Stroke

Stroke
Synonymer: slaganfall, apoplexi, insult, hjärnslag, slag
Latin: apoplexia (cerebri)
Datortomografi av infarkt i höger hjärnhalva.
Klassifikation och externa resurser
ICD-10	I61-I64
ICD-9	435-436
OMIM	601367
DiseasesDB	2247
Medlineplus	000726pi
eMedicine	neuro/9  emerg/558 emerg/557 pmr/187

Vid en embolisk infarkt som orsakats av en blodpropp från hjärtat sätter man ofta in antikoagulantia, såsom faktor Xa-hämmare eller den blodförtunnande medicinen Waran (bilden). Vid embolisk infarkt där proppen har ett annat ursprung används ofta Trombyl eller Clopidogrel.

Stroke, förr vanligen slaganfall, är ett samlingsnamn för hjärninfarkt och hjärnblödning. Stroke innebär försämrad blodförsörjning till hjärnan som leder till celldöd. Vid en stroke kan det drabbade området av hjärnan inte fungera normalt, vilket exempelvis kan resultera i en oförmåga att röra en eller flera lemmar på en sida av kroppen. Man kan också få en oförmåga att förstå eller formulera tal. Synen och synfältet kan också påverkas.

Insjuknandet

Eftersom en stroke ofta kommer snabbt och utan förvarning, och eftersom det är av yttersta vikt att den drabbade snabbt kommer till sjukhus, har det så kallade Akut-testet lanserats i en riksomfattande kampanj från Sveriges landsting och regioner. Testet ska hjälpa lekmän att känna igen en stroke:

• A - Ansikte: kan personen le och visa tänderna utan att mungipan hänger?
• K - Kroppsdel: kan personen hålla båda armarna utsträckta i 10 sekunder?
• U - Uttal: kan personen upprepa en enkel mening som "det är vackert väder idag"?
• T - Tid: varje minut räknas vid en stroke, så om personen har problem med något av momenten, tillkalla genast ambulans.

Det kan vara bra att veta att detta är en förenkling av händelseförloppet. Det finns även andra mer diffusa symptom som personen kan uppleva vid en stroke; kraftig och plötslig yrsel, förvirring, nedsatt känsel, hängande mungipa, svaghet i ett eller bägge benen, begränsningar av synfältet. Ring genast 112 om du eller någon annan plötsligt får något eller några av dessa symtom.

Huvudtyper av stroke

Stroke delas in i hjärninfarkt (85 %) och hjärnblödning (15 %). Hjärnblödningarna delas i sin tur in i intracerebral blödning och subarachnoidalblödning.

Med ischemisk stroke menas samma sak som hjärninfarkt. Med hemorragisk stroke menas oftast intracerebral blödning, men man kan också mena en hjärninfarkt som efter några dagar börjat blöda.

Hjärninfarkt

Orsaken är här stopp i ett av hjärnans blodkärl med påföljande syrebrist i omgivande vävnad. Infarkten kan vara:

• Trombotisk - orsakad av en blodpropp som bildats på stället.
• Embolisk - orsakad av en blodpropp som bildats på annat ställe och fastnat i blodkärl i hjärnan. Det vanligaste är då att blodproppen har bildats i hjärtat, ofta i sin tur orsakat av förmaksflimmer eller hjärtsvikt. Blodproppen kan också ha lossnat från ett blodkärl på halsen.

Särskilt hos yngre människor kan en embolisk hjärninfarkt orsakas av en dissektion (en spricka i väggen på något av halsens blodkärl). En dissektion kan uppstå efter trauma, eller efter nackmanipulation hos kiropraktor, men också spontant. Ofta ger dissektion smärtor på halsen.

Hjärnblödning

Intracerebral blödning

Blödning inne i hjärnvävnaden. Symtomen liknar de vid hjärninfarkt, men behandlingen skiljer sig. Orsakas ofta av förhöjt blodtryck.

Subarachnoidalblödning

Blödning på hjärnans yta, i subarachnoidalrummet som utgörs av mellanrummet mellan två hjärnhinnor, mjuka hjärnhinnan och spindelvävshinnan. Orsakas oftast av att ett artärbråck (aneurysm) spricker. Symptomen är framför allt extremt svår huvudvärk och medvetslöshet.

Diagnostik

Diagnosen stroke kan ofta ställas utifrån klinisk undersökning. För att kunna skilja mellan blödning och hjärninfarkt görs en datortomografi av hjärnan. Med hjälp av kontraströntgen och ultraljud av halsens blodkärl och hjärtat kan man leta efter källor till blodpropp vid embolisk stroke. Efter en stroke läggs man in på sjukhus för observation, kontroll av blodtryck, blodprover och start av rehabilitering.

