Πήξη του αίματος

Η πήξη του αίματος in vivo.

Η πήξη του αίματος είναι διαδικασία με την οποία το αίμα μετατρέπεται από υγρό σε γέλη, δημιουργώντας ένα θρόμβο. Πιθανόν οδηγήσει σε αιμόσταση, η οποία αποτελεί το τέλος της απώλειας αίματος από ένα τραυματισμένο αιμοφόρο αγγείο, και ακολουθείται από την επιδιόρθωση. Ο μηχανισμός της πήξης περιλαμβάνει την ενεργοποίηση, πρόσφυση και συσσώρευση αιμοπεταλίων, καθώς και εναπόθεση και ωρίμανση της ινικής.

Η πήξη ξεκινάει σχεδόν άμεσα μετά τον τραυματισμό του αιμοφόρου αγγείου, ο οποίος οδηγεί σε βλάβη του ενδοθηλίου, που επενδύει εσωτερικά το αγγείο. Η έκθεση του αίματος στον υπενδοθήλιο χώρο ξεκινάει με δύο διαδικασίες, αλλαγές στα αιμοπετάλια και έκθεση του υπενδοθήλιου παράγοντα VII στο πλάσμα του αίματος, η οποία εν τέλει οδηγεί στον σχηματισμό ινικής. Τα αιμοπετάλια σχηματίζουν άμεσα ένα δίκτυο στο σημείο τραυματισμού· αυτό είναι γνωστό ως πρωτογενής αιμόσταση. Η δευτερογενής αιμόσταση λαμβάνει χώρα ταυτόχρονα, επιπλέον θρομβοτικοί παράγοντες πέρα του VII ενεργοποιούνται σε ένα καταρράκτη που οδηγεί στον σχηματισμό ινικής, η οποία ενισχύει το αιμοπεταλιακό βύσμα.

Διαταραχές της πήξης μπορεί να οδηγήσουν προβλήματα αιμορραγίας, μωλώπων ή θρόμβωσης.

Η πήξη είναι καλά διατηρημένη στους οργανισμούς. Σε όλα τα θηλαστικά, η πήξη περιλαμβάνει τόσο κυτταρικό (αιμοπετάλια) όσο και πρωτεϊνικό (παράγοντες πήξης) στοιχείο. Έχει μελετηθεί εκτενέστερα και είναι καλύτερα κατανοητή στους ανθρώπους.

Φυσιολογία

Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων

Όταν το ενδοθήλιο έχει υποστεί βλάβη, το κανονικά απομονωμένο, υποκείμενο κολλαγόνο εκτίθεται σε κυκλοφορούντα αιμοπετάλια, τα οποία συνδέονται απευθείας στο κολλαγόνο με ειδικούς επιφανειακούς υποδοχείς κολλαγόνου τύπου γλυκοπρωτεΐνη Ια/ΙΙα. Αυτή η σύνδεση ενισχύεται περαιτέρω από τον παράγοντα von Willebrand (vWF), ο οποίος απελευθερώνεται από το ενδοθήλιο και από τα αιμοπετάλια. Ο vWF σχηματίζει πρόσθετους συνδέσμους μεταξύ των γλυκοπρωτεϊνών Ib/IX/V των αιμοπεταλίων και της περιοχής A1. Αυτός ο εντοπισμός αιμοπεταλίων στην εξωκυτταρική μεμβράνη προάγει την αλληλεπίδραση κολλαγόνου με τη γλυκοπρωτεΐνη VI των αιμοπεταλίων. Η δέσμευση κολλαγόνου με γλυκοπρωτεΐνη VI ενεργοποιεί έναν καταρράκτη σηματοδότησης που οδηγεί σε ενεργοποίηση των ιντεγκρινών των αιμοπεταλίων. Οι ενεργοποιημένες ιντεγκρίνες προκαλούν στενή σύνδεση των αιμοπεταλίων στην εξωκυτταρική μεμβράνη. Με αυτή τη διαδικασία τα αιμοπετάλια προσκολλούνται στο σημείο του τραυματισμού.

Τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια απελευθερώνουν το περιεχόμενο των αποθηκευμένων κοκκίων στο πλάσμα του αίματος. Τα κοκκία περιλαμβάνουν ADP, σεροτονίνη, παράγοντα ενεργοποίησης αιμοπεταλίων (PAF), vWF, παράγοντα αιμοπεταλίων 4 και θρομβοξάνη Α2 (ΤΧΑ2), τα οποία, με τη σειρά τους, ενεργοποιούν επιπλέον αιμοπετάλια. Τα περιεχόμενα των κοκκίων ενεργοποιούν έναν καταρράκτη υποδοχέα πρωτεΐνης συνδεδεμένου με Gq, με αποτέλεσμα αυξημένη συγκέντρωση ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα των αιμοπεταλίων. Το ασβέστιο ενεργοποιεί την πρωτεϊνική κινάση C, η οποία με τη σειρά της ενεργοποιεί τη φωσφολιπάση Α2 (PLA2). Η PLA2 στη συνέχεια τροποποιεί τη γλυκοπρωτεΐνη IIb/IIIa της μεμβρανικής ιντεγκρίνης, αυξάνοντας τη συγγένεια της προς σύνδεση στο ινωδογόνου. Τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια αλλάζουν σχήμα από σφαιρικό σε αστεροειδές, και οι σύνδεσμοι ινοδωγόνου με γλυκοπρωτεΐνη IIb/IIIa βοηθούν στη συσσωμάτωση γειτονικών αιμοπεταλίων (ολοκλήρωση της πρωτογενούς αιμόστασης).

Καταρράκτης πήξης

Τα δύο μονοπάτια του καταρράκτη πήξης

Ο καταρράκτης πήξης της δευτερογενούς αιμόστασης έχει δύο αρχικές οδούς που οδηγούν σε σχηματισμό ινικής. Αυτές είναι η οδό ενεργοποίησης επαφής (επίσης γνωστή ως ενδογενής οδός) και η οδός ιστικού παράγοντα (επίσης γνωστή ως η εξωγενής οδός), οι οποίες και οι δύο οδηγούν στις ίδιες θεμελιώδεις αντιδράσεις που παράγουν ινική Προηγουμένως θεωρήθηκε ότι οι δύο οδοί του καταρράκτη πήξης ήταν εξίσου σημαντικές, αλλά είναι τώρα γνωστό ότι η κύρια οδός για την έναρξη της πήξης του αίματος είναι η οδός ιστικού παράγοντα (εξωγενής). Οι οδοί είναι μια σειρά αντιδράσεων, στις οποίες ένα ενζυμογόνο (ανενεργό πρόδρομο ενζύμου) μιας πρωτεάσης σερίνης και ο γλυκοπρωτεϊνικός συμπαράγοντας αυτής ενεργοποιούνται για να γίνουν ενεργά συστατικά που στη συνέχεια καταλύουν την επόμενη αντίδραση στον καταρράκτη, με αποτέλεσμα τελικά διασυνδεδεμένη ινική. Οι παράγοντες πήξης υποδεικνύονται γενικά με λατινικούς αριθμούς, με πεζό λατινικό a να επισυνάπτεται για να υποδείξει ενεργή μορφή.

Οι παράγοντες πήξης είναι γενικά πρωτεάσες σερίνης (ένζυμα), οι οποίες δρουν με διάσπαση των πρωτεϊνών κατάντη. Οι εξαιρέσεις είναι ο ιστικός παράγοντας, ο παράγοντας V, ο παράγοντας VIII και ο παράγοντας XIII· ο ιστικός παράγοντας, ο παράγοντας V και ο παράγοντας VIII είναι γλυκοπρωτεΐνες και ο παράγοντας XIII είναι μια τρανσγλουταμινάση. Οι παράγοντες πήξης κυκλοφορούν ως ανενεργά ενζυμογόνα. Ο καταρράκτης πήξης χωρίζεται επομένως κλασικά σε τρεις οδούς. Η οδός ενεργοποίησης ιστικού παράγοντα και επαφής ενεργοποιούν και οι δύο την «τελική κοινή οδό» του παράγοντα Χ, της θρομβίνης και της ινικής.

Μονοπάτι ιστικού παράγοντα (εξωγενής)

Ο κύριος ρόλος της οδού ιστικού παράγοντα είναι να δημιουργήσει μια «έκρηξη θρομβίνης», μια διαδικασία με την οποία η θρομβίνη, το πιο σημαντικό συστατικό του καταρράκτη πήξης όσον αφορά τον ρόλο ενεργοποίησης ανατροφοδότησης, απελευθερώνεται πολύ γρήγορα. Ο παράγοντας VIIa κυκλοφορεί σε μεγαλύτερη ποσότητα από οποιονδήποτε άλλο παράγοντα ενεργοποιημένης πήξης. Η διαδικασία περιλαμβάνει τα ακόλουθα βήματα:

