טיסה 3597 של קרוסאייר

טיסה 3597 של קרוסאייר

המטוס שהתרסק
תאריך	24 בנובמבר 2001
מיקום	ליד נמל התעופה הבינלאומי ציריך קלוטן, שווייץ
גורם	טעויות אנוש
קואורדינטות	47°27′14″N 8°37′24″E
הרוגים	24
פצועים	9
ניצולים	9
המעורבים באסון
כלי טיס
כלי טיס	Avro RJ100
מספר זנב	HB-IXM
מוצא	ברלין
יעד	ציריך
מפעיל	חברת קרוסאייר
נוסעים	28
אנשי צוות	5
(למפת שווייץ מוגדלת)   ברן בזל ז'נבה ציריך לוגאנו לוזאן לוצרן סנט גאלן כור צרפת גרמניה איטליה אוסטריה ליכ. מיקום ההתרסקות (למפת שווייץ רגילה)   ברן בזל ז'נבה ציריך לוגאנו לוזאן לוצרן סנט גאלן כור צרפת גרמניה איטליה אוסטריה ליכ. מיקום ההתרסקות (למפת ציריך רגילה)   ציריך וינטרטור אוסטר דובנדורף וידנסויל בולאך מיקום ההתרסקות (למפת ציריך מוגדלת)   ציריך וינטרטור אוסטר דובנדורף וידנסויל בולאך מיקום ההתרסקות

טיסה 3597 של קרוסאייר הייתה טיסת נוסעים מסחרית, שהייתה מעורבת בתאונה אווירית קטלנית בקרבת שדה התעופה הבינלאומי של ציריך שבשווייץ ב-24 בנובמבר 2001. בעת שהתקרב לנחיתה בשדה פגע המטוס בקרקע כארבעה קילומטרים ממסלול הנחיתה. גוף המטוס נשבר ופרצה בו שרפה. בתאונה נספו 24 מתוך 33 איש שהיו על סיפון המטוס.

התאונה היוותה טיסה נשלטת לתוך הקרקע. בחקירת האירוע נקבע כי היא נגרמה עקב טעויות אנוש מצדם של טייסי המטוס.

התאונה

טיסה 3597 הופעלה על ידי חברת קרוסאייר, חברת תעופה אזורית שווייצרית. המטוס שנשא את הטיסה היה מדגם Avro RJ100, מטוס נוסעים קטן בעל ארבעה מנועים מתוצרת חברת בריטיש אירוספייס. המטוס המריא מנמל התעופה טגל בברלין בשעה 20:01 (לפי שעון גריניץ') כשעל סיפונו 28 נוסעים וחמישה אנשי צוות. קברניט המטוס היה הנס אולריך לוץ והקצין הראשון היה שטפן לוהרר.

שעה לאחר מכן התקרב המטוס לנמל התעופה של ציריך והונחה לנחות במסלול 28 שם (כלומר לערך בכיוון מגנטי 280, או נחיתה ממזרח למערב בקירוב). תנאי הראות היו לקויים עקב עננות נמוכה. מטוס שנחת לפני כן דיווח כי לא יכול היה לראות את אורות המסלול אלא ממרחק של כשני קילומטרים ממנו.

בשעה 21:07 (22:07 לפי השעון המקומי) התרסק המטוס בשטח גבעי ומיוער שליד הכפר באסרסדורף (Bassersdorf), כארבעה קילומטרים ממזרח לקצהו של מסלול 28. עקב ההתרסקות התפרק גוף המטוס והוא עלה באש. 21 מן הנוסעים, שני הטייסים ודיילת אחת נהרגו. שבעה נוסעים ושתי דיילות שרדו. בין ההרוגים היו שלושה ישראלים - עמירם אלדור, אבישי ברקמן ויעקב מצנר.

חקירת התאונה

התאונה נחקרה על ידי הלשכה לחקירת תאונות מטוסים של שווייץ. החקירה העלתה כי התאונה אירעה עקב שורה של טעויות אנוש וטעויות ניווט מצדו של צוות הטיסה.

הטיסה נועדה במקור לנחות במסלול 14, המסלול העיקרי של נמל התעופה, שהיה מצויד במיכשור מתקדם לנחיתת מכשירים (ILS), שהיה קובע אוטומטית עבור המטוס את הגובה וזווית ההנמכה לקראת המסלול לצורך נחיתה בטוחה. מאחר שהטיסה איחרה והתקרבה לנמל התעופה לאחר השעה 22:00 לפי השעון המקומי הפנו אותה פקחי הטיסה למסלול 28, בהתאם לתקנות הרעש השווייצריות, שנועדו למנוע טיסות מעל אזורים מיושבים בצפיפות בשעות הערב המאוחרות. מסלול 28 היה מצויד במכשור מיושן יותר לנחיתת מכשירים.

