Kasos vėžys

Kasos vėžys
Kasos adenokarcinoma yra labai anksti į kitus organus išplintantis navikas. Nuotraukoje matomos kepenys, kuriose daug balkšvos spalvos židinių - kasos vėžio metastazių
ICD-10	C 25
ICD-9	157.0-157.9
LigųDB	9510

Kasos adenokarcinoma (lot. carcinoma pancreatis) – piktybinė liga, susiformuojanti kasos audinyje. Kasoje gali formuotis įvairūs piktybiniai navikai, tačiau dažniausiai kalbant apie kasos vėžį turima galvoje kasos adenokarcinoma, kuri sudaro daugiau nei 90 % visų kasos navikų. Adenokarcinoma išsivysto iš kasos egzokrininių ląstelių, tuo tarpu kur kas retesni neuroendokrininiai navikai – iš hormoniškai aktyvių liaukinės dalies ląstelių. Reti adenokarcinomos variantai yra cistinė adenokarcinoma ir acininių ląstelių navikas. Liga tik išimtiniais atvejais diagnozuojama anksti, jai būdingas greitas progresavimas ir bloga prognozė, nors pastaraisiais metais atrasti nauji gydymo būdai šiek tiek pagerino rezultatus.

Epidemiologija

Kasos adenokarcinoma po storosios ir tiesiosios žarnos vėžio ir skrandžio vėžio yra trečiasis pagal dažnumą virškinimo trakto organų navikas. Dažniausiai liga diagnozuojama 65–80 metų amžiaus, vyrams vidutiniškai kiek jaunesniame amžiuje nei moterims, tačiau sergamumo skirtumų tarp lyčių nėra.

Rizikos faktoriai

Jie skirstomi į įgimtus ir įgytus^[1]. Įgyti rizikos faktoriai yra:

Rūkymas
Antrojo tipo cukrinis diabetas
Lėtinis pankreatitas
Nutukimas

Įgimti rizikos faktoriai yra^[2]:

Du ar daugiau pirmos eilės giminaičiai, kuriems diagnozuota kasos adenokarcinoma (šeiminė kasos adenokarcinoma)
Įgimtas krūties arba kiaušidžių vėžys su BRCA1 arba BRCA2 mutacijomis
Įgimtas pankreatitas
Šeiminė adenomatozinė polipozė
FAMMMPC sindromas (šeiminis atipinių apgamų-melanomos-kasos karcinomos sindromas/Familial Atypical Multiple Mole Melanoma-Pancreatic Carcinoma Syndrome) su CDKN2A geno mutacija^[3]
Peutzo-Jegherso sindromas su STK11 geno mutacijomis
Paveldima kolorektalinė karcinoma be polipozės (Linčo sindromas)
Ataksijos telangiektazijos sindromas

Simptomai

Simptomai pasireiškia dažniausiai jau ligai toli pažengus ir yra visiškai nespecifiniai. Esant navikui kasos galvos srityje pagrindiniai simptomai yra pykinimas, kūno svorio mažėjimas, skausmai viršutinėje pilvo dalyje, vėliau dažnai pasireiškia odos ir akių gelta – neretai tai būna vienintelis ir pirmasis simptomas. Kasos uodegos ir kūno navikai dažniausiai pasireiškia skausmais. Kiti simptomai priklauso nuo metastazių vietos ir išplitimo. Retai gali būti čiuopiama tulžies pūslė (Courvoisier simptomas), kartais gali pasireikšti paraneoplastiniai sindromai, tokie kaip sutrikusi gliukozės tolerancija arba migruojantis tromboflebitas.

Diagnostika

Diagnostika pradedama nuo anamnezės ir klinikinio ištyrimo.

Pirmojo pasirinkimo tyrimas yra pilvo organų echoskopija: jis padeda nustatyti ligos išplitimą, naviko dydį, peraugimą į gretimus organus, taip pat dažniausiai parodo metastazes kepenyse ir limfiniuose mazguose. Kaip alternatyvūs arba papildomi tyrimai gali būti atliekama kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija, endosonografija. Galutinei diagnozei būtina atlikti pirminio naviko arba jo metastazės biopsiją. Ji nereikalinga, jeigu nustatomas arba įtariamas neišplitęs kasos navikas, kurį galima operuoti.