• Μετά από βλάβη στο αιμοφόρο αγγείο, ο παράγοντας VII απελευθερώνεται στην κυκλοφορία και έρχεται σε επαφή με τον ιστικό παράγοντα (TF) που εκφράζεται σε κύτταρα που φέρουν ιστικό παράγοντα (στρωματικοί ινοβλάστες και λευκοκύτταρα), σχηματίζοντας ένα ενεργοποιημένο σύμπλοκο (TF-FVIIa).
• Το TF-FVIIa ενεργοποιεί τον παράγοντα IX και τον παράγοντα X.
• Ο ίδιος ο παράγοντας VII ενεργοποιείται από τη θρομβίνη, τον παράγοντα XIa, παράγοντα XII και τον παράγοντα Xa.
• Η ενεργοποίηση του παράγοντα X (για να σχηματίσει παράγοντα Xa) από το TF-FVIIa αναστέλλεται σχεδόν αμέσως από τον αναστολέα της οδού ιστικού παράγοντα (TFPI).
• Ο παράγοντας Xa και ο συν-παράγοντας Va σχηματίζουν το σύμπλοκο προθρομβινάσης, το οποίο ενεργοποιεί την προθρομβίνη σε θρομβίνη.
• Στη συνέχεια, η θρομβίνη ενεργοποιεί άλλα συστατικά του καταρράκτη πήξης, συμπεριλαμβανομένων των παραγόντων V και VIII (που σχηματίζουν ένα σύμπλοκο με τον παράγοντα IX), και ενεργοποιεί και απελευθερώνει τον παράγοντα VIII από τη δέσμευσή του στο vWF.
• Ο παράγοντας VIIIa είναι ο συν-παράγοντας του παράγοντα IXa, και μαζί σχηματίζουν το σύμπλεγμα «δεκάση», το οποίο ενεργοποιεί τον παράγοντα X, και έτσι ο κύκλος συνεχίζεται. («Δεκάση» είναι μια συστολή του «δέκα» και το επίθημα «-άση» χρησιμοποιείται για ένζυμα.)

Μονοπάτι ενεργοποίησης επαφής (ενδογενές)

Η οδός ενεργοποίησης επαφής ξεκινά με τον σχηματισμό του πρωτογενούς συμπλόκου στο κολλαγόνο από υψηλού μοριακού βάρους κινινογόνο (HMWK), προκαλλικρεΐνη και ο παράγοντας XII (παράγοντας Hageman). Η πρεκαλικρεΐνη μετατρέπεται σε καλλικρεΐνη και ο παράγοντας XII γίνεται ενεργοποιημένος παράγοντας XII. Ο παράγοντας XIIa μετατρέπει τον παράγοντα XI σε ενεργοποιημένο (XIa). Ο παράγοντας XIa ενεργοποιεί τον παράγοντα IX, ο οποίος με τον συν-παράγοντα VIIIa σχηματίζει το σύμπλεγμα δεκάση, το οποίο ενεργοποιεί τον παράγοντα X σε Xa. Ο μικρός ρόλος που έχει η οδός ενεργοποίησης επαφής στην έναρξη του σχηματισμού θρόμβων μπορεί να καταδειχθεί από το γεγονός ότι οι ασθενείς με σοβαρές ανεπάρκειες των XII, HMWK και προκαλλικρεΐνης δεν έχουν διαταραχή αιμορραγίας. Αντ 'αυτού, το σύστημα ενεργοποίησης επαφής φαίνεται να εμπλέκεται περισσότερο στη φλεγμονή, και στην έμφυτη ανοσία. Παρ 'όλα αυτά, η παρέμβαση στην οδό μπορεί να παρέχει προστασία έναντι της θρόμβωσης χωρίς σημαντικό κίνδυνο αιμορραγίας.

Τελικό κοινό μονοπάτι

Ο διαχωρισμός της πήξης σε δύο οδούς είναι αυθαίρετος, προερχόμενος από εργαστηριακές δοκιμές στις οποίες μετρήθηκαν οι χρόνοι πήξης είτε μετά την έναρξη της πήξης in vitro, στην εγγενή οδό, ή η πήξη ξεκίνησε με θρομβοπλαστίνη (ένα μείγμα ιστικού παράγοντα και φωσφολιπιδίων), την εξωγενή οδό.

