會呼吸的痛！ 隨著年紀增長，「肋骨骨折」每多斷一根死亡率增加

喜愛騎自行車運動的王先生一天在閃避突然轉彎的大車時摔了一跤，初時不以為意，後來發現胸部痛了起來，回家睡了一覺後起身發現幾乎痛到無法呼吸，急急忙忙到醫院急診掛診，照完X光後，醫師告訴他右側肋骨斷了4根，不用住院但要門診追蹤，他痛到無法想太多，去結帳領藥時只想著，我忘了問醫師我多久會好，還能騎自行車嗎...

肋骨骨折是胸腔外傷最常見的疾病，任何胸腔的撞擊力，如車禍、跌倒、高處墜落，都有可能造成肋骨骨折。在19-64歲之胸部外傷成年人肋骨骨折約占50%的發生率，在65歲以上的胸部外傷病人肋骨骨折發生率則高達65%，更可怕的是跟隨著年紀增長，每多斷了一根，死亡率就會增加。因此肋骨骨折並非想像中的那麼單純。以下根據肋骨骨折的相關問題，治療方式做一簡介。

肋骨骨折造成的問題有哪些？

肋骨骨折除了呼吸疼痛以外，有時也會合併著肺部挫傷、氣血胸，更嚴重的外傷病人也可能合併有腹部實質器官的受傷（肝臟、脾臟撕裂傷等）。肺部挫傷輕微的話，一般在72小時內會改善，但嚴重的肺部挫傷會引發急性呼吸窘迫症，甚至到急性呼吸衰竭，這種狀況則需要呼吸內管插管接受呼吸器輔助，最嚴重的狀況考慮葉克膜支撐。這類病人一定要到大醫院由外傷團隊評估處理方能保障安全。

由於肋骨骨折下緣有肋間神經及血管，肋間神經是胸壁感覺神經來源之一，不管肋骨斷裂的位置以外，疼痛的位置會沿著神經的走向表現。因此呼吸時疼痛加劇，有兩個原因：一、因為肋骨骨折導致胸壁不穩定，骨折斷面磨擦造成，二、骨折後肋間神經刺激導致的疼痛。每個人對疼痛的反應是不一樣的，疼痛會影響到呼吸的深度、咳嗽、翻身活動睡覺等，如果太痛了反而不敢深呼吸，肺擴張因此而受限，嚴重的話會造成肺塌陷，差的狀況是肺炎及呼吸衰竭，所以肋骨骨折後疼痛的控制是很重要的。

氣血胸是怎麼來的呢？

胸腔裡面本身是沒有空氣的，肋骨斷裂常常會有微量的空氣在骨折周圍，通常這種微量的氣胸在X光是看不到的，通常是只有在電腦斷層檢查之下，才會發現這樣的氣胸。 明顯的氣胸是因為胸腔撞擊力較大，造成肺撕裂傷、甚至肋骨骨折嚴重錯位插進肺本身造成漏氣。明顯的氣胸通常會在第一時間需要放置胸管引流，但是持續漏氣無法改善的情形則需手術探查做修補。最嚴重的則是氣管支氣管裂傷及食道裂傷，會有生命危險。

肋骨骨折伴隨的血胸多數的原因是胸壁肋間肌肉滲血留到胸腔內，大部分會自行停止，但是也可能因為呼吸起伏的關係，發生延遲性出血。除了胸壁肌肉流血的原因，肋間動脈斷裂、肋骨穿刺傷到肺、嚴重的肺部撕裂傷、肺動脈靜脈受傷等因素造成的血胸，如果一開始表現為出血性休克，放了胸管還是持續在流血，則需緊急開刀止血。

肋骨骨折怎麼治療？

肋骨骨折的治療，重點是在於避免併發症的發生。所以肋骨骨折治療的第一個守則是疼痛控制。疼痛藥物首選是口服的止痛藥，譬如普拿疼即非類固醇消炎藥 NSAID (如Diclofenac, ibuprofen 等)，急性期需要加強止痛則可使用靜脈注射的止痛藥及嗎啡藥品，通常急性期過了，大多數可以靠一般止痛藥控制疼痛。但是少數病人對 NSAID藥物過敏，也有些病人服用NSAID伴隨著胃痛、胃潰瘍，瑪啡類藥物也容易頭暈、噁心、全身搔癢及造成藥物依賴性的問題，因此除了口服及靜脈注射的藥品，還有神經阻斷的方式。

神經阻斷有兩種方式進行

◎第一種是胸椎硬腦膜外止痛 Thoracic epidural anesthesia (TEA)，基本上是將麻醉藥物注射在脊髓的硬腦膜外的空間，止痛效果很好而且可以很精準的控制疼痛的範圍，可放入導管的狀況下可以接上自控式止痛，但是比較容易有低血壓及頭痛的併發症。

◎另外一種神經阻斷的方式則是胸椎旁神經阻斷 thoracic paravertebral nerve block，在胸椎旁的背部肌肉下施打麻藥，使肋間神經浸潤在藥物中達到止痛的效果。 優點是這個方式不需要進到脊髓的空間因而可避免TEA伴隨的併發症，止痛效果能維持大約24小時，缺點是沒有辦法像TEA這麼精準且目前沒有可以裝入導管上接自控式止痛，但是現在都利用超音波導引下，效果及精準度也上升許多。

對於嚴重且有合併症的肋骨骨折，早期做肋骨骨折固定手術是目前的醫療趨勢；將錯位的肋骨盡可能復位及使用純鈦合金的板子及螺絲固定住。

手術適應症包含有下列說明

◎連枷胸

◎至少三根以上肋骨骨折及錯位

◎併發呼吸衰竭時困難脫離呼吸器

◎持續氣血胸及懷疑肋骨斷面夾到肺(lung entrapment)

◎肋骨癒骨折疼痛經過非手術性治療無法達到改善

◎胸腔輪廓畸形及美觀考量

手術通常會配合著胸腔鏡及3D影像處理，可以縮短病人的恢復期，更能大幅改病人止痛藥使用，改善病人的活動，減少肺塌陷及肺炎的發生率，縮短住院期間，減少急性胸腔外傷併發症。

結論

胸腔外傷造成的肋骨骨折除了疼痛，同時也可能面臨生命危險，處理效果不佳會有後遺症。到大醫院接受外傷團隊專家的評估治療，採取適當的治療方式可以減緩呼吸的疼痛及避免更嚴重的併發症。

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