Formulário para Inscrição no Mulheres Égide

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Somos um serviço de Atendimento psicológico gratuito/social à mulheres em situação de violência.

Esse formulário deve ser preenchido se você tiver interesse em receber atendimento psicológico vinculado ao Mulheres Égide.

Ao responder o formulário, analisaremos suas respostas para que possamos encaminhá-la à uma das Psicólogas que compõem a equipe.

Você receberá 4 atendimentos na modalidade gratuita. Após esse período será combinado entre você e a psicóloga um valor simbólico a ser pago pelos atendimentos.

2 faltas durante a modalidade gratuita podem incorrer em desligamento do Mulheres Égide.

*Não atendemos menores de idade.

Email *

Você está fazendo a inscrição para si mesma ou para outra pessoa? *

Para mim mesma

Para outra pessoa

Se respondeu outra pessoa, o que ela é sua?

Se respondeu outra pessoa, essa pessoa está ciente e concorda com esse atendimento?

Nome Completo *

Data de Nascimento *

YYYY

Endereço Completo (Rua, número, cidade e estado) *

Telefone para contato 1 (whatsapp) *

Telefone para contato 2 (diferente do 1) *

Motivo da busca pelo atendimento: *

Já esteve ou está em atendimento psicológico por outro profissional? *

Já recebeu atendimento psicológico pelo Mulheres Égide? *

Sim

Não

Como conheceu o Mulheres Égide? *

Toma alguma Medicação? *

Faz acompanhamento Psiquiátrico? *

Se está em situação de violência, responda: Mora com o (a) agressor (a)? *

Sim

Não

Se a resposta for sim: tem um horário em que seria melhor receber o atendimento?

Sofre alguma das 5 formas de violência? *

Moral: o agressor promove calúnia, injúria, e/ou difamação sobre você

Física: empurra, chuta, amarra, bate e/ ou violenta você

Sexual: pressiona, exige práticas que a mulher não gosta, se nega a usar preservativo, nega o seu direito à métodos contraceptivos

Psicológica: humilha, insulta, isola, persegue ou ameaça você

Patrimonial/ Econômica: controla o seu dinheiro, destrói seus objetos, não te deixa trabalhar, oculta sues bens e propriedades

Nenhuma das opções acima.

Other:

Required

Você já teve intenção de se machucar? *

Sim

Não

Sim, mas faz tempo

Sim, estou agora

Está ciente das condições de atendimento descritas no início deste formulário? *

Sim

Não

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