Simpatectomia toracica endoscopica

Simpatectomia toracica per via endoscopica
	Procedura chirurgica
Tipo	Toracica
MedlinePlus	007291

La simpatectomia toracica endoscopica (Endoscopic thoracic sympathectomy ETS) è una procedura chirurgica con la quale alcune porzioni del tronco nervoso simpatico vengono distrutte irreversibilmente. L'ETS è erroneamente usata - oggi potremmo dire che lo è stata, in quanto le informazioni a disposizione dei potenziali pazienti ha fatto si che nessuno più si sottoponesse a questo devastante intervento - per trattare l'iperidrosi palmare (sudorazione alle mani), e l'eritrofobia (il rossore facciale). Mentre per interventi seri e pericolosi come la sindrome di Raynaud e la distrofia simpatica riflessa, nei casi gravi, è ancora in uso. Potrebbero esserci poi casi di tumori o patologie connesse ad essi con forti dolori che non trovano altra soluzione che l'ETS.

C'è stato un periodo, un lungo periodo, in cui medici generici, quindi non specialisti del sistema nervoso - che mai si sognerebbero di sottoporre a simpatectomia endoscopica toracica una persona a cui sudano le mani - hanno usato tale intervento per trattare l'iperidrosi palmare e l'eritrosi, scoprendo poi, negli anni a seguire, che si, le mani rimanevano più che asciutte, direi secche in maniera imbarazzante, troppo calde o troppo fredde, ma anche una lunga serie di effetti collaterali che andavano a peggiorare la situazione e la qualità della vita, di fatto invalidando il 99% dei pazienti.

La simpatectomia distrugge fisicamente i nervi in entrambi i tronchi del simpatico, che sono lunghe catene di gangli situati bilateralmente lungo la colonna vertebrale (ciò permette di ridurre il rischio di lesioni bilaterali), e responsabili di vari aspetti importanti del sistema nervoso periferico (SNP). In generale ogni tronco nervoso è diviso in 3 regioni:

Cervicale (collo)
Toracico (petto)
Lombare (parte inferiore del busto)

La parte più comune coinvolta nell'ETS è la zona toracica superiore, quella parte della catena simpatica situata tra la prima e la quinta vertebra toracica.

Oltre ai normali rischi operatori, come il sanguinamento e le infezioni post operatorie, l'ETS può comportare rischi più specifici, tra cui alterazioni irreversibili nel funzionamento dei nervi.

La simpatectomia è stata poi sostituita con la tecnica del Clamping (stesso intervento, con la differenza che anzichè recidere il nervo lo intercetto con una clips). Con questo metodo, i medici assicuravano il beneficio sperato con un drastico abbattimento dei rischi ed effetti collaterali, ritenendo, a torto, che il semplice strozzamento del nervo con clip riducesse il danno e tuttti gli effetti collaterali, e di ottenere risultati ottimali con soddisfazione dei pazienti superiori al 98%, e una riduzione di rischi ed effetti collaterali prossimi allo zero.

OGGI abbiamo approfonditi studi in merito ai devastanti effetti collaterali del danneggiamento del sistema nervoso simpatico - catena nervosa simpatica - con il metodo clamping. Non c'é alcuna differenza dall''intervento chirurgico. Il danno, e i noti effetti collaterali, sono inevitabili, con percentuali del 99% .

L'operazione chirurgica viene classificata come "intervento estetico", assolutamente aberrante. É sufficiente un breve approfondimento sul sistema nervoso periferico e la sua importante funzione per capirne l'importanza e la pericolosità.

OGGI, grazie anche ad Internet e le testimonianze in tutto il mondo, nessuno piú si sottopone a questo metodo che possiamo definire un grave errore della storia della chirurgia.

Si vive meglio con l'eritrosi ed iperidrosi, che con il sistema nervoso periferico danneggiato irreversibilmente.

Storia

La simpatectomia si è sviluppata a metà del XIX secolo, quando si scoprì che il sistema nervoso simpatico innerva quasi ogni sistema organico, ghiandolare e muscolare del corpo. Fu ipotizzato che questi nervi giocassero un ruolo importante nella regolazione di molte funzioni corporee in risposta a cambiamenti nell'ambiente, l'esercizio fisico, le emozioni e il piacere.

