Wikipédia

Braquiterapia

Braquiterapia (da palavra grega brachys, que significa "curta distância"), também conhecida por radioterapia interna, radioterapia de fonte selada, curieterapia ou endocurieterapia, é uma forma de radioterapia em que se coloca uma fonte de radiação dentro de, ou junto à área que necessita de tratamento. A braquiterapia é utilizada normalmente como tratamento eficaz contra o cancro (câncer) do colo do útero,[1] da próstata,[2] da mama[3] e da pele,[4] podendo também ser utilizada no tratamento de tumores em diversas outras áreas do corpo.[5] A braquiterapia pode ser utilizada independentemente ou em combinação com outras técnicas terapêuticas, como a cirurgia, Radioterapia de Raios Externos (EBRT, External Beam Radiotherapy) e Quimioterapia.

Ao contrário da EBRT, em que o tumor recebe raios x de alta energia a partir do exterior do corpo, a braquiterapia implica a colocação precisa de fontes de radiação directamente no local do tumor cancerígeno.[5][6] Um dos aspectos fundamentais da braquiterapia é que a radiação afecta apenas uma área muito localizada junto às fontes de radiação. Fica assim reduzida a exposição de tecidos saudáveis que se encontram mais afastados das fontes de radiação. Além disso, se o doente se mover ou se houver algum movimento do tumor dentro do corpo durante o tratamento, as fontes de radiação mantêm a posição correcta relativamente ao tumor. Estas características da braquiterapia oferecem vantagens sobre a EBRT - o tumor pode ser tratado com doses muito elevadas de radiação localizada, reduzindo-se ao mesmo tempo a probabilidade de danos desnecessários nos tecidos saudáveis mais próximos.[5][6]

É possível terminar um ciclo de braquiterapia em menos tempo do que com as outras técnicas de radioterapia. Este factor pode ajudar a evitar que as células cancerígenas sobreviventes se dividam e cresçam nos intervalos entre cada tratamento.[6] Caracteristicamente, os doentes fazem menos visitas à clínica de radioterapia em comparação com a EBRT, e o tratamento é muitas vezes efectuado em regime de ambulatório. Isto torna o tratamento acessível e conveniente para muitos doentes.[7][8] Estas características da braquiterapia reflectem o facto de muitos doentes conseguirem uma boa tolerância aos procedimentos da braquiterapia.

A braquiterapia representa uma opção de tratamento eficaz para muitos tipos de cancro. Os resultados do tratamento demonstraram que as taxas de cura do cancro através da braquiterapia são comparáveis às de cirurgia e EBRT, ou melhores se a braquiterapia for utilizada em associação com estas técnicas.[9][10][11][12][13][14] Além disso, a braquiterapia está associada a um baixo risco de diversos efeitos secundários graves.[15][16]

História

editar

A braquiterapia remonta a 1901 (pouco tempo depois da descoberta da radioactividade por Becquerel em 1896), quando Pierre Curie sugeriu a Henri-Alexandre Danlos que se poderia inserir uma fonte radioactiva num tumor.[17][18] Descobriu-se que a radiação fazia com que o tumor reduzisse.[18] De forma independente, Alexander Graham Bell também sugeriu a utilização de radiação desta forma.[18] No início do séc. XX, o instituto Curie em Paris, com Danlos, foi pioneiro nas técnicas de aplicação da braquiterapia, bem como o St Luke's and Memorial Hospital em Nova Iorque, através de Robert Abbe.[5][18]

Após um interesse inicial em braquiterapia na Europa e nos EUA, a sua utilização decresceu em meados do séc. XX, devido ao problema da exposição à radiação que os operadores da aplicação manual das fontes radioactivas sofriam.[18][19]

No entanto, o desenvolvimento de sistemas de afterloading remoto, que permitem que a radiação seja fornecida através de uma fonte protegida, e a utilização de novas fontes de radiação nas décadas de 1950 e 1960, reduziram o risco de exposição desnecessária à radiação por parte dos operadores e dos doentes.[17] Estes factores, juntamente com avanços mais recentes em modalidades de imagiologia tridimensionais, sistemas de planeamento de tratamento computorizados e equipamento de fornecimento, fizeram da braquiterapia um tratamento seguro e eficaz para muitos tipos de cancro.[5]

Tipos

editar

É possível definir vários tipos de braquiterapia, segundo (1) a colocação das fontes de radiação na área de tratamento, (2) a taxa ou ‘intensidade’ da dose de radiação fornecida ao tumor e (3) a duração do fornecimento da dose.

Colocação da fonte

editar

Os dois principais tipos de tratamento por braquiterapia em termos de colocação da fonte radioactiva são intersticial e de contacto.

  • No caso da braquiterapia intersticial, as fontes são colocadas directamente no tecido alvo do local afectado, como a próstata ou a mama.[5]
  • A braquiterapia de contacto implica a colocação da fonte de radiação num espaço junto ao tecido alvo.[5] Este espaço pode ser uma cavidade corporal (braquiterapia intracavitária), como o colo do útero, útero ou vagina; um lúmen corporal (braquiterapia endoluminal), como a traqueia ou o esófago; ou situar-se no exterior (braquiterapia de superfície), como por exemplo a pele.[5] Também é possível colocar uma fonte de radiação nos vasos sanguíneos (braquiterapia intravascular) para o tratamento da re-estenose do stent coronário.[20]

Taxa de dose

editar

A taxa de dose em braquiterapia refere-se ao nível ou ‘intensidade’ com que a radiação é fornecida ao meio circundante, e é expressa em Grays por hora (Gy/h).