Naviko žymenys

Gali būti nustatomi naviko žymenys CA19-9 ir karcinoembrioninis antigenas (CEA). Šie žymenys dažnai naudojami atsako į gydymą vertinimui.

Stadija

Kasos vėžio stadija nustatoma pagal TNM kriterijus.

Gydymas

Kaip ir visų palyginti retų navikų, kasos vėžio gydymas turėtų būti koordinuojamas specializuotuose centruose, kuriuose dirba patirties turintys specialistai. Diagnozės metu tik labai mažai daliai pacientų nustatoma chirurginiu būdu dar gydytina liga, 2/3 nuo pat pradžių diagnozuojamos vėžio metastazės.

Chirurginis gydymas

Operacija yra vienintelis būdas išgydyti ligą, tačiau ji įmanoma tik pradinėse stadijose. Operacijos metodas priklauso nuo vėžio lokalizacijos. Esant kasos galvutės navikui atliekama skrandžio rezekcija ir dalinė dvylikapirštės žarnos rezekcija, vadinamoji Whipple operacija. Esant metastazėms pirminio naviko operacija nepagerina ligonio prognozės.

Chemoterapija

Po radikalios operacijos (kai navikas pašalinamas visiškai) yra indikuotina adjuvantinė chemoterapija. Ji prailgina laiką iki ligos progresavimo ir bendrą ligonių išgyvenamumą.^[4] Paprastai skiriamas adjuvantinis gydymas gemcitabinu, nors nėra tyrimų, kurie rodytų jo pranašumą prieš 5-fluoruracilą. 2013 metais paskelbto tyrimo rezultatai parodė, kad skiriant gemcitabiną po operacijos laikas iki vėžio progresavimo prailgėja nuo 6,7 mėnesio neskiriant gydymo iki 13,4 mėnesių jį skiriant. Įtaka ligonių bendram išgyvenamumui šioje situacijoje nėra tokia reikšminga, jis skiriasi 2,5 mėn. (atitinkamai 20,2 ir 22,8)^[5].

Chemoterapija yra pagrindinis gydymo metodas esant lokaliai pažengusiai ar metastazavusiai ligai. Ji pagerina pacientų gyvenimo kokybę ir prailgina išgyvenamumą. Gemcitabinas išlieka vienas iš standartinių vaistų pažengusio kasos vėžio gydyme, nors jo efektyvumas ligos remisijai siekia tik 5–10%, yra įrodyta klinikinė nauda ir nesant didelio atsako. Taip pat yra efektyvus kapecitabinas, cisplatina, 5-fluoruracilas. Kombinacijoje su gemcitabinu skiriamas erlotinibas šiek tiek pagerina ligos atsaką. Labai pažengusios ligos atveju skiriamas paliatyvus gydymas.

2011 metų gegužės mėnesį paskelbtame tyrime lygintas iki tol standartu buvęs gydymas gemcitabinu su kombinuota chemoterapija pagal FOLFIRINOX protokolą (į šią schemą įeina 5-fluoruracilas, oksaliplatina, irinotekanas).^[6] Į šią studiją įtraukti geros būklės ligoniai (klinikinė būklė pagal ECOG skalę 0 arba 1). Medianinis išgyvenamumas gemcitabinu gydytų ligonių grupėje buvo 6,8 mėnesio, tuo tarpu FOLFIRINOX gydytų ligonių grupėje jis siekė 11,1 mėnesio. Atitinkamai skyrėsi ir medianinis laikas iki ligos progresavimo: 3,3 vs. 6,4 mėnesio. Kaip ir tikėtąsi, FOLFIRINOX grupėje stebėta kiek daugiau nepageidaujamų vaistų poveikių ir didesnis toksiškumas.

