Fleboclisi: differenze tra le versioni
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{{F|procedure mediche|maggio 2020}}
{{Disclaimer|medico}}
{{
|nome = Fleboclisi
|immagine = ICU IV 1.jpg
|ICD9 = 38.93
|sinonimi = terapia endovenosa, terapia e.v., flebo
}}
La '''fleboclisi''', o '''somministrazione''' o '''terapia endovenosa''' (abbreviato '''e.v.'''), consiste nella infusione di sostanze liquide direttamente in una [[vena]].
La somministrazione endovenosa può essere utilizzata per correggere squilibri [[Elettrolita|elettrolitici]], somministrare [[farmaci]], trasfondere [[emocomponenti]] ed [[emoderivati]] o rimpiazzare fluidi per correggere, ad esempio, la [[disidratazione]].
Rispetto ad altre vie di somministrazione, quella endovenosa è il modo più veloce per distribuire fluidi e farmaci in tutto il corpo.
Molti sistemi di terapia endovenosa prevedono la somministrazione di una soluzione del farmaco attraverso una camera di gocciolamento, che impedisce all'[[aria]] di entrare nel flusso sanguigno (fatto che potrebbe provocare un [[Embolia|embolo gassoso]]), e permette inoltre una stima del flusso di liquidi (normalmente misurato all'ora).
==Etimologia==
Il termine fleboclisi deriva dal [[lingua greca|greco]] ''φλέψ'' (''
==Strumenti e pratiche==
[[File:
Un set standard di [[infusione]] e.v. è costituito da un contenitore [[sterile]] (bottiglia di vetro, bottiglia di plastica o sacchetto di plastica) pre-riempito di fluidi
Il deflussore è a sua volta costituito da un connettore a baionetta che permette di perforare la chiusura in gomma della bottiglia di fluido, da un pozzetto (o camera di gocciolamento) in plastica trasparente in cui gocciola l'infusione, e da un lungo tubo con un morsetto per regolare o interrompere il flusso. Al termine del deflussore vi è un ultimo connettore che permette il collegamento con un ago o l'accoppiamento con un'altra linea di infusione sulla stessa vena.
Per reperire il punto venoso in cui inserire l'ago o [[Ago cannula|agocannula]], preferibilmente dell'[[avambraccio]], spesso è necessario un [[laccio emostatico]]; realizzato il collegamento tra vaso sanguigno e flacone, per mezzo di un tubo di collegamento, si può regolare il gocciolatoio del [[deflussore]] secondo necessità. Questa è una tipica infusione con gocciolamento per [[gravità]].
In alcuni casi particolari si può ricorrere alla [[nutrizione artificiale]] di un paziente per via endovenosa (cosiddetta [[nutrizione parenterale]]), bypassando sia il processo dell'alimentazione orale, sia la [[digestione]] e l'[[assorbimento intestinale]]. I soggetti in nutrizione parenterale ricevono formule alimentari contenenti nutrienti quali glucosio, aminoacidi, lipidi, sali e vitamine.
=== Somministrazione ''in bolo'' ===
Alcuni farmaci possono essere somministrati ''in bolo'', il che significa che una [[Siringa (attrezzo medico)|siringa]] contenente il farmaco viene collegata direttamente al dispositivo di accesso endovenoso e il farmaco viene iniettato direttamente, sia pure lentamente per evitare di irritare la vena o causare un effetto troppo rapido.
Per accertarsi che tutto il farmaco somministrato sia penetrato in vena e si disperda nella circolazione sanguigna, in molti casi a una somministrazione in bolo fa seguito un secondo bolo di [[soluzione fisiologica]] con finalità di lavaggio della linea infusiva.
