洪惠風/血管壁就像是LDL的垃圾掩埋場
初診病人滿懷希望地看著我,期待我告訴她可以不用做心導管。
她不住在台北,手上拿著厚厚的一大疊紙本資料還有光碟片,是其他醫師轉診過來的。
對於做過很多檢查的初診病患,我避免讓先入為主的診斷影響判斷,會重新問診,有了自己的想法後才比對病人帶來的資料,畢竟詳細病史才是診斷最佳利器。
她三高很多年了,症狀很典型,是穩定型心絞痛。我拿出紙筆,開始了長串衛教,再度畫起那個數不清畫過多少次的圖形。
「心肌梗塞像土石流,血管內徑就是公路;通血管裝支架是修公路,不能預防土石流,只有做好控制三高、戒菸、運動等水土保持,才能治本,預防土石流。」
還沒看資料前,我先講結論,「心臟裝支架有三大時機。第一是急性心臟病,也就是突然症狀變嚴重,從急診(當然也有從門診緊急住院)進來的病人;第二種,是用藥一段時間,症狀仍然無法緩解的病人;第三類,就是大面積缺氧的病人。」
病人看著我,沒說話。
「妳不是急性發作,不屬於第一類的急性心臟病;是不是第二類,用藥後才曉得;所以現在需不需要做心導管裝支架,就取決於是不是大面積缺氧了。」
鋪陳好背景知識後,我才打開病人帶來的資料,很快找到了核醫的檢查報告,驚訝地發現她缺氧區域已經到達45%,遠遠超過>15%大面積缺氧的定義,也就是說,也許應該裝支架,甚至開刀了。
我嘆了口氣,告訴病人壞消息,一面繼續瀏覽她帶來的資料,突然我的目光停了下來。她LDL(低密度脂蛋白,壞的膽固醇)的數值是156,我再搜尋雲端藥歷,發現醫師每天都開一顆降血脂藥物給她。這就有點奇怪了,這顆他汀的藥物可以降46%的LDL,如果降46%後是156的話,那原來的LDL不就將近300了嗎?
「其實這顆藥,我一直都沒吃。」病人解答了我的疑惑。
「醫師一直持續開這藥,這十幾年來我LDL數值都一樣,醫師沒問為什麼,我也沒說。」
我嘆了口氣,近年心臟學有個很重要的觀念,就是LDL負擔(LDL burden LDL-年)。血管壁就像垃圾掩埋場,有一定的容量限制,而LDL就像垃圾,會堆積在血管壁這個垃圾掩埋場。掩埋場剛啟用時容量很大,垃圾量再大都不要緊,但當垃圾累積太多,掩埋場容納不下,就開始出問題。一輩子血管壁容納的LDL垃圾總量,就叫LDL負擔,當LDL負擔超過7gm,心臟病就會發作。
LDL負擔是從出生到今天,LDL的加總數值;舉例來說,一個人一輩子LDL都是200mg,那麼到35歲時,他的LDL負擔(LDL-年)=200mg╳35=7000mg=7gm,也就是說35歲就有機會發病了。當然實際上沒這麼簡單,新生兒時的LDL數值可能只有20-30mg/dL,隨著年齡增長,LDL的數值會逐漸升高,成年後的LDL也不是一成不變,會上下起伏,很難精確計算真實的LDL-年;另一方面,每個人的耐受度也不一樣,有心臟病的遺傳基因時,可能5gm-年就會發作,當基因很好時,也許9gm-年也還沒事。
這位病人血管壁的LDL垃圾場滿載超過負荷,所以就發病了,但要是十多年前開始,她就持續規則的吃藥把156的LDL降46%,照公式計算,也許,她的血管壁還可以多用很多年而不發病呢。
責任編輯:辜子桓
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