Wikipedie

Chronický únavový syndrom

chronické onemocnění

Chronický únavový syndrom také syndrom chronické únavy (ang. chronic fatigue syndrome – CFS) neboli myalgická encefalomyelitida (ang. myalgic encephalomyelitis – ME) je komplexní chronické onemocnění nejasné etiologie. V literatuře často uvedeno společně pod zkratkami obou názvů jako ME/CFS. Onemocnění je definováno souborem symptomů trvajících alespoň tři až šest měsíců. Mezi hlavní projevy patří opožděná intolerance zátěže (PEM) a pokles výkonnosti. Tento stav vede k velmi výraznému omezení předchozí aktivity nemocného.

Chronický únavový syndrom
myalgická encefalomyelitida
(ME/CFS)
Klasifikace
MKN-10G93.3
Statistické údaje – obě pohlaví[1]
Prevalence0,5–1,0 % častěji ženy (3 : 1)
Mortalitavelmi nízká (jednotky ročně)
Klinický obraz
Průběhchronický, minimálně několik let
Příčiny nebo
rizikové faktory		u většiny případů virová infekce, prokázaná incidence po EBV a SARS-CoV-2, dále přetížení organismu nebo stres
Postižený systémcelý organismus, zejména imunitní systém a nervová soustava
Některá data mohou pocházet z datové položky.
Tento článek pojednává o vážném onemocnění, jehož jedním z mnoha příznaků je chronická únava. Možná hledáte: únava.

V mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-10 je ME/CFS řazeno dle Světové zdravotnické organizace mezi nemoci nervové soustavy pod kódem G93.3 jako postvirový syndrom únavy (myalgická encefalomyelitida).

Právě post-akutní infekční syndromy, mezi které patří i dlouhý covid, ME/CFS hodně připomínají.[2] Není žádný symptom, který by chronický únavový syndrom od běžnějších post-infekčních syndromů odlišoval, a tak jediným rozdílem bývá závažnost onemocnění.[3]

Epidemiologie

editovat

Prevalence ME/CFS se uvádí v rozmezí 0,5–1,0 %.[4] Nejde tedy o vzácné onemocnění, nýbrž nemoc poměrně častou, obzvláště v porovnání s dalšími chronickými onemocněními, které jsou daleko lépe léčitelné a více zkoumané, jako je roztroušená skleróza (asi 0,31 %[5]), lupus erythematosus (asi 0,04 %[6]) nebo AIDS (0,7 %[7]).

Stejně jako u většiny komplexních onemocnění nebyly studie provedeny mimo rozvinuté země, a tak není známo, jak častá je nemoc v zemích rozvojových. Ani v České republice dosud nebyl proveden plnohodnotný výzkum výskytu nemoci v populaci. Dle odhadu by to představovalo 50 000 až 100 000 pacientů. Zahraniční zdroje uvádějí obdobná procentuální zastoupení v populaci.[4]

ME/CFS postihuje nejčastěji dospělé osoby ve věku 30–50 let. Onemocnění se však může rozvinout v kterémkoli věku, popsány jsou i případy pediatrických pacientů, přičemž častěji postihuje adolescenty než děti. Výrazněji se liší zastoupení jednotlivých pohlaví: poměr nemocných žen vůči nemocným mužům je zhruba 3 : 1, stejně jako tomu je u jiných komplexních, například autoimunitních, onemocnění jako je roztroušená skleróza.[8] Nejsou prokázány žádné významné etnické či socioekonomické vlivy na prevalenci onemocnění.[9]

Klinický obraz

editovat

Název onemocnění (CFS) vede k vágní představě, že jediným projevem je dlouhotrvající únava. Ta může být navíc příznakem celé řady jiných onemocnění. Tak tomu však není – ME/CFS je multisystémové onemocnění. Únava v ME/CFS je extrémní a není nijak zlepšena odpočinkem; schopnost spánku je navíc u pacientů výrazně zhoršena.[10]