=== Pompa da infusione ===
[[File:Infuuspomp.jpg|thumb|Una pompa da infusione adatta per una singola linea e.v.|sinistra]]Una [[pompa da infusione]] permette un controllo preciso della velocità di [[infusione]] e della quantità totale di fluido da infondere all'ora e nell'arco delle 24 ore. Tuttavia in tutti quei casi in cui non è necessario un preciso controllo della velocità di infusione o comunque una qualche variazione della stessa non avrebbe gravi conseguenze, come anche in tutti quei casi in cui la pompa non è disponibile, la flebo è spesso lasciato fluire semplicemente posizionando il sacchetto al di sopra del livello del paziente e utilizzando il morsetto per regolare la velocità.
Si può ricorrere a una infusione rapida se il paziente necessita di grandi quantità di fluidi in tempi brevi, sempre che il dispositivo di accesso e.v. sia di un diametro sufficiente. Per aumentare la velocità di infusione si può ricorrere a una spremitura manuale della sacca, all'applicazione di un manicotto gonfiabile intorno alla sacca stessa oppure a un dispositivo elettrico che in caso di necessità può anche riscaldare il fluido da infondere.
==Tipologie di accessi endovenosi==
[[File:Infuuszakjes.jpg|thumb|Una sacca per flebo collegata a un deflussore per terapia e.v.]]
===Ago ipodermico===
Il modo più semplice per reperire un accesso venoso è quello di passare un ago cavo attraverso la cute posizionandolo direttamente in vena. Questo ago può essere collegato a una [[Siringa (attrezzo medico)|siringa]] ed essere usato sia per aspirare sangue sia per iniettare il suo contenuto nel torrente venoso. Lo stesso ago può essere collegato a un [[catetere]] di varia lunghezza e quindi a qualsiasi sistema desiderato di raccolta o infusione.
Il sito più comodo per eseguire la puntura venosa è spesso il braccio, specialmente le vene posizionate sul dorso della mano, o la vena mediana cubitale al gomito. Ma in realtà può essere utilizzata qualsiasi vena identificabile.
{{Vedi anche|Catetere venoso periferico}}
[[File:Intravenous therapy 2007-SEP-13-Singapore.JPG|thumb|left|Un ago 20-gauge in una vena periferica della mano]]
Questo è il metodo di accesso endovenoso più utilizzato sia in ospedale sia nelle attività sanitarie in ambito pre-ospedaliero
Un [[catetere venoso periferico]] (CVP) è costituito da un breve [[catetere]] di pochi centimetri di lunghezza, inserito attraverso la cute in una [[vena periferica]], vale a dire una qualsiasi vena non localizzata all'interno del torace o dell'addome.
Questo è di solito un dispositivo a forma di cannula sormontante un ago (agocannula), cioè un dispositivo in cui un tubicino di plastica flessibile (cannula) viene montato sopra un ago di metallo ([[trocar]]). Una volta che la punta dell'ago e la cannula si trovano all'interno della vena il trocar viene ritirato e scartato in un contenitore rigido per aghi usati, e la cannula viene fatta avanzare all'interno della vena nella posizione considerata più appropriata e sicura.
Con questa tecnica può essere utilizzata ogni vena periferica accessibile, anche se il braccio e la mano sono le sedi di posizionamento più frequente. La gamba e i piedi vengono utilizzati in misura molto minore. Nel [[neonato]] può essere indicato il posizionamento nelle vene del [[cuoio capelluto]].
Una cannula periferica e.v. non può essere lasciata in sede per un tempo indeterminato, a causa del rischio di infezione nel punto di inserimento della cannula, la qual cosa provoca flebite, cellulite e sepsi. I Centers for Disease Control and Prevention degli USA aggiornano periodicamente le linee guida e consigliano la sostituzione della cannula ogni 96 ore.<ref>{{Cita web| cognome = CDC Morbidity and Mortality Weekly Report Aug 2002 | titolo = Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections | url=http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm | accesso=13 marzo 2008 }}</ref> Questa raccomandazione è basata su studi organizzati per individuare le cause di infezione da [[Staphylococcus aureus meticillino-resistente|''Staphylococcus aureus'' meticillino-resistente]] negli ospedali. Nel Regno Unito, il Dipartimento di Sanità ha pubblicato un report sui fattori di rischio associati a un aumento della infezione da MRSA. Tra questi vengono citati come principali fattori che possono aumentare il rischio di diffusione di ceppi batterici antibiotico resistenti la cannula endovenosa, i cateteri venosi centrali e i cateteri urinari.