Περαιτέρω, το τελικό κοινό μονοπάτι υποδηλώνει ότι η προθρομβίνη μετατρέπεται σε θρομβίνη μόνο όταν ενεργοποιείται από τις εγγενείς ή εξωγενείς οδούς, η οποία είναι υπεραπλούστευση. Στην πραγματικότητα, η θρομβίνη δημιουργείται από ενεργοποιημένα αιμοπετάλια κατά την έναρξη του βύσματος αιμοπεταλίων, το οποίο με τη σειρά του προάγει περισσότερη ενεργοποίηση αιμοπεταλίων.

Η θρομβίνη λειτουργεί όχι μόνο για τη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινική, αλλά επίσης ενεργοποιεί τους παράγοντες VIII και V και την ανασταλτική πρωτεΐνη C (παρουσία θρομβομοντουλίνης) και ενεργοποιεί τον παράγοντα XIII, ο οποίος σχηματίζει ομοιοπολικούς δεσμούς που διασυνδέουν τα πολυμερή ινικής που σχηματίζονται από ενεργοποιημένα μονομερή.

Ο καταρράκτης πήξης διατηρείται σε προθρομβωτική κατάσταση με τη συνεχιζόμενη ενεργοποίηση των παραγόντων VIII και IX για σχηματισμό του συμπλόκου δεκάση μέχρις ότου ρυθμιστεί προς τα κάτω από τις αντιπηκτικές οδούς.

Συμπαράγοντες

Απαιτούνται διάφορες ουσίες για την ορθή λειτουργία του καταρράκτη πήξης:

Ασβέστιο και φωσφολιπίδια

Απαιτείται ασβέστιο και φωσφολιπίδια (συστατικό της μεμβράνης των αιμοπεταλίων) για να λειτουργούν τα σύμπλοκα δεκάσης και προθρομβινάσης. Το ασβέστιο μεσολαβεί στη δέσμευση των συμπλοκών μέσω των τερματικών υπολειμμάτων γάμμα-καρβοξυλίου στους παράγοντες Xa και IXa στα επιφανειακά φωσφολιπίδια που εκφράζονται από αιμοπετάλια, καθώς και μικροσωματίδια που απορρίπτονται από αυτά. Απαιτείται επίσης ασβέστιο σε άλλα σημεία του καταρράκτη πήξης.

Βιταμίνη Κ

Η βιταμίνη Κ είναι ένας βασικός παράγοντας την μια ηπατική γ-γλουταμυλοκαρβοξυλάση που προσθέτει μια καρβοξυλική ομάδα σε υπολείμματα γλουταμινικού οξέος στους παράγοντες II, VII, IX και X, καθώς και τις πρωτεΐνες S, C και Ζ. Προσθέτοντας τα καρβοξύλια σε υπολείμματα γλουταμινικού άλατος στους ανώριμους παράγοντες πήξης, η ίδια η βιταμίνη Κ οξειδώνεται. Ένα άλλο ένζυμο, η αναγωγάση της εποξειδικής βιταμίνης Κ (VKORC), ανάγει τη βιταμίνη Κ στην ενεργή του μορφή. Η αναγωγάση της εποξειδικής βιταμίνης Κ είναι φαρμακολογικά σημαντική ως στόχος των αντιπηκτικών φαρμάκων βαρφαρίνη και σχετικών κουμαρινών όπως η ακενοκουμαρόλη, η φαινοπρομόνη και η δικουμαρόλη. Αυτά τα φάρμακα δημιουργούν ανεπάρκεια ανηγμένης βιταμίνης Κ αναστέλλοντας τη VKORC, αναστέλλοντας έτσι την ωρίμανση των παραγόντων πήξης. Η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ από άλλες αιτίες (π.χ. σε δυσαπορρόφηση) ή ο μειωμένος μεταβολισμός της βιταμίνης Κ σε ασθένειες (π.χ. σε ηπατική ανεπάρκεια) οδηγούν στον σχηματισμό PIVKAs (πρωτεΐνες που σχηματίζονται σε απουσία βιταμίνης Κ), οι οποίες είναι εν μέρει ή εντελώς μη γάμμα καρβοξυλιωμένες, επηρεάζοντας την ικανότητα των παραγόντων πήξης να συνδέονται με τα φωσφολιπίδια.