Behandling

En hjärninfarkt kan begränsas genom att man i akutskedet ger behandling så att blodproppen försvinner. En sådan behandling är trombolys. Detta innebär att ett blodproppslösande läkemedel ges intravenöst och följer med blodströmmen till hjärnan så att blodet tunnas ut. Behandlingen innebär en risk för blödning och kan därför bara ges om man kommer till sjukhus inom några timmar efter insjuknandet; flera andra villkor måste också vara uppfyllda. En annan behandling är trombektomi som innebär att man med en kateter (tunn slang), som sticks in i blodkärlet, mekaniskt tar bort blodproppen.

Vid subarachnoidalblödning behövs omedelbar transport för neurokirurgisk klinik för att behandla komplikationer och förhindra en ny blödning. Vid intracerebral blödning krävs sällan operation, men man måste sätta ut alla läkemedel som förvärrar blödning och hållas under noggrann observation för att upptäcka en försämring. Snabb och korrekt diagnos är därför helt avgörande för att inte förvärra det inträffade.

Fortsatt behandling går ut på att förebygga en ny stroke. Vid alla typer av stroke är det viktigt med kontroll av blodtrycket, oftast behövs blodtryckssänkande läkemedel. Vid en infarkt brukar man dessutom få behandling med blodfettssänkande och blodförtunnande läkemedel. Behandlingen skiljer sig här något mellan trombotiska och emboliska infarkter. Ett specialfall är en embolisk infarkt orsakad av en förträngning i halsens blodkärl; den behandlas med en operation där man tar bort förträngningen.

Rehabilitering

Strokerehabilitering organiseras med stroke-team. Ett stroke-team består vanligtvis av läkare, psykolog, kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut och logoped. De skräddarsyr rehabiliteringen tillsammans med patient, anhöriga och övrig vårdpersonal. Det är viktigt att patienten har kontakt med friska anhöriga och andra för en bättre läkningsprocess.

Efter stroke är det bevisat bästa alternativet att komma hem snabbt från sjukhus och då få fortsatt samordnad rehabilitering i hemmet av samma team av vårdpersonal, med olika yrkesinriktning. Då klarar fler sina vardagliga behov utan hjälp, och även överlevnaden förbättras. Detta har SBU:s sammanställning av all forskning på området visat. Men i dag är det bara på enstaka håll i landet som sjukhusen erbjuder sådan tidig rehabilitering i hemmet, med hjälp av ett och samma vårdteam.

Vad som händer i hjärnvävnaden

Vid stroken får ett lokalt område i hjärnan mindre blod och därför mindre syre och mindre glukos. Detta kommer att leda till en del nervceller dör (nekros), medan andra kommer att få en minskad tillgång på ATP (energi i cellen). Vilket enligt en av flera teorier leder till att det blir ett mindre återupptag av glutamat, den höga glutamat-koncentrationen ger ökad NMDA-receptor-stimulering; sk excitotoxicitet. Detta resulterar i ökat inflöde av kalcium i det postsynaptiska neuronet, som dör.

Riskfaktorer, incidens och prognos

De dominerande riskfaktorerna för att drabbas av stroke är hypertoni (högt blodtryck), rökning, förmaksflimmer, fysisk inaktivitet, ålder, kön, depression, diabetes, hjärtsjukdom och p-pilleranvändning. Ny forskning visar att även stress är en faktor när det gäller en förhöjd risk till stroke mitt i livet.

I Sverige drabbas cirka 30 000 människor per år av stroke och sjukdomen är en av de främsta orsakerna till svåra och långvariga funktionshinder hos vuxna. Trenden är att lika många insjuknar som för några decennier sedan, men en större andel med mindre allvarliga stroke. Den tidiga dödligheten i stroke minskar också. Detta beror till stor del på att färre röker och att högt blodtryck i större utsträckning behandlas på ett bra sätt.

I mars 2012 släpptes Women's Health Initiative Observational Study, en enkätstudie utförd på 87 000 kvinnor mellan 50 och 79 år, som visade att förekomsten av ischemisk stroke, hjärninfarkt, var 39 % högre bland de som åt mest industriella transfetter jämfört med de som åt minst.

Exponering i arbetsmiljön

I ett systematiskt översiktsarbete från 2017 påvisade SBU samband mellan exponering för bly, koldisulfid och fenoxisyror med TCDD i arbetsmiljön, liksom för arbete med elektrolytisk aluminiumframställning och fall av stroke.