====Midline====
{{Vedi anche|Midline}}
{{...|medicina}}
===Catetere venoso centrale===
[[File:Central line equipment.jpg|thumb|Set per un catetere venoso centrale]]{{Vedi anche|Catetere venoso centrale}}
Esistono diversi tipi di cateteri che prendono un percorso più diretto verso le vene centrali. Questi cateteri sono chiamati collettivamente “linee infusive venose centrali”.
Le linee di infusione e.v. centrali sfruttano un [[catetere]] posizionato all'interno di una grande vena, di solito la [[vena cava superiore]] o la [[vena cava inferiore]], o l'atrio destro del cuore. Nel tipo più semplice di accesso venoso centrale, un catetere viene inserito in una succlavia, in giugulare interna o (meno comunemente) in una vena femorale e avanzato verso il cuore fino a raggiungere la vena cava superiore o l'atrio destro.
Questo posizionamento presenta diversi vantaggi rispetto a una linea e.v. periferica:
*Si possono somministrare liquidi e farmaci che sarebbero troppo irritanti per le vene periferiche a causa della loro concentrazione o della composizione chimica. Questi includono alcuni farmaci chemioterapici e le sostanze utilizzate per la [[nutrizione parenterale|nutrizione parenterale totale]].
*I farmaci raggiungono il cuore immediatamente, e sono distribuiti rapidamente al resto del corpo.
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*I sanitari sono in grado di misurare la [[pressione venosa centrale]] e altre variabili fisiologiche attraverso la linea di infusione.
Linee infusive endovenose centrali comportano rischi di sanguinamento, [[infezione]], [[gangrena]], tromboembolia ed embolia gassosa
Poiché tutte queste vene sono di calibro decisamente maggiore rispetto alle vene periferiche, in esse c'è un maggiore flusso di sangue oltre la punta del catetere. Ciò significa che eventuali farmaci irritanti possono essere diluiti più rapidamente e si riduce la possibilità di stravaso. Si ritiene attraverso un catetere venoso centrale vi sia la possibilità di infondere dei fluidi con maggiore velocità. Tuttavia spesso un catetere centrale è diviso in più lumen e quindi il diametro interno di ciascuno di essi è inferiore a quello di una grossa cannula periferica. In base alla legge di Poiseuille, a parità di tutte le altre variabili, il fatto che questi cateteri siano anche complessivamente più lunghi richiede una pressione maggiore per ottenere lo stesso flusso.
Esiste un altro tipo di linea infusiva centrale, chiamata linea infusiva di Hickman o [[catetere di Broviac]]. Questo tipo di cateteri vengono inseriti nella vena di destinazione e quindi emergono a breve distanza dopo un tragitto a "tunnel" sotto la pelle. Questo accorgimento riduce il rischio di [[infezione]], poiché i batteri presenti sulla superficie della pelle non sono in grado di viaggiare direttamente nella vena.
Inoltre questi cateteri sono anche realizzati in materiali che hanno una resistenza intrinseca alle colonizzazioni da parte dei batteri e alla tendenza alla [[coagulazione del sangue]].
====Catetere centrale a inserzione periferica (PICC)====
[[File:Seldinger Set.jpg|thumb|Un set predisposto per l'esecuzione della tecnica di Seldinger]]{{Vedi anche|Catetere centrale ad inserimento periferico}}
Linee infusive basate su un catetere venoso centrale inserito perifericamente (PICC) vengono utilizzate quando è richiesto l'accesso endovenoso per un periodo di tempo prolungato o quando il materiale da infondere potrebbe causare un veloce danneggiamento di una vena periferica o anche quando potrebbe essere troppo pericoloso il ricorso a una linea infusiva centrale convenzionale.