Charakter chronické únavy vhodně vystihuje již starší pracovní definice dle Holmese a Fukudy:

„Únava u CFS je klinicky měřitelná, somaticky nevysvětlitelná únava trvající minimálně půl roku, která není výsledkem probíhající zátěže, nepolevuje podstatně po odpočinku a je spojena s výraznou redukcí úrovně dřívějších aktivit.“[11]

Projevy se liší dle míry postižení jednotlivých orgánových soustav. ME/CFS má u každého pacienta velmi individuální průběh, stav se může výrazně měnit v rámci dnů i hodin. U nemocných se obvykle střídají období zlepšení s obdobím vzplanutí (exacerbace) nemoci. Zcela charakteristická (patognomonická) je nevolnost po námaze (PEM), bez ní podle dnešních diagnostických kritérií nemůže být ME/CFS diagnostikováno.

 
Typická délka trvání nevolnosti po námaze (PEM)

Při podezření na ME/CFS by měly být v různé míře vyjádřeny všechny uvedené projevy:

  • zásadní snížení výkonnosti oproti stavu před propuknutím nemoci doprovázené těžkou únavou, která není důsledkem nadměrné zátěže a neustupuje po odpočinku;
  • nevolnost po námaze (PEM, z angl. post-exertional malaise):[12] celkové zhoršení či rozvoj nových symptomů po fyzické či mentální zátěži; nastupuje obvykle se zpožděním jednoho až tří dní po námaze a může přetrvávat i několik dní;
  • poruchy spánku, neosvěžující spánek, hypersomnie (nadměrná spavost) či nespavost;
  • kognitivní poruchy při zachovaném intelektu, tzv. brain fog – poruchy koncentrace, paměti a pozornosti, obtížné vyjadřování, zpožděné reakce.

Následující projevy mohou být přítomny, nejsou však pro ME/CFS výlučné:

  • příznaky dysautonomie jako je ortostatická intolerance (závratě, palpitace, nauzea při vstávání z horizontální polohy) a poruchy termoregulace (profuzní pocení, návaly horka, zimnice)
  • příznaky imunitní dysfunkce jako jsou tzv. flu-like příznaky: malátnost, bolest v krku, citlivé lymfatické uzliny, zimnice, bolest svalů (myalgie)
  • nervosvalové projevy zahrnující záškuby a třes;
  • přecitlivělost na světlo, hluk, dotyk, čichové vjemy a chutě;
  • bolesti hlavy, svalů, kloubů, břicha.

Stupně závažnosti

editovat

U ME/CFS lze rozlišit 4 stupně vážnosti onemocnění:

  • mírné postižení: odpovídá přibližně 50% snížení úrovně aktivit ve srovnání s obdobím před onemocněním;
  • střední postižení: pacienti jsou vázáni převážně na pobyt ve svém domově;
  • vážné postižení: upoutá pacienty na většinu času na lůžko;
  • velmi vážné postižení: pacient se neobejde bez asistence jiné osoby při vykonání základních činností.

Nejsou k dispozici data hovořící o prevalenci jednotlivých vážností onemocnění, zpravidla se však dá předpokládat klesající tendence s vážností postižení. Zároveň je nutné mít na paměti, že mírné formy nemoci nemusí být správně a včas diagnostikovány.

Při podezření na ME/CFS ale příznacích mnohem mírnějších se zpravidla hovoří o méně specifickém onemocnění – post-akutním infekčním syndromu, obzvláště je-li pravděpodobným původcem onemocnění virová infekce[3].

Etiologie a patogeneze

editovat

Příčina vzniku není objasněna. Pravděpodobná je multifaktoriální etiologie, předpokládá se dysfunkce imunitního systému. Nejčastěji uváděným spouštěčem je infekční onemocnění – např. infekce horních cest dýchacích. Méně často se udává i silný stresující zážitek, porod a jiné. Jsou popsány i případy rodinného výskytu nemoci. ME/CFS má některé společné znaky s autoimunitními chorobami. Chronický únavový syndrom je často mylně zaměňován s depresivními stavy, o čistě psychiatrické onemocnění se však nejedná. Encefalomyelitida v názvu nemoci evokuje přítomnost zánětu nervového systému, tato etiologie však nebyla potvrzena.