2013 metų spalio mėnesį paskelbto multicentrinio trečios fazės klinikinio tyrimo duomenys parodė, kad monoterapija gemcitabinu nėra tokia efektyvi kaip gydymas gemcitabino ir nab-paklitakselio kombinacija.^[7] Bendras medianinis išgyvenamumas pacientų grupėse buvo atitinkamai 8,5 vs. 6,7 mėnesio. Studijų, lyginančių kasos vėžio gydymo rezultatus FOLFIRINOX protokolu ir gemcitabino bei nab-paklitakselio kombinacija kol kas nėra, todėl abi chemoterapijos schemos laikomos tinkamomis. Gemcitabino monoterapija yra efektyvi ir priimtina alternatyva vyresnio amžiaus ligoniams ir turintiems daugiau gretutinių ligų.

2014 metais pasirodęs tyrimas parodė, kad gydymas oksaliplatinos ir 5-fluoruracilo kombinacija skiriant juos antrai eilei prailgina išgyvenamumą ligoniams, kurie neatsako į gydymą gemcitabinu, lyginant su gydymu vien tik 5-fluoruracilu.^[8]

Prognozė

Kadangi liga beveik visada diagnozuojama pažengusioje stadijoje, kai galimas tik simptominis gydymas, prognozė labai bloga. 5 metų išgyvenamumas esant neoperabiliam navikui nesiekia ir 5 %, jei operacija dar įmanoma, jis padidėja, tačiau net geriausiuose gydymo centruose neviršija 20%.

Šaltiniai

↑ Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Krebsgesellschaft: Exokrines Pankreaskarzinom 2006, 4. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-010_S3_Exokrines_Pankreaskarzinom_Leitlinine_10-2006_10-2011.pdf Archyvuota kopija 2012-09-07 iš Wayback Machine projekto.
↑ Brune KA, Lau B, Palmisano E et al.: Importance of age of onset in pancreatic cancer kindreds. JNCI 2010:102:119-126. DOI: 10.1093/jnci/djp466
↑ Riker A et al. The Familial Atypical Multiple Mole Melanoma (FAMMM)-Pancreatic Carcinoma (PC) Syndrome http://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-1-4419-6821-0_7
↑ Oettle H, Post S, Neuhaus P et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreastic cancer: a randomized control trial. JAMA 2007; 297:267-277. DOI: 10.1001/jama.297.3.267
↑ Oettle et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long term outcomes among patients with resected pancreatic cancer
↑ Conroy T et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2011 May 12;364(19):1817-25. doi: 10.1056/NEJMoa1011923.
↑ Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1691-703. doi: 10.1056/NEJMoa1304369. Epub 2013 Oct 16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24131140
↑ Oettle et al. Second line oxaliplatin, folinic acid und fluoruracil versus folinic acid and fluoruracil alone for gemcitabine refractory pancreatic cancer. J. Clin Oncol. 2014, 32, 23.

Nuorodos

[1] Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Krebsgesellschaft: Exokrines Pankreaskarzinom 2006, 4. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-010_S3_Exokrines_Pankreaskarzinom_Leitlinine_10-2006_10-2011.pdf Archyvuota kopija 2012-09-07 iš Wayback Machine projekto.

[2] Brune KA, Lau B, Palmisano E et al.: Importance of age of onset in pancreatic cancer kindreds. JNCI 2010:102:119-126. DOI: 10.1093/jnci/djp466

[3] Riker A et al. The Familial Atypical Multiple Mole Melanoma (FAMMM)-Pancreatic Carcinoma (PC) Syndrome http://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-1-4419-6821-0_7

[4] Oettle H, Post S, Neuhaus P et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreastic cancer: a randomized control trial. JAMA 2007; 297:267-277. DOI: 10.1001/jama.297.3.267

[5] Oettle et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long term outcomes among patients with resected pancreatic cancer

[6] Conroy T et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2011 May 12;364(19):1817-25. doi: 10.1056/NEJMoa1011923.

[7] Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1691-703. doi: 10.1056/NEJMoa1304369. Epub 2013 Oct 16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24131140

[8] Oettle et al. Second line oxaliplatin, folinic acid und fluoruracil versus folinic acid and fluoruracil alone for gemcitabine refractory pancreatic cancer. J. Clin Oncol. 2014, 32, 23.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]