  • A braquiterapia de baixa taxa de dose (LDR, low-dose rate) implica a implantação de fontes de radiação que emitam a uma taxa de até 2 Gy.hr-1.[21] A braquiterapia de baixa taxa de dose é habitualmente utilizada para cancros da cavidade oral,[22] orofaringe,[22]sarcomas,[23] e cancro da próstata.[2][24]
  • A braquiterapia com taxa de dose média (MDR, medium-dose rate) é caracterizada por uma taxa média de fornecimento da dose, entre os 2 Gy.hr-1 e os 12 Gy.hr-1.[21]
  • A braquiterapia de alta taxa de dose (HDR, high-dose rate) ocorre quando a taxa de fornecimento da dose excede os 12 Gy.hr-1.[21] As aplicações mais comuns da braquiterapia de alta taxa de dose são em tumores do colo do útero,[1]esófago,[25] pulmões,[26] mama[3] e próstata.[2] A maior parte dos tratamentos de alta taxa de dose são efectuados em regime de ambulatório, mas isso depende do local do tratamento.[27]
  • A braquiterapia pulsada (PDR, pulsed-dose rate) envolve curtos pulsos de radiação, normalmente uma vez por hora, para estimular a eficácia e taxa geral do tratamento com alta taxa de dose. Os tumores mais comummente tratados com braquiterapia pulsada são do foro ginecológico,[1] e cancros de cabeça e pescoço.[22]

Duração do fornecimento da dose

editar

A colocação de fontes de radiação na área alvo pode ser temporária ou permanente.

  • A braquiterapia temporária implica a colocação de fontes de radiação por um período definido (normalmente um determinado número de minutos ou horas) antes de serem retiradas.[5] A duração específica do tratamento depende de muitos factores diferentes, incluindo a taxa de fornecimento de dose necessária e o tipo, tamanho e localização do cancro. Na braquiterapia pulsada e de baixa taxa de dose, a fonte permanece no lugar, normalmente, até 24 horas antes de ser retirada, enquanto na braquiterapia de alta taxa de dose este tempo é de apenas alguns minutos.[28]
  • A braquiterapia permanente, também conhecida por implantação de sementes, implica a colocação de pequenos blocos ou sementes radioactivos (aproximadamente do tamanho de um grão de arroz) de baixa taxa de dose no local do tumor ou de tratamento, que são deixados permanentemente nesse local e se vão decompondo gradualmente. Durante um período de semanas ou meses o nível de radiação emitido pelas fontes reduz até quase zero. As sementes inactivas permanecem então no local de tratamento sem efeitos duradouros.[29] A braquiterapia permanente é mais frequentemente utilizada no tratamento do cancro da próstata.[24]

Aplicações clínicas

editar
 
Locais do corpo nos quais a braquiterapia pode ser utilizada para tratar o cancro.

A braquiterapia é normalmente utilizada para tratar os cancros do colo do útero,[1]próstata,[2]mama,[3] e pele.[4]

A braquiterapia pode também ser utilizada no tratamento de tumores do cérebro,[30] olho,[31] região da cabeça e pescoço (lábios, pavimento da boca, língua, nasofaringe e orofaringe),[22] tracto respiratório (traqueia e brônquios),[26] tracto digestivo (esófago, vesícula, vias biliares, recto, ânus),[25][32][33][34] tracto urinário (bexiga, uretra, pénis),[35][36][37] tracto reprodutivo feminino (útero, vagina, vulva),[38][39] e tecidos moles.[23]

Uma vez que as fontes de radiação podem ser posicionadas de forma precisa no local de tratamento do tumor, a braquiterapia permite a aplicação de uma elevada dose de radiação a uma área pequena. Além disso, uma vez que as fontes de radiação são colocadas dentro de, ou junto ao tumor, as fontes mantêm a respectiva posição relativamente ao tumor quando o doente se move ou se houver algum movimento do tumor dentro do corpo. Assim, as fontes de radiação continuam posicionadas correctamente. Isso permite aos médicos atingir um elevado nível de conformidade de dose, ou seja, assegurar que o tumor recebe o melhor nível de radiação. Também reduz o risco de danos aos tecidos, órgãos ou estruturas saudáveis junto ao tumor,[27] aumentando assim as hipóteses de cura e preservação das funções dos órgãos.

A utilização de braquiterapia de alta taxa de dose permite a redução dos tempos gerais de tratamento em comparação com a EBRT.[40][41] Os doentes que recebem braquiterapia fazem geralmente menos visitas de radioterapia em comparação com a EBRT, e os planos gerais de tratamento de radioterapia podem ser concluídos em menos tempo.[42] Muitos procedimentos de braquiterapia são efectuados em regime de ambulatório. Esta conveniência pode ser particularmente relevante para os doentes que têm de trabalhar, doentes mais idosos ou doentes que residem a alguma distância dos centros de tratamento, para assegurar que têm acesso ao tratamento por radioterapia e que possam aderir aos planos de tratamento. Os tempos de tratamento mais curtos e os procedimentos em regime de ambulatório podem ajudar a melhorar a eficácia das clínicas de radioterapia.[43][44]

A braquiterapia pode ser utilizada com o objectivo de curar o cancro em caso de tumores pequenos ou localmente avançados, desde que o cancro não tenha metástases (não se tenha espalhado para outras partes do corpo). Em casos adequadamente seleccionados, a braquiterapia para tumores primários representa frequentemente uma abordagem comparável com a cirurgia, atingindo a mesma probabilidade de cura e com efeitos secundários semelhantes.[45][46] No entanto, em tumores localmente avançados, a cirurgia pode não proporcionar a melhor hipótese de cura e muitas vezes não é tecnicamente possível de executar. Nestes casos, a radioterapia, incluindo braquiterapia, oferece a única hipótese de cura.[47][48] Em estados mais avançados da doença, a braquiterapia pode ser utilizada como tratamento paliativo para aliviar os sintomas de dor e hemorragia.