Teorie vzniku

editovat

Hyporeaktivita na environmentální stres

editovat

V roce 2016 publikovali Naviaux a kol. v časopise PNAS analýzu metabolomu 45 pacientů (22 mužů a 23 žen) splňujících diagnostická kritéria chronického únavového syndromu. Byly zjištěny odchylky ve 20 metabolických drahách, zahrnujících např. metabolismus některých lipidů, metabolismus větvených aminokyselin, mitochondrie nebo interakci s mikrobiomem. Své nálezy interpretují tak, že se jim podařilo najít nejen chemickou signaturu chronického únavového syndromu, ale že tato signatura poukazuje na možnou biologickou podstatu onemocnění. Autoři předpokládají, že chronický únavový syndrom je hypometabolická odpověď na environmentnální stres, která je podobná stádiu „dauer larv“ některých hlístic.[13]

Prodělané a probíhající infekce

editovat
 
Životní cyklus herpesvirů jako je EBV umožňuje chronickou infekci.

Některé nálezy ME/CFS měly charakter epidemie, a proto byla řada prací zaměřena na hledání infekční příčiny onemocnění.

U řady nemocných lze nalézt stopy proběhlé nebo probíhající infekce. Z počátku se jednalo zejména o nález viru Epsteina–Barrové (EBV), pracovní teorií tedy bylo, že chronický únavový syndrom je vlastně chronickou mononukleózou odlišnou od dnes známé chronické formy tohoto onemocnění – chronické aktivní EBV infekce (CAEBV). Právě EBV mononukleóza z velké části sdílí klinický obraz ME/CFS, může se reaktivovat a může mít dlouhý průběh, odlišovacím diagnostickým kritériem je tedy výše specifických imunoglobulinů IgM a IgG.

Později se u pacientů trpících ME/CFS našly jiné nebo nenašly žádné viry. Typickým virovým původcem onemocnění jsou tedy lidské herpesviry jako EBV, CMV, HHV-1 a HHV-2 (syn. Herpes simplex virus 1 a 2), HHV-6 a HHV-7, z retrovirů HTLV (virus lidské T-buněčné leukémie).[14] V souvislostí s pandemií covidu-19 se začalo ME/CFS projevovat jako vážná forma dlouhého covidu a můžeme tak mezi možné původce nemoci zařadit i SARS-CoV-2. Méně známé však obdobně vypovídající jsou studie zkoumající dlouhodobé následky po infekci SARS-CoV-1, i u těch se však o ME/CFS dá hovořit.[15]

V ohnisku zájmu se ocitly nejen viry, studují se i asociace ME/CFS s dalšími infekcemi: boreliemi, brucelami či jinými mikroorganismy.[11] Jisté „popularity“ dosáhla asociace probíhající chronické infekce Chlamydophila pneumoniae (plicní chlamydie), zejména když se prokázalo, že vyléčení této infekce vede ke zmírnění projevů[1], nicméně prevalence prodělané infekce je u dospělé populace vysoká. Například v ČR jsou přítomny protilátky signalizující v minulosti prodělanou infekci zhruba u dvou třetin dospělé populace[16].

Příčina tedy zřejmě není v určitém patogenu, ale spíše v reakci organismu na něj.[14]

Poruchy imunitního systému

editovat

U pacientů s ME/CFS se mnohdy objevují nespecifické odchylky v laboratorním vyšetření parametrů imunitního systému. J. Bystroň ovšem zdůrazňuje, že únava jako syndrom nepatří s výjimkou několika autoimunitních onemocnění do typického obrazu známých poruch imunity.[11]

Dalším důvodem pro zájem o studium role imunitního systému v patogenezi ME/CFS bylo zjištění, že řadě případů předcházejí „chřipkové příznaky“, ty někdy trvají nadále a jsou možným příznakem onemocnění.[1]