La prima simpatectomia fu effettuata da Alexander nel 1889. Visto il ben noto apporto del sistema nervoso simpatico a molte funzioni corporee, l'operazione veniva effettuata nel tentativo di curare molti disturbi, tra cui idiozia, gozzo, epilessia, glaucoma e angina pectoris. La simpatectomia toracica è stata suggerita per l'iperidrosi (sudorazione eccessiva) dal 1920, quando Kotzareff mostrò che avrebbe causato anidrosi (completa impossibilità di sudare) dalla linea dei capezzoli in su.

Anche la simpatectomia lombare fu sviluppata e utilizzata nel trattamento della sudorazione eccessiva dei piedi e di altri disturbi, ed era spesso causa di impotenza negli uomini. Viene ancora proposta come trattamento dell'iperidrosi plantare o per i pazienti che hanno avuto esiti negativi (massiccia sudorazione compensatoria) dalla simpatectomia toracica per iperidrosi plantare o eritrofobia. Con una simpatectomia estesa (su più livelli) vi è rischio di ipotensione.

La simpatectomia in sé è relativamente facile da eseguire. Tuttavia raggiungere il tessuto nervoso nella cavità toracica attraverso tecniche chirurgiche convenzionali era difficile, doloroso e si prestava a metodologie differenti. L'approccio posteriore venne sviluppato nel 1908 e richiedeva la recisione (“sawing off”) delle costole. Nel 1935 si sviluppò un approccio sovraclaveare (o sopraclavicolare), che era meno doloroso di quello posteriore, ma più incline al danneggiamento di nervi e vasi sanguigni importanti. A causa di queste difficoltà, oltre che a esiti invalidanti associati alla denervazione simpatica, la convenzionale simpatectomia “a cielo aperto” non fu mai una procedura molto popolare, anche se continuò ad essere praticata per iperidrosi, sindrome di Raynaud e vari disturbi psichiatrici. Con la diffusione della lobotomia negli anni quaranta, la simpatectomia come forma di psicochirurgia perse popolarità.

Ad aprire la strada alla versione endoscopica della simpatectomia toracica furono Goren Claes (praticamente sconosciuto e forse ritirato dall'attività medica - cacciato -) e Christer Drott (perseguito dalla legge in Svezia per aver rovinato anche minorenni. Cacciato a sua volta dall'ospedale dove lavorava in Svezia dopo che un comitato di pazienti rovinati e genitori si sono rivolti alle autorità), sul finire degli anni ottanta in Svezia. Lo sviluppo delle tecniche chirurgiche endoscopiche “microinvasive” ha diminuito i tempi di ricovero dopo l'operazione e aumentato la sua popolarità. Oggi la simpatectomia, vista la facilità dell'intervento, ed i facili guadagni,è proposta, per lo più in cliniche private, in molti paesi in tutto il mondo, ma la popolarità dei suoi effeti invalidanti ed irreversibili, ha fatto si che nessuno più si sottoponga a questo dannoso intervento.

Indicazioni

La simpatectomia toracica endoscopica viene comunemente proposta per il trattamento delle forme di iperidrosi della parte superiore del corpo (mani e ascelle), per il fenomeno di Raynaud e il rossore del viso, se associate all'iperidrosi, ma i suoi risultati sono esatamente l'effetto contrario alle aspettative del paziente. il sistema nervoso autonomo subisce uno stravolgimento tale che la termoregolazione del corpo impazzisce letteralmente. Al punto tale che diventerà un vero incubo vivere sia l'estate (sudate in tutto il corpo, pressione bassa, disidratazione invalidante), che l'inverno (sensazione di freddo amplificata). Da notare che ad oggi non si conoscono i motivi di tali effetti collaterali. Tuttavia, un qualsiasi specialista neurochirurgo li da per ovvi è scontati. In fondo, va da se che se l'intervento mi procura una anidrosi dai capezzoli in su, tutto il calore che avrò in testa, spalle, braccia, mani, e ascelle il corpo dovrà termoregolarlo, e lo farà con delle continue e copiose scariche di sudore in tutto il resto del corpo. Altro fenomeno sconosciuto: nelle pubblicità danno per certo che anche le ascelle smetteranno di sudare. NO, falso, il 99% dei pazienti riferisce di sudate continue e copiose, molto più di prima.