Gli usi tipici per un PICC includono: lunghi trattamenti chemioterapici, antibioticoterapia per via infusiva di lunga durata o nutrizione parenterale totale.
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Lo svantaggio principale del PICC è che deve essere inserito e poi viaggiare attraverso una vena periferica relativamente piccola. Pertanto il suo decorso verso la vena cava superiore può essere in parte imprevedibile e quindi talvolta può essere tecnicamente difficile collocarlo in alcuni pazienti. Inoltre, poiché il PICC viaggia attraverso l'ascella, può piegarsi e divenire poco e per nulla utilizzabile.
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{{Vedi anche|Port-a-cath}}
Un dispositivo port (spesso indicata con il nome di un marchio come Port-a-Cath o MediPort) è una linea venosa centrale che non dispone di un connettore esterno. Presenta invece un piccolo serbatoio che è rivestito in gomma siliconica che è impiantato sotto la pelle. Il [[farmaco]] viene somministrato in modo intermittente inserendo un ago attraverso la pelle e perforando il silicone del serbatoio. Quando l'ago viene ritirato il coperchio in gomma siliconica del serbatoio si richiude. La copertura in silicone è progettata per resistere a centinaia di punture durante la sua vita.
Il sistema port può essere lasciato nel corpo del paziente per anni. Se ciò avviene è tuttavia opportuno che il funzionamento del dispositivo sia verificato mensilmente e venga lavato con un [[anticoagulante]], per evitare il rischio di occlusioni. Se il sistema dovesse ostruirsi aumenterebbe in modo esponenziale il rischio di [[trombosi]] e il correlato rischio di [[embolizzazione]].
La rimozione di un dispositivo port è di solito una procedura semplice che viene effettuata a livello ambulatoriale. Al contrario la messa a dimora di un simile sistema è decisamente più complessa e un buon impianto è dipendente dall'abilità e dimestichezza del radiologo.
I sistemi Port causano meno disagi e hanno un minor rischio di infezione rispetto ai sistemi PICC. Sono quindi abitualmente utilizzati per i pazienti in trattamento intermittente a lungo termine.
==Prodotti per infusione==
[[File:Iv1-07 014.jpg
Tramite la fleboclisi, si possono infondere svariate sostanze
===''Plasma expander''===
Ci sono due tipi principali di ''[[plasma expander]]'': le sostanze cristalloidi e le sostanze colloidali. Le sostanze cristalloidi sono soluzioni acquose di sali minerali o di altre molecole solubili in acqua. Le sostanze colloidali sono invece soluzioni che contengono molecole più grandi e insolubili, come ad esempio la [[gelatina animale|gelatina]].
*Colloidi: facilitano il mantenimento di un'alta [[pressione colloide osmotica]] nel sangue, mentre, al contrario, questo parametro viene a essere diminuito dai cristalloidi per una tendenza alla emodiluizione.<ref name=gregory>[http://www.medscape.com/viewarticle/503138 An Update on Intravenous Fluids] by Gregory S. Martin, MD, MSc</ref> Tuttavia in ambito scientifico vi è ancora una vivace polemica per quanto riguarda l'effettiva differenza di efficacia tra le sostanze cristalloidi e quelle colloidali.<ref name=gregory/> Dal punto di vista dei costi va ricordato che le soluzioni cristalloidi sono generalmente molto più economiche rispetto a quelle colloidali.<ref name=gregory/><ref>Schierhout G. et al. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomized trials. BMJ 316: 961-964, 1998</ref><ref>Vermeleum L.C. et al. A paradigm for consensus. The University Hospital Consortium guidelines for the use of albumin, non protein colloid and crystalloid solutions. Arch. Intern. Med. 155: 373-379, 1995</ref>
*Cristalloidi: il fluido più comunemente usato tra le sostanze cristalloidi è certamente la normale soluzione salina (o [[soluzione fisiologica]]), una soluzione di [[cloruro di sodio]] allo 0,9% di concentrazione, che è ''isotonica'' con la concentrazione nel sangue. La soluzione Ringer lattato è un'altra soluzione isotonica spesso utilizzata per rimpiazzare grandi quantità di liquidi perse dal paziente.