Ρυθμιστές

Πέντε μηχανισμοί διατηρούν τον έλεγχο ενεργοποίησης αιμοπεταλίων και τον καταρράκτη πήξης. Οι ανωμαλίες μπορούν να οδηγήσουν σε αυξημένη τάση για θρόμβωση:

Πρωτεΐνη C

Η πρωτεΐνη C είναι ένα σημαντικό φυσιολογικό αντιπηκτικό. Είναι ένα ένζυμο πρωτεάσης σερίνης που εξαρτάται από τη βιταμίνη Κ και ενεργοποιείται από τη θρομβίνη σε ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (APC). Η πρωτεΐνη C ενεργοποιείται με μια ακολουθία που ξεκινά με τη σύνδεση της πρωτεΐνης C και της θρομβίνης σε μια πρωτεΐνη θρομβομοντουλίνης της κυτταρικής επιφάνειας. Η θρομβομοντουλίνη δεσμεύει αυτές τις πρωτεΐνες με τέτοιο τρόπο ώστε να ενεργοποιεί την πρωτεΐνη C. Η ενεργοποιημένη μορφή, μαζί με την πρωτεΐνη S και ένα φωσφολιπίδιο ως συμπαράγοντες, υποβαθμίζει τους παράγοντες Va και VIIIa. Ποσοτική ή ποιοτική ανεπάρκεια και των δύο (πρωτεΐνη C ή πρωτεΐνη S) μπορεί να οδηγήσει σε θρομβοφιλία (τάση ανάπτυξης θρόμβωσης). Η μειωμένη δράση της πρωτεΐνης C, για παράδειγμα με την παραλλαγή Λέιντεν του παράγοντα V ή υψηλών επιπέδων παράγοντα VIII, μπορεί επίσης να οδηγήσει σε θρομβωτική τάση.

Αντιθρομβίνη

Η αντιθρομβίνη είναι ένας αναστολέας πρωτεάσης σερίνης (serpin) που αποικοδομεί τις πρωτεάσες σερίνης: θρομβίνη, παράγοντες IXa, Xa, XIa και XIIa. Είναι συνεχώς ενεργή, αλλά η προσκόλλησή του σε αυτούς τους παράγοντες αυξάνεται από την παρουσία θειικής ηπαράνης (γλυκοζαμινογλυκάνης) ή από τη χορήγηση ηπαρινών (διαφορετικά ηπαρινινοειδή αυξάνουν τη συγγένεια με τον παράγοντα Xa, τη θρομβίνη ή και τα δύο). Η ποσοτική ή ποιοτική ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης (εγγενής ή επίκτητη, π.χ., σε πρωτεϊνουρία) οδηγεί σε θρομβοφιλία.

Αναστολέας οδού ιστικού παράγοντα (TFPI)

Ο αναστολέας οδού ιστικού παράγοντα (TFPI) περιορίζει τη δράση του ιστικού παράγοντα (TF). Αναστέλλει επίσης την υπερβολική ενεργοποίηση των παραγόντων VII και X μέσω του ιστικού παράγοντα.

Πλασμίνη

Η πλασμίνη δημιουργείται από πρωτεολυτική διάσπαση του πλασμινογόνου, μια πρωτεΐνη πλάσματος που συντίθεται στο ήπαρ. Αυτή η διάσπαση καταλύεται από τον ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού (t-PA), ο οποίος συντίθεται και εκκρίνεται από το ενδοθήλιο. Η πλασμίνη διασπά πρωτεολυτικά την ινική σε προϊόντα αποικοδόμησης που αναστέλλουν τον υπερβολικό σχηματισμό ινώδους.

Προστακυκλίνη

Η προστακυκλίνη (PGI2) απελευθερώνεται από το ενδοθήλιο και ενεργοποιεί τους υποδοχείς που συνδέονται με πρωτεΐνες Gs των αιμοπεταλίων. Αυτό, με τη σειρά του, ενεργοποιεί την αδενύλυλο κυκλάση, η οποία συνθέτει το cAMP. Το cAMP αναστέλλει την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων μειώνοντας τα επίπεδα κυτταροπλασματικού ασβεστίου και, με αυτόν τον τρόπο, αναστέλλει την απελευθέρωση κοκκίων που θα οδηγούσαν σε ενεργοποίηση επιπρόσθετων αιμοπεταλίων και του καταρράκτη πήξης.

Ινωδόλυση

Τελικά, οι θρόμβοι αίματος αναδιοργανώνονται και απορροφώνται από μια διαδικασία που ονομάζεται ινωδόλυση. Το κύριο ένζυμο που είναι υπεύθυνο για αυτήν τη διαδικασία (πλασμίνη) ρυθμίζεται από διάφορους ενεργοποιητές και αναστολείς.