Vi sono studi che suggeriscono che tale tecnica possa essere utilizzata anche per ottenere una rivascolarizzazione cerebrale nei pazienti con malattia di moyamoya^[1], per il trattamento del mal di testa, per la sindrome del QT lungo^[2]^[3]^[4] e per altre patologie.

Procedura

La simpatectomia comporta la separazione di fibre adrenergiche, colinergiche e sensoriali che sviluppano sostanze adrenergiche durante il processo di regolazione delle funzioni viscerali. L'ETS comporta la dissezione del principale tronco simpatico della regione toracica superiore del sistema nervoso simpatico (SNS), interrompendo così i messaggi neurali che normalmente raggiungerebbero molti organi, ghiandole e muscoli diversi. È attraverso questi nervi del SNA che il cervello, per mantenere l'omeostasi corporea, è in grado di apportare aggiustamenti al corpo in risposta a mutamenti di condizioni ambientali e stati emotivi, al livello di esercizio fisico, e ad altri fattori. Questa funzione regolatoria viene menomata o indebolita mediante la simpatectomia, perché le funzioni che questi meccanismi fisiologici compiono regolano anche condizioni come il rossore e l'iperidrosi, che l'ETS è stata ideata per eliminare.

C'è molto disaccordo tra i chirurghi ETS su quali siano la migliore procedura chirurgica e il punto ottimale per la dissezione del nervo, e sulla natura e la portata dei risultati e degli effetti collaterali conseguenti. Se attuata endoscopicamente (come è di consuetudine), il chirurgo penetra nella cavità toracica, effettuando incisioni tra le costole approssimativamente del diametro di una cannuccia. Questo permette al chirurgo di inserire la videocamera (endoscopio) in un foro e uno strumento chirurgico nell'altro. L'operazione viene compiuta dissezionando il tessuto nervoso della catena simpatica principale. Il metodo del “clamping” (le clip), noto anche come blocco simpatico endoscopico, prevede l'impiego di clip in titanio sistemate intorno al tessuto nervoso, e fu sviluppato nel vano tentativo di rendere l'intervento reversibile. Comunque, la reversibilità della procedura clamping deve essere effettuata entro breve tempo dal clippaggio (pochi giorni o settimane al massimo), e l'evidenza empirica suggerisce che un'eventuale ritorno alla situazione precedente non sarà completo.

La simpatectomia funziona menomando parte del SNA (e in tal modo interrompendo i segnali che riceve dal cervello) attraverso l'intervento chirurgico, con la prospettiva di eliminare o alleviare il disturbo. Tra i medici che non praticano l'ETS, molti hanno trovato questa pratica discutibile, principalmente perché il suo scopo è quello di distruggere nervi che causano un disturbo funzionale, ma anatomicamente normali.

Si stanno studiando pazienti sottoposti ad ETS usando l'"autonomic failure protocol" (cioè, il protocollo per la disfunzione del SNS) del Dottor David Goldstein, ricercatore “senior” all'"U.S National Institute of Neurological Disorders and Stroke". Goldstein ha documentato:

perdita di funzioni termoregolatrici
denervazione cardiaca
perdita della capacità di vasocostrizione

La ricomparsa dei sintomi originali causata dalla rigenerazione o dallo “sprouting” del nervo può manifestarsi entro il primo anno post intervento. Lo “sprouting” del nervo, o la sua crescita anormale dopo un danno o una lesione ai nervi, può causare ulteriori danni. Lo “sprouting” dei nervi simpatici può formare connessioni con i nervi sensoriali, e portare a stati di dolore che sono mediati dal SNS. L'attivazione del sistema si traduce ogni volta in dolore. Questo “sprouting” e la sua azione possono portare alla Sindrome di Frey (un effetto collaterale riconosciuto dell'ETS) quando la crescita dei nervi simpatici innerva le ghiandole salivari, portando ad un'eccessiva sudorazione a prescindere dalla temperatura ambientale, attraverso la stimolazione olfattiva o gustativa.

Rischi generali e controversie

Nessun tipo di intervento è esente da rischio, e l'ETS possiede sia i normali rischi chirurgici, come il sanguinamento e le infezioni post-operatorie, sia rischi specifici, tra i quali cambiamenti permanenti e inevitabili delle funzioni nervose. La mortalità di questo intervento è minima e molto al di sotto di procedure notoriamente considerate di routine come l'appendicectomia e la tonsillectomiacovone. Il pneumotorace (polmone collassato) può manifestarsi nel 2% dei casi. Questa complicanza generica di ogni toracoscopia è facilmente trattabile nei giorni immediatamente successivi all'intervento.