Nos casos em que o tumor não é facilmente acessível ou é demasiado grande para assegurar a melhor distribuição da radiação à área de tratamento, a braquiterapia pode ser associada a outros tratamentos, tais como EBRT e/ou cirurgia.[5] A associação exclusiva da braquiterapia com quimioterapia é rara.[49]

Cancro do colo do útero

editar

A braquiterapia é normalmente utilizada no tratamento do cancro do colo do útero inicial ou localizado, e é um padrão de tratamento em muitos países.[1][50][51][52][53] O cancro do colo do útero pode ser tratado com braquiterapia de baixa taxa de dose, pulsada ou de alta taxa de dose.[9][52][54] Utilizada em associação com EBRT, a braquiterapia pode oferecer melhores resultados do que o EBRT só por si.[55] A precisão da braquiterapia permite o fornecimento de uma alta dose de radiação específica ao colo do útero, minimizando ao mesmo tempo a exposição à radiação dos tecidos e órgãos adjacentes.[51][52][56][57]

As hipóteses de ficar sem doença (sobrevivência livre de doença) e de ficar vivo (sobrevivência total) são semelhantes para os tratamentos com baixa taxa de dose, com alta taxa de dose e de braquiterapia pulsada.[48][58] No entanto, uma vantagem fulcral do tratamento com alta taxa de dose é que cada dose pode ser fornecida em regime de ambulatório com um curto tempo de administração,[55] oferecendo maior conveniência para muitos doentes.

Cancro da próstata

editar

No tratamento do cancro da próstata, a braquiterapia pode ser administrada em forma de implantação de sementes permanentes com baixa taxa de dose ou como braquiterapia temporária com alta taxa de dose.[2][59][60]

A implantação de sementes permanentes é adequada para doentes com um tumor localizado e um bom prognóstico,[10][59][61][62] tendo demonstrado ser um tratamento altamente eficaz para evitar que o cancro regresse.[63][10] A taxa de sobrevivência é semelhante à encontrada com EBRT ou cirurgia (prostatectomia radical), mas com menos efeitos secundários como impotência e incontinência.[16] O procedimento pode ser concluído rapidamente e os doentes podem normalmente ir para casa no mesmo dia do tratamento, e regressar às actividades normais após 1 a 2 dias.[7] A implantação de sementes permanentes é frequentemente uma opção de tratamento menos invasiva quando comparada com a remoção cirúrgica da próstata.[7]

A braquiterapia de alta taxa de dose temporária é uma abordagem mais recente no tratamento do cancro da próstata, mas é actualmente menos comum do que a implantação de sementes. É predominantemente utilizada para fornecer uma dose extra além da EBRT (conhecida por terapêutica de “impulso”), uma vez que oferece um método alternativo de fornecimento de radiação de alta taxa de dose, que está em conformidade com a forma do tumor dentro da próstata, ao mesmo tempo que espalha radiação nos tecidos circundantes.[11][12][13][60][61][64] A braquiterapia de alta taxa de dose como impulso para o cancro da próstata significa também que o ciclo de EBRT pode ser mais curto do que quando a EBRT é utilizada por si só.[11][12][65][64]

Cancro da mama

editar

A terapia de radiação é a norma de tratamento para mulheres que tenham sido submetidas a cirurgia de lumpectomia ou mastectomia, e é um componente integrante da terapêutica de conservação da mama.[3][66] A braquiterapia pode ser utilizada após a cirurgia, antes da quimioterapia ou para cuidados paliativos, em caso de doença avançada.[67] A braquiterapia para tratar o cancro da mama é normalmente efectuada com braquiterapia de alta taxa de dose temporária. Após a cirurgia, a braquiterapia na mama pode ser utilizada como “impulso” após radiação de toda a mama com EBRT.[66][68] Mais recentemente, a braquiterapia só por si é aplicada numa técnica denominada APBI (accelerated partial breast irradiation - radiação acelerada parcial da mama), que implica o fornecimento de radiação apenas à região imediatamente circundante do tumor original.[14][66][68]

A principal vantagem da braquiterapia da mama em comparação com a EBRT é que permite aplicar uma alta dose de radiação com precisão no tumor, poupando os tecidos saudáveis da mama e as estruturas de suporte, como as costelas e os pulmões, à radiação.[67] A APBI pode, normalmente, ser concluída no espaço de uma semana.[14] A opção de braquiterapia pode ser particularmente importante para assegurar que as mulheres trabalhadoras, idosas ou sem acesso fácil a um centro de tratamento consigam beneficiar de terapia que conserve a mama, devido ao curto ciclo de tratamento, em comparação com EBRT (que exige frequentemente mais visitas durante 1-2 meses).[8] A braquiterapia tem vindo a demonstrar um excelente controlo local do cancro da mama num seguimento até 6 anos após o tratamento.[14][69][70]

Com a braquiterapia da mama a radiação é fornecida através de tubos de plástico flexíveis denominados cateteres. Duas vezes por dia, durante um número determinado de dias, os cateteres ou o balão serão ligados a uma máquina de braquiterapia, também denominada afterloader de alta taxa de dose, para fornecer segura e eficazmente a radiação ao local da lumpectomia, sob orientação de um computador. A radiação só é deixada no local durante alguns minutos de cada vez. No final do ciclo de tratamento o cateter ou cateteres são removidos.[71] Ainda está em estudo a eficácia deste tratamento em comparação com três a oito semanas de radioterapia por radiação externos.[72]

Existem vários tipos diferentes de técnicas de braquiterapia da mama, que divergem com base no número e tipos de cateteres utilizados para fornecer a radiação. O dr. Robert Kuske foi pioneiro na utilização da braquiterapia intersticial, que implica a inserção de 15 a 20 cateteres na mama, em volta da cavidade da lumpectomia.[73] São colocadas fontes de radiação individuais em cada cateter. A utilização de múltiplos cateteres permite aos médicos formar a dose de radiação com base no tamanho, forma e localização da cavidade. No entanto, devido à complexidade do procedimento, a braquiterapia intersticial da mama não é muito utilizada nos Estados Unidos.[74]

A braquiterapia intracavitária da mama, também conhecida como braquiterapia de balão (por ex. MammoSite), utiliza um só cateter ligado a um balão para fornecer a radiação. Existem também dispositivos de braquiterapia da mama que combinam as funcionalidades da braquiterapia intersticial e intracavitária (por ex. SAVI). Estes dispositivos são cateteres múltiplos, mas inseridos através de um só ponto de entrada na mama. Há estudos que sugerem que a utilização de cateteres múltiplos permite aos médicos uma aplicação mais precisa da radiação.[75][76]