Ρόλος στο ανοσοποιητικό σύστημα

Το σύστημα πήξης επικαλύπτεται με το ανοσοποιητικό σύστημα. Η πήξη μπορεί να παγιδεύσει σωματικά τα μικρόβια που εισβάλλουν σε θρόμβους αίματος. Επίσης, ορισμένα προϊόντα του συστήματος πήξης μπορούν να συμβάλουν στο συγγενές ανοσοποιητικό σύστημα με την ικανότητά τους να αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα και να δρουν ως χημειοτακτικοί παράγοντες για τα φαγοκυτταρικά κύτταρα. Επιπλέον, ορισμένα από τα προϊόντα του συστήματος πήξης είναι άμεσα αντιμικροβιακά. Για παράδειγμα, η β-λυσίνη, ένα αμινοξύ που παράγεται από τα αιμοπετάλια κατά τη διάρκεια της πήξης, μπορεί να προκαλέσει λύση πολλών θετικών κατά Gram βακτηρίων ενεργώντας ως κατιονικό απορρυπαντικό. Πολλές πρωτεΐνες φλεγμονής οξείας φάσης εμπλέκονται στο σύστημα πήξης. Επιπλέον, τα παθογόνα βακτήρια μπορούν να εκκρίνουν παράγοντες που επηρεάζουν την πήξη, όπως η κοαγκουαλάση και στρεπτοκινάση.

Αξιολόγηση

Χρησιμοποιούνται πολλές δοκιμές για την αξιολόγηση της λειτουργίας του συστήματος πήξης:

• Συχνές: aPTT, PT (χρησιμοποιείται επίσης για τον προσδιορισμό INR), δοκιμές ινωδογόνου (συχνά με τη μέθοδο Clauss), αριθμός αιμοπεταλίων, δοκιμή λειτουργίας αιμοπεταλίων (συχνά με PFA-100), δοκιμή θρομβοδυναμικής.
• Άλλες: TCT, χρόνος αιμορραγίας, δοκιμή ανάμιξης (αν μια ανωμαλία διορθώνεται εάν το πλάσμα του ασθενούς αναμιγνύεται με φυσιολογικό πλάσμα), προσδιορισμοί παράγοντα πήξης, αντισώματα αντιφωσφολιπιδίων, Δ-διμερή, γενετικές εξετάσεις (π.χ. παράγοντας V Leiden, μετάλλαξη προθρομβίνης G20210A), χρόνος αραιωμένου δηλητηρίου οχιάς του Russell (dRVVT), διάφορες δοκιμές λειτουργίας αιμοπεταλίων, θρομβοελαστογραφία (TEG ή Sonoclot), χρόνος λύσης ευγλοβουλίνης (ELT).

Η οδός ενεργοποίησης επαφής (ενδογενής) ξεκινά με ενεργοποίηση των «παραγόντων επαφής» του πλάσματος και μπορεί να μετρηθεί με τη δοκιμή ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT).

Η οδός ιστικού παράγοντα (εξωγενής) ξεκινά με απελευθέρωση παράγοντα ιστού (συγκεκριμένη κυτταρική λιποπρωτεΐνη), και μπορεί να μετρηθεί με τη δοκιμή χρόνου προθρομβίνης (ΡΤ). Τα αποτελέσματα της PT αναφέρονται συχνά ως αναλογία (τιμή INR) για την παρακολούθηση της δοσολογίας από του στόματος αντιπηκτικών όπως η βαρφαρίνη.

Ο ποσοτικός και ποιοτικός έλεγχος του ινωδογόνου μετράται με τον χρόνο πήξης της θρομβίνης (TCT). Η μέτρηση της ακριβούς ποσότητας ινωδογόνου που υπάρχει στο αίμα γίνεται γενικά χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Clauss για τον έλεγχο του ινωδογόνου. Πολλοί αναλυτές είναι ικανοί να μετρήσουν ένα επίπεδο «προερχόμενου ινωδογόνου» από το γράφημα του θρόμβου χρόνου της προθρομβίνης.

Εάν ένας παράγοντας πήξης είναι μέρος της οδού ενεργοποίησης επαφής ή παράγοντα ιστού, μια ανεπάρκεια αυτού του παράγοντα θα επηρεάσει μόνο μία από τις δοκιμές: Έτσι, η αιμορροφιλία Α, μια ανεπάρκεια του παράγοντα VIII, η οποία είναι μέρος της οδού ενεργοποίησης επαφής, οδηγεί σε ασυνήθιστα παρατεταμένη δοκιμή aPTT αλλά μια κανονική δοκιμή PT. Οι εξαιρέσεις είναι η προθρομβίνη, το ινωδογόνο και ορισμένες παραλλαγές του FX που μπορούν να ανιχνευθούν μόνο από aPTT ή PT. Εάν υπάρχει μη φυσιολογικό PT ή aPTT, θα πραγματοποιηθούν πρόσθετες δοκιμές για να προσδιοριστεί ποιος (εάν υπάρχει) παράγοντας υπάρχει ως παρεκκλίνουσες συγκεντρώσεις.