Attenzione! Se oggi qualche disinformato dovesse rivolgersi ad una di queste cliniche e sottoporsi all'intervento di ETS, le cose andrebbero così: il paziente va perchè ha le mani sudate, o la faccia troppo rossa, si sottopone all'intervento, e si ritroverà con metà corpo secco, asciutto, o faccia che cambia colore, non più rossa, ma uno strano rosato pallido. Poi, immediatamante la sera stessa scoprirà tutti gli effetti collaterali e di essere stato rovinato. Bene, la clinica in questione dirà al paziente: aveva le mani bagnate ed ora ce l'ha asciutte, oppure, aveva la faccia rossa ed ora non più. Per noi è andato tutto bene. Intervento riuscito!

In fondo non c'è nulla da fare, l'intervento è irreversibile. Ci si dovrà adattare a vivere un incubo per sempre.

La sudorazione compensatoria è uno dei comuni effetti irreversibili. Una sudorazione e uno stravolgimento del proprio corpo che in più di 5 casi nel mondo, testimoniati dai familiari, ha portato al suicidio. D'altronde è sufficiente osservare la seguente lista di effetti colaterali per capire:

Sindrome di Horner
Nevralgia
Parestesie
Sudorazione riflessa, detta anche sudorazione compensatoria (vedi sopra) perché va a compensare la mancanza di sudorazione nelle zone affette da anidrosi in seguito all'intervento (viso, ascelle, mani)
Eczema e altri disturbi della pelle dovuti all'eccessiva secchezza
Sudorazione gustatoria (o sindrome di Frey, vedi sopra)

Tra gli effetti collaterali a lungo termine, annoveriamo:

Cambiamenti ultrastrutturali nella Parete Arteriosa Cerebrale indotti dalla denervazione simpatica a lungo termine
La simpatectomia elimina il riflesso psicogalvanico
La simpatectomia cervicale riduce l'eterogeneità nella saturazione dell'ossigeno nelle piccole vene cerebrali corticali
La denervazione simpatica è una delle cause della sclerosi di Mönckeberg
La simpatectomia effettuata in T2-T3 compromette il controllo baroriflesso della frequenza cardiaca nei pazienti con iperidrosi palmare. Dovremmo notare che la risposta baroriflessa per il mantenimento della stabilità cardiovascolare è compromessa nei pazienti operati di ETS in generale
Colpo di calore da sforzo
Cambiamenti morfo-funzionali del miocardio conseguenti all'ETS

Altri effetti collaterali sono l'incapacità di alzare la frequenza cardiaca a sufficienza durante l'esercizio fisico, con casi (riportati come conseguenza dell'intervento) che richiedono un pacemaker artificiale in seguito alla sviluppo di bradicardia. Il “Finnish Office for Health Care Technology Assessment” ha concluso, in una revisione sistematica di 400 pagine, che l'ETS è associata con un numero insolitamente elevato di effetti collaterali significativi, sia immediati sia a lungo termine. Citando l'affermazione del “Swedish National Board of Health and Welfare”, “Tale metodo chirurgico può portare a effetti collaterali permanenti, che in alcuni casi cominceranno a rendersi evidenti solo a distanza di tempo. Uno di questi effetti collaterali potrebbe essere l'aumento della sudorazione in altre parti del corpo. Perché e come questo accada non è ancora noto. In base alla ricerca scientifica che abbiamo a disposizione, ci si può aspettare, per una percentuale tra il 25% e il 75% dei pazienti, una sudorazione più o meno grave in altre parti del corpo, come la zona del tronco e dell'inguine: questa è la Sudorazione compensatoria".

Internet oggi presenta molti siti gestiti da chirurghi che lodano i benefici dell'ETS. Ci sono tuttavia anche molti siti gestiti da pazienti che si ritengono invalidati dall'ETS, che infatti lamentano reazioni avverse all'intervento talmente forti da aver ridotto la loro capacità di svolgere la propria occupazione e le proprie attività giornaliere, oltre a essersi sentiti privati di un consenso informato adeguato. Ci sono molti forum di discussione online dedicati all'argomento dell'ETS, dove abbondano le testimonianze dei pazienti.