Cancro da pele

editar

A braquiterapia de alta taxa de dose para cancro da pele não melanoma, como o carcinoma basocelular e o carcinoma de células escamosas, oferece uma opção de tratamento alternativa à cirurgia. Isto é especialmente relevante para cancros do nariz, orelhas, pálpebras ou lábios, onde a cirurgia pode desfigurar ou exigir uma reconstrução extensa.[4] Podem ser utilizados diversos aplicadores para assegurar um contacto próximo entre a(s) fonte(s) de radiação e a pele, em conformidade com a curvatura da pele, e para assegurar precisão no fornecimento da melhor dose de radiação.[4]

A braquiterapia para o cancro da pele oferece bons resultados cosméticos e eficácia clínica; os estudos com seguimentos até 5 anos demonstraram que a braquiterapia é altamente eficaz em termos de controlo local, e é comparável à EBRT.[77][78][79] Os tempos de tratamento são caracteristicamente curtos, o que é conveniente para os doentes.[80] Já foi sugerido que a braquiterapia pode tornar-se o padrão de tratamento para o cancro da pele num futuro próximo.[80]

Outras aplicações

editar

A braquiterapia pode ser utilizada no tratamento da re-estenose do stent coronário, em que um cateter é colocado dentro dos vasos sanguíneos, através do qual são inseridas e removidas as fontes.[81] Também tem sido investigada a utilização da terapia no tratamento da estenose dos vasos periféricos,[82] que tem sido considerada para o tratamento da fibrilação atrial.[83]

Efeitos secundários

editar

A probabilidade e natureza de potenciais efeitos secundários agudos, subagudos ou de longo prazo associados à braquiterapia depende da localização do tumor em tratamento e do tipo de braquiterapia utilizado.

Agudos

editar

Os efeitos secundários agudos associados à braquiterapia incluem contusões localizadas, tumefacção, hemorragia, descarga ou desconforto na região do implante. Estes resolvem-se normalmente num espaço de poucos dias após a conclusão do tratamento.[84] Os doentes podem também sentir-se fatigados durante um curto período de tempo após o tratamento.[84][85]

O tratamento por braquiterapia para o cancro do colo do útero ou da próstata pode provocar sintomas urinários agudos e transitórios, como retenção da urina, incontinência urinária ou micção dolorosa (disúria).[16][86][87] Pode também ocorrer um aumento transitório dos movimentos intestinais, diarreia, obstipação ou pequenas hemorragias rectais.[16][86][87] Os efeitos secundários agudos e subagudos resolvem-se normalmente num período de alguns dias ou poucas semanas. Em caso de braquiterapia permanente (sementes) para o cancro da próstata, há uma pequena hipótese de que algumas sementes migrem para fora da região de tratamento e se alojem na bexiga ou uretra, podendo ser expelidas pela urina.

A braquiterapia para o cancro da pele pode resultar numa perda das camadas exteriores da pele (descamação) junto à área de tratamento nas semanas que se seguem à terapia, que normalmente fica curada após 5 a 8 semanas.[4] Se o cancro estiver localizado no lábio, pode ocorrer ulceração como resultado da braquiterapia, que normalmente se resolve após 4 a 6 semanas.[88]

A maior parte dos efeitos secundários agudos associados à braquiterapia podem ser tratados com medicação ou alterações na dieta, e por norma desaparecem com o tempo (caracteristicamente num espaço de semanas), após conclusão do tratamento. Os efeitos secundários agudos da braquiterapia com alta taxa de dose são muito semelhantes aos da EBRT.[85]

A longo prazo

editar

Num pequeno número de pessoas, a braquiterapia pode provocar efeitos secundários a longo prazo, devido aos danos ou ruptura dos tecidos ou órgãos adjacentes. Os efeitos secundários a longo prazo têm por norma uma natureza ligeira ou moderada. Por exemplo, os problemas urinários ou digestivos podem persistir como resultado da braquiterapia para o cancro do colo do útero ou da próstata, e podem exigir uma atenção permanente.[16][86][87]

A braquiterapia para o cancro da próstata pode provocar disfunção eréctil em cerca de 15 a 30% dos doentes.[2][29] No entanto, o risco de disfunção eréctil está relacionado com a idade (os homens mais idosos sofrem um risco mais elevado que os homens mais jovens) e também com o nível da função eréctil anterior ao tratamento por braquiterapia. Nos doentes que sofrem de disfunção eréctil, a maior parte dos casos pode ser tratada com sucesso com medicamentos como o Viagra.[2] É importante referir que o risco de disfunção eréctil após a braquiterapia é inferior ao risco após prostatectomia radical.[45][86]

A braquiterapia para o cancro da mama ou da pele pode originar a formação de cicatrizes à volta da área de tratamento. No caso de braquiterapia da mama pode ocorrer necrose gorda como resultado da entrada de ácidos gordos nos tecidos mamários. Desta forma o tecido mamário pode ficar tumefacto e dorido. A necrose gorda é uma condição benigna que ocorre caracteristicamente 4 a 12 meses após o tratamento e afecta cerca de 2% dos doentes.[89][90]

Segurança junto a terceiros

editar

Os doentes perguntam frequentemente se têm de tomar precauções de segurança especiais junto da família e amigos após receberem braquiterapia. Se for utilizada braquiterapia temporária o corpo não retém quaisquer fontes de radioactividade após o tratamento. Assim, não há risco de radiação para família e amigos devido à proximidade.[91]

Se for utilizada braquiterapia permanente, são deixadas fontes de baixa radioactividade (sementes) no corpo após o tratamento; os níveis de radiação são muito baixos e diminuem com o tempo. Além disso, a radiação só afecta os tecidos num raio de alguns milímetros junto às fontes radioactivas (ou seja, ao tumor que está a ser tratado). Como precaução, algumas pessoas em tratamento com braquiterapia permanente podem ser aconselhadas a não pegar em crianças pequenas e a não se aproximarem de mulheres grávidas durante algum tempo após o tratamento. Os radioterapeutas ou enfermeiras podem fornecer instruções específicas aos doentes e aconselhá-los sobre a o período em que necessitam de ter cuidado.[91]

Procedimento

editar
 
Fases características do procedimento de braquiterapia.