Οι ανεπάρκειες του ινωδογόνου (ποσοτικές ή ποιοτικές) θα επηρεάσουν όλες τις δοκιμές διαλογής.

Ρόλος σε παθήσεις

Τα ελαττώματα πήξης μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία ή θρόμβωση, και περιστασιακά και τα δύο, ανάλογα με τη φύση του ελαττώματος.

Διαταραχές αιμοπεταλίων

Οι διαταραχές των αιμοπεταλίων είναι είτε συγγενείς είτε επίκτητες. Παραδείγματα συγγενών διαταραχών των αιμοπεταλίων είναι η θρομβασθένεια του Γκλάτσμαν, το σύνδρομο Μπερνάρ-Σουλιέ (μη φυσιολογικό σύμπλεγμα γλυκοπρωτεΐνης Ib-IX-V), το σύνδρομο γκρίζων αιμοπεταλίων (έλλειψη κοκκίων-α) και η ανεπάρκεια δεξαμενών αποθήκευσης δέλτα (ελλειμματικοί πυκνοί κόκκοι). Τα περισσότερα είναι σπάνια. Προκαλούν αιμορραγία. Η νόσος φον Βίλεμπραντ οφείλεται σε ανεπάρκεια ή μη φυσιολογική λειτουργία του παράγοντα von Willebrand και οδηγεί σε παρόμοιο μοτίβο αιμορραγίας. Οι ήπιες μορφές του είναι σχετικά κοινές.

Ο μειωμένος αριθμός αιμοπεταλίων (θρομβοπενία) οφείλεται σε ανεπαρκή παραγωγή (π.χ. μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο ή άλλες διαταραχές μυελού των οστών), καταστροφή από το ανοσοποιητικό σύστημα (ανοσοποιητική θρομβοκυτταροπενική πορφύρα / ITP) ή κατανάλωση (π.χ. θρομβωτική θρομβοκυτταροπενική πορφύρα / TTP, αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο / HUS, παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία / PNH, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη / ΔΕΠ, θρομβοπενία που προκαλείται από ηπαρίνη / ΗΙΤ). Οι περισσότερες καταναλωτικές καταστάσεις οδηγούν σε ενεργοποίηση αιμοπεταλίων και μερικές σχετίζονται με θρόμβωση.

Διαταραχές του παράγοντα πήξης

Οι πιο γνωστές διαταραχές του παράγοντα πήξης είναι οι αιμορροφιλίες. Οι τρεις κύριες μορφές είναι η αιμορροφιλία Α (ανεπάρκεια του παράγοντα VIII), η αιμοφιλία Β (ανεπάρκεια του παράγοντα IX ή "χριστουγεννιάτικη ασθένεια") και η αιμοφιλία C (ανεπάρκεια του παράγοντα XI, ήπια αιμορραγική τάση).

Η νόσος φον Βίλεμπραντ (η οποία συμπεριφέρεται περισσότερο σαν διαταραχή αιμοπεταλίων εκτός από σοβαρές περιπτώσεις), είναι η πιο κοινή κληρονομική αιμορραγική διαταραχή και χαρακτηρίζεται ως κληρονομική αυτοσωμική υπολειπόμενη ή κυρίαρχη. Σε αυτήν την ασθένεια, υπάρχει ένα ελάττωμα στον παράγοντα von Willebrand (vWF), ο οποίος μεσολαβεί στη δέσμευση της γλυκοπρωτεΐνης Ib (GPIb) στο κολλαγόνο. Αυτή η δέσμευση βοηθά στη μεσολάβηση της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων και της πρωτογενούς αιμόστασης.