===Emocomponenti ed emoderivati===
Un emoderivato (o prodotto derivato dal [[sangue]]) è un qualsiasi componente del sangue che viene raccolto da un [[donazione del sangue|donatore]] per poter essere poi utilizzato tramite una [[trasfusione]] di sangue. Le trasfusioni di sangue possono salvare la vita in alcune situazioni particolari, ad esempio a seguito della perdita massiccia di sangue causata da un evento traumatico, oppure si può ricorrere a esse per sostituire il sangue che viene perso durante un intervento chirurgico. Le trasfusioni di sangue, o solo di alcuni componenti del sangue, possono anche essere utilizzate per curare una grave [[anemia]] o una [[trombocitopenia]] causata da una malattia del sangue. Le persone con [[emofilia]] non necessitano di trasfusioni di sangue intero, ma solo di una parte del sangue, cioè di un [[Coagulazione del sangue|fattore della coagulazione]], generalmente del fattore VIII o del IX. Le persone affette da [[anemia a cellule falciformi|malattia a cellule falciformi]] possono richiedere frequenti trasfusioni di sangue. Le prime trasfusioni di sangue erano costituite da sangue intero. Tuttavia nella pratica medica moderna si preferisce trasfondere solo alcuni componenti del sangue che necessitano al paziente: ad esempio [[emazie]] concentrate, [[plasma (biologia)|plasma]] fresco congelato, [[albumina]]<ref>Hastings G.E. et al. The therapeutic use of albumin. Arch. Fam. Med. 1: 281-287, 1992</ref><ref>The SAFE Study Investgators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med
350: 2247-2256, 2004</ref>, crioprecipitato.
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===Farmaci===
Diversi farmaci possono essere mescolati nei fluidi di cui sopra. Alcuni tipi di farmaci possono essere somministrati solo per via endovenosa, ad esempio quando vi è un insufficiente assorbimento nel caso si ricorra ad altre vie di somministrazione, come la via enterale. Tra i farmaci utilizzati esclusivamente per via endovenosa vi sono molte [[immunoglobuline]] e il [[propofol]].
==Effetti avversi==
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La flebite è una infiammazione di una vena causata da un processo infettivo oppure dalla semplice presenza di un corpo estraneo (il catetere e.v.) o dei liquidi o farmaci somministrati. I sintomi tipici di una flebite sono il calore, il gonfiore, il dolore e il rossore in corrispondenza della vena interessata. In questi casi il catetere e.v. deve essere rimosso e, se necessario, reinserito in un'altra sede.
A causa di iniezioni frequenti e di flebiti ricorrenti, lungo la vena può accumularsi del tessuto cicatriziale. Le vene periferiche dei soggetti tossicodipendenti e tossicomani, così come le vene di pazienti
===Infiltrazione/stravaso===
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===Embolia===
Quando un coagulo di sangue o un'altra massa solida, oppure una bolla d'aria, entra in circolo attraverso una via e.v.
Una maggiore quantità di aria, se entra in circolo tutta in una volta, può determinare pericolo di vita un grave danno alla circolazione polmonare ([[embolia polmonare]]), o, se estremamente grande un arresto cardiaco.
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== Altri progetti ==
{{interprogetto
==Collegamenti esterni==
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{{Portale|medicina|Primo soccorso}}
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