Planeamento inicial

editar

Para poder planear com precisão o procedimento de braquiterapia, é efectuado um exame clínico abrangente para compreender as características do tumor. Além disso, é possível utilizar uma vasta gama de modalidades de imagiologia para visualizar a forma e dimensões do tumor e respectiva relação com os tecidos e órgãos circundantes. Estas incluem a radiografia, ecografia, tomografia axial computorizada (TAC) e ressonância magnética (RM).[92] Os dados de muitas destas fontes podem ser utilizados para criar uma visualização em 3D do tumor e dos tecidos circundantes.[92]

Utilizando estas informações, é possível desenvolver um plano da melhor distribuição possível das fontes de radiação. Este plano inclui a consideração da forma como os portadores da fonte (aplicadores), utilizados para fornecer a radiação ao local de tratamento, devem ser colocados e posicionados.[92] Os aplicadores não são radioactivos, normalmente são agulhas ou cateteres de plástico. O tipo específico de aplicador utilizado irá depender do tipo de cancro a tratar e das características do tumor a atingir.[92]

Este planeamento inicial ajuda a assegurar que durante o tratamento se evitam os ‘pontos frios’ (muito pouca radiação) e os ‘pontos quentes’ (demasiada radiação), pois podem resultar respectivamente na falha do tratamento ou em efeitos secundários.[56]

Inserção e imagiologia do(s) aplicador(es)

editar

Antes de ser possível colocar as fontes radioactivas no local do tumor, é necessário inserir e posicionar correctamente os aplicadores, em alinhamento com o planeamento inicial.

As técnicas de imagiologia, como radiografia, fluoroscopia e ecografia, são caracteristicamente utilizadas para ajudar a orientar a colocação dos aplicadores nas respectivas posições correctas, e para ajustar melhor o plano de tratamento.[92] Também é possível utilizar TAC e RM.[92] Após inserir os aplicadores, estes são mantidos no lugar contra a pele com suturas ou fita adesiva, para evitar que se movam. Após confirmação de que os aplicadores se encontram na posição correcta, é possível efectuar mais exames de imagiologia para orientar o planeamento detalhado do tratamento.[92]

 
Criação do doente ‘virtual’ para planear o fornecimento de braquiterapia.

Criação de um doente virtual

editar

As imagens do doente com os aplicadores in situ são importadas para um software de planeamento do tratamento e o doente é encaminhado para o tratamento numa sala resguardada específica. O software de planeamento do tratamento permite a tradução de múltiplas imagens 2D do local de tratamento num ‘doente virtual’ em 3D, dentro do qual é possível definir a posição dos aplicadores.[92] As relações espaciais entre os aplicadores, o local de tratamento e os tecidos saudáveis circundantes dentro deste ‘doente virtual’ são uma cópia das relações no doente real.

Optimizar o plano de radiação

editar
 
Ajuste do plano de tratamento durante o procedimento de braquiterapia.

Para identificar a melhor distribuição espacial e temporal das fontes de radiação dentro dos aplicadores da cavidade ou tecido implantado, o software de planeamento do tratamento permite a colocação de fontes de radiação virtuais dentro do doente virtual. O software mostra uma representação gráfica da distribuição da radiação. Esta serve de orientação para a equipa de braquiterapia ajustar a distribuição das fontes e fornecer um plano de tratamento ajustado da melhor forma possível à anatomia de cada doente antes do início do fornecimento da radiação.[93] Esta abordagem denomina-se por vezes ‘distribuição da dose’.

Fornecimento do tratamento

editar

As fontes de radiação utilizadas para braquiterapia são sempre fechadas numa cápsula não radioactiva. As fontes podem ser fornecidas manualmente, mas actalmente são fornecidas na maior parte dos casos através de uma técnica denominada ‘afterloading’.

O fornecimento manual de braquiterapia é limitado a algumas aplicações de baixa taxa de dose, devido ao risco de exposição à radiação do pessoal clínico.[28]

Em contraste, o afterloading implica o posicionamento preciso de aplicadores não radioactivos no local de tratamento, que serão subsequentemente carregados com as fontes de radiação. No afterloading manual, a fonte é fornecida ao aplicador pelo operador.

Os sistemas de afterloading remoto oferecem protecção aos profissionais dos cuidados de saúde relativamente à exposição à radiação, mantendo a fonte de radiação num invólucro protegido. Após os aplicadores estarem correctamente posicionados no doente, são ligados a uma máquina ‘afterloader’ (que contém as fontes radioactivas) através de uma série de tubos orientadores de ligação. O plano de tratamento é enviado ao afterloader, que controla então o fornecimento das fontes ao longo dos tubos orientadores para as posições pré-especificadas dentro do aplicador. Este processo só é efectuado após o pessoal clinico ser retirado da sala de tratamento. As fontes permanecem no lugar durante um período de tempo pré-especificado, novamente segundo o plano de tratamento, após o qual são devolvidas ao afterloader através dos tubos.

Após conclusão do fornecimento das fontes radioactivas, os aplicadores são cuidadosamente retirados do corpo. Caracteristicamente, os doentes recuperam rapidamente do procedimento de braquiterapia, permitindo que este seja frequentemente efectuado em regime de ambulatório.[27]

Fontes de radiação

editar

Fontes de radiação normalmente utilizadas (radionuclídeos) para braquiterapia

Radionuclídeo Tipo Semivida Energia
Césio-137 (137Cs) raio γ 30,17 anos 0,662 MeV
Cobalto-60 (60Co) raios γ 5,26 anos 1,17; 1,33 MeV
Irídio-192 (192Ir) raio γ 74,0 dias 0,38 MeV (média)
Iodo-125 (125I) raios X 59,6 dias 27,4; 31,4 e 35,5 keV
Paládio-103 (103Pd) raio X 17,0 dias 21 keV (média)
Ruténio-106 (106Ru) partículas β 1,02 anos 3,54 MeV

Braquiterapia electrónica

editar

A Braquiterapia Electrónica (BE) não utiliza radioisótopos como a braquiterapia convencional. Esta BE implica a colocação de tubos de raios-x de baixa energia, em miniatura, num aplicador pré-posicionado (catéter) no corpo do doente (tumor) para fornecer rapidamente doses elevadas a tecidos específicos, enquanto mantém doses baixas para tecidos sãos adjacentes. Três empresas comercializam este tipo de equipamentos:

  • Advanced X-ray Technologies Inc. Birmingham, MI
  • Carl Zeiss Ltd. Oberkochen, Germany
  • Xoft Inc. Fremont, CA

Estes aparelhos produzem raios-x de energias entre 50kV e 90kV. Estudos demonstram que o perfil de dose em profundidade para esta técnica é muito semelhante ao da braquiterapia convencional com 192Ir, o que pode levar a concluir que podem ter resultados muito semelhantes.[94]

Ver também

editar

Referências

  1. ↑ a b c d e Gerbaulet A; et al. (2006). «Cervix carcinoma». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  2. ↑ a b c d e f g Ash D; et al. (2005). «Prostate cancer». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  3. ↑ a b c d Van Limbergen E; et al. (2005). «Breast cancer». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  4. ↑ a b c d e Van Limbergen E; et al. (2005). «Skin cancer». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  5. ↑ a b c d e f g h i j Gerbaulet A; et al. (2005). «General aspects». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  6. ↑ a b c Stewart AJ; et al. (2007). «Radiobiological concepts for brachytherapy». In: Devlin P. Brachytherapy. Applications and Techniques. Philadelphia: LWW 
  7. ↑ a b c BMJ Group (junho de 2009). «Prostate cancer: internal radiotherapy (brachytherapy)». Guardian.co.uk. Consultado em 25 de setembro de 2009 
  8. ↑ a b Kelley JR; et al. (2007). «Breast brachytherapy». In: Devlin P. Brachytherapy. Applications and Techniques. Philadelphia: LWW 
  9. ↑ a b Haie-Meder C; et al. (2009). «DVH parameters and outcome for patients with early-stage cervical cancer treated with preoperative MRI-based low dose rate brachytherapy followed by surgery». Radiotherapy and Oncology. 93 (2). 316 páginas 
  10. ↑ a b c Battermann J; et al. (2004). «Results of permanent prostate brachytherapy, 13 years of experience at a single institution». Radiotherapy and Oncology. 71 (1): 23-28 
  11. ↑ a b c Galalae R; et al. (2004). «Long-term outcome by risk factors using conformal high-dose-rate brachytherapy (HDR-BT) boost with or without neoadjuvant androgen suppression for localized prostate cancer». International Journal of Radiation Oncology. 58: 1048–1055 
  12. ↑ a b c Hoskin PJ; et al. (2007). «High dose rate brachytherapy in combination with external beam radiotherapy in the radical treatment of prostate cancer: initial results of a randomised phase three trial». Radiotherapy and Oncology. 84 (2): 114–120 
  13. ↑ a b Pieters BR; et al. (2009). «Comparison of three radiotherapy modalities on biochemical control and overall survival for the treatment of prostate cancer: A systematic review». Radiotherapy and Oncology. 93 (2). 168 páginas 
  14. ↑ a b c d Nelson JC; et al. (2009). «Four-year clinical update from the American Society of Breast Surgeons MammoSite brachytherapy trial». The American Journal of Surgery. 198: 83–91 
  15. ↑ Ferrer M; et al. (2007). «Health-Related Quality of Life 2 Years After Treatment with Radical Prostatectomy, Prostate Brachytherapy, or External Beam Radiotherapy in Patients with Clinically Localized Prostate Cancer». International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics. 72. 421 páginas 
  16. ↑ a b c d e Frank S; et al. (2007). «An Assessment of Quality of Life Following Radical Prostatectomy, High Dose External Beam Radiation Therapy and Brachytherapy Iodine Implantation as Monotherapies for Localized Prostate Cancer». The Journal of Urology. 177 (6): 2151–2156 
  17. ↑ a b Gupta VK. (1995). «Brachytherapy – past, present and future». Journal of Medical Physics. 20: 31–38 
  18. ↑ a b c d e Nag S. «A brief history of brachytherapy». Consultado em 25 de setembro de 2009 
  19. ↑ Aronowitz J. (2008). «The "Golden Age" of prostate brachytherapy: A cautionary tale». Brachytherapy. 7 (1): 55-59 
  20. ↑ Giap H and Tripuraneni P. (2007). «Vascular brachytherapy». In: Devlin P. Brachytherapy. Applications and Techniques. Philadelphia: LWW 
  21. ↑ a b c Thomadsen BR; et al. (2005). Brachytherapy Physics. [S.l.]: Medical Physics Publishing 
  22. ↑ a b c d Mazaron JJ; et al. (2009). «GEC-ESTRO recommendations for brachytherapy for head and neck squamous cell carcinomas». Radiotherapy and Oncology. 91 (2): 150-156 
  23. ↑ a b Lartigau E; et al. (2005). «Soft tissue sarcomas of the extremities in adults». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  24. ↑ a b Koukourakis G; et al. (2009). «Brachytherapy for prostate cancer: A systematic review». Adv Urol. 26 ( Pt 1): 63–8. PMID 2735748 
  25. ↑ a b Pötter R; et al. (2005). «Oesophageal cancer». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  26. ↑ a b Van Limbergen E; et al. (2005). «Bronchus cancer». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  27. ↑ a b c Nag S. (2004). «High dose rate brachytherapy: its clinical applications and treatment guidelines». Technology in Cancer Research and Treatment. 3 (3): 269–87. PMID 15161320 
  28. ↑ a b Flynn A; et al. (2005). «Isotopes and delivery systems for brachytherapy». In: Hoskin P, Coyle C. Radiotherapy in practice: brachytherapy. New York: Oxford University Press 
  29. ↑ a b Moule RN; et al. (2009). «Non-surgical treatment of localised prostate cancer». Surgical Oncology. 18 (3): 255-267 
  30. ↑ Mazeron JJ; et al. (2005). «Brain cancer». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  31. ↑ Pötter R; et al. (2005). «Uveal melanoma». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  32. ↑ Dvorák; et al. (2002). «Intraluminal high dose rate brachytherapy in the treatment of bile duct and gallbladder carcinomas». Hepato-gastroenterology. 49 (46): 916–7 
