назначению глюкокортикоидов является сильное, острое воспаление, выраженная интоксикация и др. При этом глюкокортикоиды назначают на достаточно короткий срок, в минимальных дозах и только на фоне мощной (5-компонентной) полихимиотерапии.
Очень важную роль в лечении туберкулёза играет также санаторно-курортное лечение. Давно известно, что микобактерии туберкулёза не любят хорошей оксигенации и предпочитают селиться в сравнительно плохо оксигенируемых верхушках лёгких. Улучшение оксигенации лёгких, наблюдаемое при интенсификации дыхания в разрежённом воздухе горных курортов, способствует торможению роста и размножения микобактерий. С той же целью (создания состояния гипероксигенации в местах скопления микобактерий) иногда применяют гипербарическую оксигенацию и др.
Не полностью потерял своё значение и хирургический метод лечения туберкулёза — в запущенных случаях может оказаться полезным наложение искусственного пневмоторакса, удаление пораженного легкого или его доли, дренирование каверны и др.
Литература
- Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. ОАО Издательство "Медицина", 2004.
См.также
Шаблон:Link FA Шаблон:Link FA Шаблон:Link FA
- ↑ 1 2 World Health Organization (WHO). Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing WHO Report 2006. Retrieved on 13 October 2006.
- ↑ National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). Microbes in Sickness and in Health. 26 October 2005. Retrieved on 3 October 2006. "According to the World Health Organization (WHO), nearly 2 billion people, one-third of the world's population, have TB."
- ↑ Centers for Disease Control. Fact Sheet: Tuberculosis in the United States. 17 March 2005, Retrieved on 6 October 2006.