Symptom, funktionsnedsättning

Symptomen varierar beroende på var i hjärnan skadan är lokaliserad. Vanliga symtom är mental trötthet (fatigue), synfältsbortfall, afasi eller dysfasi (språkstörning), pareser (förlamningar), hypestesi och neglect. Typiskt är den halvsidiga förlamningen, att samma sidas arm och ben är förlamad kombinerat med förlamning av ansiktet, på samma sida vid stroke i storhjärnan och på motsatt sida då det drabbar hjärnstammen. Ganska många förbättras i perioden efter stroken. Förbättringen kommer att ske under flera år. Att vårdas på så kallad strokeenhet och att få professionell rehabilitering gör att man förbättras mera.

Förr fokuserades enbart på dessa fysiska symptom, kanske på grund av att fler av oss var kroppsarbetare då, kanske på grund av att systematisk forskning på följderna av stroke inte gjordes förrän relativt sent. Idag vet vi att flera av de som drabbats förutom fysiska funktionsnedsättningar också har en betydande risk för att utveckla kognitiva funktionsnedsättningar och psykiatriska tillstånd. Bland de kognitiva funktionsnedsättningarna återfinns mental trötthet, språkstörningar (afasi, dysfasi), händighetsstörningar (apraxi), igenkänningsstörningar (agnosi), minnesstörningar (amnesi, dysmnesi), försämrad förmåga till abstrakt tänkande, personlighetsförändringar, initiativlöshet, abnorm trötthet, för att nämna de vanligaste. Om flera kognitiva störningar finns samtidigt på ett visst vis kan man kalla det demens. Man räknar med att omkring en fjärdedel av alla som drabbats av stroke har demens efter några månader till några år. Orsaken till detta diskuteras i forskarvärlden.

Bland de psykiatriska tillstånden är de vanligaste depression, som är vanligare än hos andra som drabbats av lika allvarlig sjukdom någon annanstans, 40-50% kommer att efter en stroke uppleva en depression initialt. Senare kommer symptomen och utsattheten att mattas. Detta kan behandlas, och det är viktigt att så sker eftersom rehabiliteringen är sämre hos en deprimerad. Ett annat tillstånd som är vanligt efter stroke är affektinkontinens (abnorm blödighet) som yttrar sig i att en liten känslorörelse hos den slagdrabbade leder till en ohämmad gråtattack. Man är helt medveten om detta och det orsakar att den berörde kan känna det pinsamt och isolera sig. Många upplever efter en stroke en förlamande trötthet eller att mycket liten ansträngning kan räcka för att man ska bli helt utmattad. Detta kallas "hjärntrötthet" eller, "(mental) fatigue". Många upplever fatigue tillsammans med depression och kognitiva problem som sina största besvär efter stroke. Anhöriga, å andra sidan, anger ofta även apati och personlighetsförändring som de största problemen.

Under det första halvåret bör man undvika alkohol och andra centralstimulerande medel eftersom sviterna av stroke då kan leda till regress. Man kan också bli fråntagen sitt körkort till dess att stroken inte anses påverka ens förmåga att köra bil.

Benämning

Det svenska uttrycket "slaganfall" rekommenderades tidigare av Svenska Läkaresällskapets språkvårdsnämnd. Fördelen med denna benämning är att det är ett svenskt ord. Det engelska ordet "stroke" ansågs passa dåligt in i svenskt språkbruk bland annat på grund av dess likhet med ordet "stråke". Nackdelar med ordet "slaganfall" är att det associeras med andra saker, till exempel värmeslag och yttre våld. Den största patientföreningen heter Stroke-förbundet, vilket indikerar den glidning som skett på senare år till fördel för benämningen stroke.

Konsekvenser och behandlingsmetoder

Det krävs mycket för att utföra lite. Minsta aktivitet kräver enorma mängder energi. Hjärnan har svårt att "sålla" bland intrycken. Tankar och impulser tar inte längre den vanliga vägen genom hjärnan. Det som innan gjordes automatiskt kräver nu full koncentration och uppmärksamhet - rörelserna går långsamt. Det kan gå trögt från tanke till rörelse eller från fråga till svar.

Det går att förbättra hjärnans funktionalitet genom att träna sitt arbetsminne. Enligt Torkel Klingbergs forskning så har arbetsminnet en plasticitet och man kan träna upp det. Han har tillsammans med mjukvaruföretag utvecklat en programvara för strokepatienter och barn i en lärande situation. Det går också att använda Brain Workshop som också förbättrar arbetsminnet enligt en ny studie.

Problem

• Personer har svårt att koncentrera sig, kan inte "stänga av" det som händer runt omkring.
• Personer blir fort uttröttade.
• Det blir svårt att göra flera saker samtidigt. Att "hålla flera bollar i luften".

Åtgärder

• Personen får vila mellan olika aktiviteter, vilka anpassas efter personens ork.
• Personen får koncentrera sig på en uppgift i taget - personen måste få tid.

Se även

• Hjärnskakning
• Transient ischemisk attack (TIA)

Externa länkar

• Tema:Stroke på 1177 Vårdguiden