  33. ↑ Ash D; et al. (2005). «Bile duct cancer». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  34. ↑ Mazeron JJ; et al. (2005). «Anorectal cancer». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  35. ↑ Van Limbergen E; et al. (2005). «Urinary bladder cancer». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  36. ↑ Gerbaulet A; et al. (2005). «Urethral cancer». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  37. ↑ Gerbaulet A; et al. (2005). «Penis cancer». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  38. ↑ Pötter R; et al. (2005). «Endometrial cancer». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  39. ↑ Gerbaulet A; et al. (2005). «Primary vaginal cancer». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  40. ↑ Joseph KJ; et al. (2008). «Analysis of health related quality of life (HRQoL) of patients with clinically localized prostate cancer, one year after treatment with external beam radiotherapy (EBRT) alone versus EBRT and high dose rate brachytherapy (HDRBT)». Radiation Oncology. 3 (20) 
  41. ↑ Holmboe P; et al. (2000). «Treatment decisions for localized prostate cancer: asking men what's important». Journal of general internal medicine. 15 (10): 694–701 
  42. ↑ Hoskin P, Coyle C, ed. (2005). Radiotherapy in practice: brachytherapy. New York: Oxford University Press. ISBN 0198529406 
  43. ↑ Guedea F; et al. (2008). «Patterns of Care for Brachytherapy in Europe: Facilities and resources in brachytherapy in the European area». Brachytherapy. 7 (3): 223–230 
  44. ↑ Quang TS; et al. (2007). «Technological evolution in the treatment of prostate cancer». Oncology. 21 
  45. ↑ a b Guedea F; et al. (2009). «Quality of life two years after radical prostatectomy, prostate brachytherapy or external beam radiotherapy for clinically localised prostate cancer: the Catalan Institute of Oncology/Bellvitge Hospital experience». Clinical & translational oncology : official publication of the Federation of Spanish Oncology Societies and of the National Cancer Institute of Mexico. 11 (7): 470–8 
  46. ↑ Litwin; et al. (2007). «Quality of life after surgery, external beam irradiation, or brachytherapy for early-stage prostate cancer». Cancer. 109 (11): 2239–2247 
  47. ↑ Pistis F; et al. (2009). «External beam radiotherapy plus high-dose-rate brachytherapy for treatment of locally advanced prostate cancer: the initial experience of the Catalan Institute of Oncology». Brachytherapy. 9 (1): 15-22 
  48. ↑ a b Lertsanguansinchai P; et al. (2009). «Phase III randomized trial comparing LDR and HDR brachytherapy in treatment of cervical carcinoma». International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics. 59 (5): 1424-1431 
  49. ↑ Roddiger SJ; et al. (2006). «Neoadjuvant interstitial high-dose-rate (HDR) brachytherapy combined with systemic chemotherapy in patients with breast cancer». Strahlenther Onkol. 182 (1): 22–9. PMID 16404517. doi:10.1007/s00066-006-1454-7 
  50. ↑ Gaffney P; et al. (2007). «Practice Patterns of Radiotherapy in Cervical Cancer Among Member Groups of the Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG)». International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics. 68 (2): 485–490 
  51. ↑ a b National Institute for Health and Clinical Excellence (março de 2006). «High dose rate brachytherapy for carcinoma of the cervix». NICE. Consultado em 25 de setembro de 2009 
  52. ↑ a b c Viswanathan AN; et al. «American Brachytherapy Society cervical cancer brachytherapy task group» (PDF). American Brachytherapy Society. Consultado em 25 de setembro de 2009 
  53. ↑ Viswanathan AN; et al. (2009). «Three-Dimensional Imaging in Gynecologic Brachytherapy: A Survey of the American Brachytherapy Society». International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics. 76 (1): 104-9 
  54. ↑ Kim; et al. (2009). «High–Dose Rate Brachytherapy Using Inverse Planning Simulated Annealing for Locoregionally Advanced Cervical Cancer: A Clinical Report with 2-Year Follow-Up». International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics. 75 (5): 1329-1334 
  55. ↑ a b Viswanathan AN; et al. (2007). «Gynecologic brachytherapy». In: Devlin P. Brachytherapy. Applications and Techniques. Philadelphia: LWW 
  56. ↑ a b Pötter; et al. (2008). «Present status and future of high-precision image guided adaptive brachytherapy for cervix carcinoma». Acta Oncologica. 47 (7): 1325–1336 
  57. ↑ Pötter; et al. (2006). «Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): Concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy—3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radiobiology». Radiotherapy and Oncology. 78 (1): 67–77 
  58. ↑ Hareyama SK; et al. (2002). «High-dose-rate versus low-dose-rate intracavitary therapy for carcinoma of the uterine cervix: a randomized trial». Cancer. 94 (1): 117–124 
  59. ↑ a b Merrick GS; et al. «American Brachytherapy Society prostate low-dose rate task group» (PDF). American Brachytherapy Society. Consultado em 25 de setembro de 2009 
  60. ↑ a b Hsu I-C; et al. «American Brachytherapy Society prostate high-dose rate task group» (PDF). American Brachytherapy Society. Consultado em 25 de setembro de 2009 
  61. ↑ a b Ash D; et al. (2005). «Prostate Cancer». In: Hoskin P, Coyle C. Radiotherpay in practice: brachytherapy. New York: Oxford University Press 
  62. ↑ Morris WJ; et al. (2009). «Evaluation of Dosimetric Parameters and Disease Response After 125Iodine Transperineal Brachytherapy for Low- and Intermediate-Risk Prostate Cancer». International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics. 73 (5): 1432–1438 
  63. ↑ Pickles T; et al. (2009). «Brachytherapy or Conformal External Radiotherapy for Prostate Cancer: A Single-Institution Matched-Pair Analysis». International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics 