ביחס לנחיתה על אותו מסלול קבעו תקנות התעופה כי על צוות טיסה להימנע מלהנמיך מגובה של 2,400 רגל (732 מטר) כל עוד לא קיים קשר עין עם אורות המסלול, ואם הדבר מתעכב – על הטייסים לבטל את הנחיתה ולחוג בשמי הנמל לקראת ניסיון נחיתה נוסף.

מהקלטות רשמקול תא הטייס התברר שבהגיע המטוס לגובה של 2,400 רגל הכריז הקברניט לוץ כי יש לו "מגע קרקע" והוא ממשיך בנחיתה. בפועל לא הייתה לקברניט אפשרות לראות את המסלול כיוון שגבעה הסתירה אותו מעיניו – אותה גבעה שעליה התרסק המטוס זמן קצר לאחר מכן. החלטתו של הקברניט להמשיך בתהליך הנחיתה הייתה הגורם הישיר להתרסקות, והסכמת טייס המשנה להחלטה זו תרמה אף היא לאסון.

הטייסים שגו שגיאה נוספת כאשר לא עקבו כראוי אחרי המרחק האופקי של המטוס מקצה המסלול, אשר הוצג על גבי מסך מכשיר (Distance Measuring Equipment) שלפניהם. מהקלטות רשמקול תא הטייס התברר שככל הנראה סבר הקברניט שהוא נמצא במרחק של 2.1 קילומטרים מקצה המסלול, כאשר בפועל המטוס נמצא כ-6.4 קילומטרים ממנו, ובמרחק זה לא יכולים היו הטייסים לראות את המסלול. התברר שלוץ הבין בסופו של דבר שעליו לבטל את הנחיתה ולנסוק מן ההנמכה שבה החל, אלא שכבר היה מאוחר מדי ומנועי המטוס לא היו יכולים לספק לו עילוי במהירות הדרושה על מנת להימנע מהתרסקות על הגבעה שהסתירה את המסלול מעיני הטייסים, וכך אירע האסון.

חקירת התאונה העלתה בנוסף שהקברניט לוץ כבר טעה בעבר בניווט טיסות ובניהול תהליך הנחיתה שלהן. כך, לוץ חמק בקושי מפגיעה בקרקע במהלך תהליך נחיתה בשדה התעופה של לוגאנו שבשווייץ, וטעה טעות ניווט חמורה בעת טיסה מעל הרי האלפים, תוך שעבר מתחום האוויר של שווייץ אל זה של איטליה מבלי שהיה מודע לכך. לוץ הביא להריסתו של מטוס נוסעים ממריא של קרוסאייר כאשר קיפל את כן הנסע של המטוס כשזה עוד היה על המסלול. הוא נכשל במבחני כשירות להטסת דגם מטוס מתקדם יותר כאשר טעה בהבנת ציוד הניווט הממוחשב שלו. חרף כל הליקויים החמורים שנתגלו בתפקודו איפשרה לו חברת קרוסאייר להמשיך להטיס נוסעים בשירותה, ורק העבירה אותו מתפקידו כטייס המאמן טייסים אחרים.

מעבר לטעויות הטייס שהביאו לאסון ייחס דו"ח החקירה אחריות תורמת לתאונה למספר גורמים נוספים, הקשורים כולם בתנאי הבטיחות בנחיתה בשדה התעופה של ציריך: הגבעה שעליה התרסק המטוס לא הייתה מסומנת בתרשים השטח שהדריך את צוות הטיסה בנחיתה; למרות קרבת הגבעות לקצה המסלול המטוס לא היה מצויד במערכת התראה מפני הנמכה מסוכנת (Minimum Safe Altitude Warning) שהייתה מפעילה אזעקה על כך בעת הצורך; תנאי הראות בעת ההתרסקות למעשה לא התאימו כלל לצורך הפניית מטוסים לגישת נחיתה סטנדרטית במסלול 28.

קישורים חיצוניים

מדיה וקבצים בנושא טיסה 3597 של קרוסאייר בוויקישיתוף

• Aircraft Accident Investigation Bureau
  • דו"ח חקירת התאונה על ידי הלשכה לחקירת תאונות מטוסים של שווייץ (Archive) (DE) (Original)
  • דו"ח חקירת התאונה על ידי הלשכה לחקירת תאונות מטוסים של שווייץ (Archive) (FR)
  • דו"ח חקירת התאונה על ידי הלשכה לחקירת תאונות מטוסים של שווייץ (Archive) (EN)
• נמצאו גופות שלושת הישראלים שנהרגו בהתרסקות בשוויץ, באתר ynet, 26 בנובמבר 2001
• סרט תיעודי בהפקת נשיונל ג'יאוגרפיק על התאונה
• תיק התאונה והיסטוריית המטוס של טיסה 3597 של קרוסאייר, באתר Aviation Safety Network (באנגלית)