Σε οξεία ή χρόνια ηπατική ανεπάρκεια, υπάρχει ανεπαρκής παραγωγή παραγόντων πήξης και πιθανώς αυξανόμενος κίνδυνος αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Η θρόμβωση είναι η παθολογική ανάπτυξη θρόμβων αίματος. Αυτοί οι θρόμβοι μπορεί να απελευθερωθούν και να γίνουν κινητοί, σχηματίζοντας μια εμβολή ή μεγαλώνουν σε τέτοιο μέγεθος που φράζει το αγγείο στο οποίο αναπτύχθηκαν. Μια εμβολή λέγεται ότι συμβαίνει όταν ο θρόμβος (θρόμβος αίματος) γίνεται κινητό έμβολο και μεταναστεύει σε άλλο μέρος του σώματος, παρεμβαίνοντας στην κυκλοφορία του αίματος και συνεπώς βλάπτει τη λειτουργία των οργάνων κατάντη της απόφραξης. Αυτό προκαλεί ισχαιμία και συχνά οδηγεί σε ισχαιμική νέκρωση ιστού. Οι περισσότερες περιπτώσεις φλεβικής θρόμβωσης οφείλονται σε επίκτητες καταστάσεις (μεγάλη ηλικία, χειρουργική επέμβαση, καρκίνος, ακινησία) ή κληρονομικές θρομβοφιλίες (π.χ. αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, παράγοντας V Leiden και διάφορες άλλες γενετικές ανεπάρκειες ή παραλλαγές).

Φαρμακολογία

Προπηκτικά

Η χρήση προσροφητικών χημικών ουσιών, όπως οι ζεόλιθοι και άλλοι αιμοστατικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται επίσης για γρήγορη σφράγιση σοβαρών τραυματισμών (όπως σε τραυματική αιμορραγία μετά από πυροβολισμό). Η κόλλα θρομβίνης και ινικής χρησιμοποιείται χειρουργικά για τη θεραπεία της αιμορραγίας και για τη θρόμβωση ανευρυσμάτων.

Η δεσμοπρεσίνη χρησιμοποιείται για τη βελτίωση της λειτουργίας των αιμοπεταλίων ενεργοποιώντας τον υποδοχέα αγγειοπρεσίνης-αργινίνης 1Α.

Τα συμπυκνώματα του παράγοντα πήξης χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της αιμορροφιλίας, για την αντιστροφή των επιδράσεων των αντιπηκτικών και για τη θεραπεία της αιμορραγίας σε ασθενείς με μειωμένη σύνθεση του παράγοντα πήξης ή αυξημένη κατανάλωση. Συμπυκνωμένο σύμπλοκο προθρομβίνης και φρέσκο ​​παγωμένο πλάσμα χρησιμοποιούνται συνήθως ως προϊόντα παράγοντα πήξης. Ο ανασυνδυασμένος ενεργοποιημένος ανθρώπινος παράγοντας VII γίνεται όλο και πιο δημοφιλής στη θεραπεία της μείζονος αιμορραγίας.

Το τρανεξαμικό οξύ και το αμινοκαπροϊκό οξύ αναστέλλουν την ινωδόλυση και οδηγούν σε de facto μειωμένο ρυθμό αιμορραγίας. Πριν από την απόσυρσή της, η απροτινίνη χρησιμοποιήθηκε σε ορισμένες μορφές μείζονος χειρουργικής επέμβασης για τη μείωση του κινδύνου αιμορραγίας και της ανάγκης για προϊόντα αίματος.

Αντιπηκτικά

Τα αντιπηκτικά και οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες είναι από τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα. Οι παράγοντες κατά των αιμοπεταλίων περιλαμβάνουν τις ασπιρίνη, διπυριδαμόλη, τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη, τικαγρελόρη και πρασουγκρέλη. Οι παρεντερικοί αναστολείς γλυκοπρωτεΐνης IIb / IIIa χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής. Από τα αντιπηκτικά, η βαρφαρίνη (και οι σχετικές κουμαρίνες) και η ηπαρίνη είναι τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα. Η βαρφαρίνη επηρεάζει τους παράγοντες πήξης που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ (II, VII, IX, X) και την πρωτεΐνη C και την πρωτεΐνη S, ενώ η ηπαρίνη και οι σχετικές ενώσεις αυξάνουν τη δράση της αντιθρομβίνης στη θρομβίνη και τον παράγοντα Xa. Μια νεότερη κατηγορία φαρμάκων, οι άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης, βρίσκεται υπό ανάπτυξη και κάποια από αυτά είναι ήδη σε κλινική χρήση (όπως η λεπιρουδίνη). Επίσης, στην κλινική χρήση είναι και άλλες μικρές μοριακές ενώσεις που παρεμβαίνουν άμεσα στην ενζυματική δράση συγκεκριμένων παραγόντων πήξης, όπως τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά, όπως οι δαβιγατράνη, ριβαροξαμπάνη, απιξαμπάνη και εδοξαμπάνη.