  64. ↑ a b Pisansky; et al. (2008). «High-dose-rate brachytherapy in the curative treatment of patients with localized prostate cancer». Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic. 83 (12) 
  65. ↑ PMID 19734106 (PubMed)
  66. ↑ a b c Keisch; et al. (fevereiro de 2007). «American Brachytherapy Society breast brachytherapy task group» (PDF). American Brachytherapy Society. Consultado em 25 de setembro de 2009 
  67. ↑ a b Hoskin P; et al. (2005). «Breast Brachytherapy». In: Hoskin P, Coyle C. Radiotherapy in practice: brachytherapy. New York: Oxford University Press. ISBN 0198529406 
  68. ↑ a b Polgár C; et al. (2009). «Current status and perspectives of brachytherapy for breast cancer». International Journal of Clinical Oncology. 14. 7 páginas 
  69. ↑ King; et al. (2000). «Long-term results of wide-field brachytherapy as the sole method of radiation therapy after segmental mastectomy for T(is,1,2) breast cancer». American journal of surgery. 180 (4): 299–304 
  70. ↑ Go´mez-Iturriaga A; et al. (2008). «Early breast cancer treated with conservative surgery, adjuvant chemotherapy, and delayed accelerated partial breast irradiation with high-dose-rate brachytherapy». Brachytherapy. 7 (4): 310–315 
  71. ↑ «Radiation Therapy for Breast Cancer: Accelerated Partial Breast Irradiation». RT Answers. American Society for Radiation Oncology. Consultado em 18 de abril de 2010 
  72. ↑ Clinicaltrials.gov (fevereiro de 2010). «APBI Versus EBRT Therapy After Breast Conserving Surgery for Low-risk Breast Cancer». Consultado em 17 de abril de 2010 
  73. ↑ Bardi , J. S. Breast Cancer Therapy Offers Better Cosmetic Outcomes for Women with Implants. Inside Science News Service. Retrieved on May 13, 2010.
  74. ↑ Yashar, C.; Mundt, A. J. Medically SAVI. Advance for Imaging & Radiation Oncology. Retrieved on May 14, 2010.
  75. ↑ Scanderbeg, D; Yashar, C; White, G; Rice, R; Pawlicki, T (2010). “Evaluation of Three APBI Techniques under NSABP B-39 Guidelines.” Journal of Applied Clinical Medical Physics 11 (1): 274-280.
  76. ↑ Yashar, C; Blair, S; Wallace, A; Scanderbeg, D (2009). “Initial Clinical Experience with the Strut-Adjusted Volume Implant Brachytherapy Applicator for Accelerated Partial Breast Irradiation.” Brachytherapy 8: 367-372.
  77. ↑ Guix; et al. (2000). «Treatment of skin carcinomas of the face by high-dose-rate brachytherapy and custom-made surface molds». International journal of radiation oncology, biology, physics. 47 (1): 95–102 
  78. ↑ Sedda AF; et al. (2008). «Dermatological high-dose-rate brachytherapy for the treatment of basal and squamous cell carcinoma». Clinical and Experimental Dermatology. 33 (6): 745–749 
  79. ↑ Rio E; et al. (2005). «Interstitial brachytherapy of periorificial skin carcinomas of the face: A retrospective study of 97 cases». International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics. 63: 753–757 
  80. ↑ a b Musmacher J; et al. (2006). «High dose rate brachytherapy with surface applicators: Treatment for nonmelanomatous skin cancer». Journal of Clinical Oncology. 24: 15543 
  81. ↑ Members A; et al. «Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions: the Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology». European Heart Journal. 26 (8). 804 páginas 
  82. ↑ Sidawy; et al. «Peripheral vascular brachytherapy». Journal of vascular surgery : official publication, the Society for Vascular Surgery [and] International Society for Cardiovascular Surgery, North American Chapter. 35 (5): 1041–7 
  83. ↑ Pérez-Castellano N; et al. «Pathological Effects of Pulmonary Vein beta-Radiation in a Swine Model». Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 17 (6): 662–669 
  84. ↑ a b Macmillan Cancer Support. «Brachytherapy». Consultado em 25 de setembro de 2009 
  85. ↑ a b Fieler. «Side effects and quality of life in patients receiving high-dose rate brachytherapy». Oncology nursing forum. 24 (3): 545–53 
  86. ↑ a b c d Doust; et al. «A systematic review of brachytherapy. Is it an effective and safe treatment for localised prostate cancer?». Australian family physician. 33 (7): 525–9 
  87. ↑ a b c Magné N; et al. «Patterns of care and outcome in elderly cervical cancer patients: A special focus on brachytherapy». Radiotherapy and Oncology. 91 (2): 197–201 
  88. ↑ Casino AR; et al. (2006). «Brachytherapy in lip cancer». Medicina Oral. 11: E223–9 
  89. ↑ Vicini F; et al. (2008). «Three-year analysis of treatment efficacy, cosmesis, and toxicity by the American Society of Breast Surgeons MammoSite Breast Brachytherapy Registry Trial in patients treated with accelerated partial breast irradiation (APBI)». Cancer. 112 (4): 758–766 
  90. ↑ Department of Human Oncology, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health. «Breast brachytherapy». Consultado em 25 de setembro de 2009 
  91. ↑ a b «Treatment Types: Brachytherapy». RT Answers. American Society for Radiation Oncology. Consultado em 18 de abril de 2010 
  92. ↑ a b c d e f g h Pötter R. (2005). «Modern Imaging in Brachytherapy». In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO 
  93. ↑ Trnková P.; Pötter R., Baltas D., Karabis A., Fidarova E., Dimopoulos J., Georg D., and Kirisits C. (2009). «New inverse planning technology for image-guided cervical cancer brachytherapy: Description and evaluation within a clinical frame» (PDF). Radiotherapy and Oncology. 93 (2): 331–340. PMID 19846230. doi:10.1016/j.radonc.2009.10.004 
  94. ↑ American Association of Physicists in Medicine (fevereiro de 2009). «The 2007 AAPM response to the CRCPD request for recommendations for the CRCPD's model regulations for electronic brachytherapy» (PDF). American Association of Physicists in Medicine. Consultado em 17 de abril de 2010 

Ligações externas

editar
Obtida de "https://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Braquiterapia&oldid=66151940"