Byly zjištěny značné změny v zastoupení B-lymfocytů i T-lymfocytů exprimujících různé povrchové molekuly. Některá zjištění však nejsou statisticky signifikantní.[1] Naopak široce dokumentovanou je porucha funkce NK buněk, především snížení jejich aktivity; snížení aktivity však nemusí být provázeno změnami počtu.[1] V řadě studií byla prokázána preference Th2 odpovědi T-lymfocytů, tedy preference reakce zaměřené na produkci protilátek a na útlum buněčné imunity.[1]

Byla prokázána signifikantně vyšší náchylnost neutrofilů k apoptóze, snížená hladina cirkulujících protilátek ve třídě IgG.[1]

Endokrinní poruchy

editovat

Již počátkem 80. let 20. stol. se objevily práce dokladující nižší hladinu kortizolu, což vedlo k teoriím o iniciálním stresovém podnětu, který vede k dlouhodobé aktivaci osy hypothalamus–hypofýza–nadledviny. Později však převládl názor, že jde o projev změn metabolismu nemocných s ME/CFS.[1]

Podle J. D. Devanura a J. R. Kerra je pravděpodobné, že porucha osy hypothalamus–hypofýza–nadledviny není příčinou, ale spíše následkem ME/CFS. Na druhou stranu se však domnívají, že právě porucha této osy se může podílet na udržování obtíží.[1]

Neurologické poruchy

editovat

U pacientů s ME/CFS byly popsány funkční i strukturní poruchy mozku, proto se řada prací zaměřuje na studium těchto poruch jako na možnou příčinu únavy u ME/CFS. Doklady týkající se abnormalit mozku u CFS jsou však často protichůdné.[1]

Na druhou stranu některé neurologické nálezy mohou pomoci při dělení ME/CFS do skupin podle profilujících symptomů; například u pacientů s ME/CFS, u kterých se objevují deprese, byly prokázány častější poruchy bílé hmoty mozkové či častější změny v průtoku krve mozkem. Naopak u pacientů bez deprese se častěji prokazuje snížení počtu nebo afinity serotoninových receptorů.[1]

V některých oblastech mozku nemocných s ME/CFS byl prokázán snížený metabolizmus glukózy. Při studiu hipokampu nemocných nebyly prokázány změny objemu, byla však prokázána nižší aktivita neuronů.[1]

Psychologické poruchy

editovat

Důležitou roli v patogenezi ME/CFS hraje emocionální stres. Jeho vliv je pravděpodobně komplexní a spočívá v mnohočetném vlivu na imunitní systém a na osu hypothalamus–hypofýza–nadledviny. Vliv na imunitní systém se projevuje zejména v poruše schopnosti efektivně zasahovat proti virovým infekcím.[1]

Dlouhou dobu se ME/CFS považovalo za onemocnění psychiatrické, což vedlo ke stigmatizaci a ignorování problému lékaři. K významnému posunu došlo ve 21. století, kdy několik studií opakovaně shledalo, že onemocnění má biologické opodstatnění. To však nevylučuje psychologickou stránku problému, která může mít vliv na dlouhé trvání a neschopnost zotavení; jakékoliv názory, které však na tuto problematiku upozorňují, jsou vnímány jako útoky za účelem diskreditace nemoci.

Diagnostika

editovat
Symptom

P: Povinné N: Nepovinné

Fukuda
CCC
ICC
IOM
NICE
Únava P P P P P
Snížení výkonnosti P P P P P
PEM (nevolnost po námaze) N P P P P
Poruchy spánku N P N P P
Kognitivní poruchy N N N N P
Bolesti N P N
Ortostatická intolerance N N N
Příznaky chřipky/nachlazení N N N
Nausea N N
Kardiovaskulární potíže N N
Hypersenzitivita N N
Náchylnost k infekcím N

Pro ME/CFS neexistuje žádné specifické vyšetření nebo test, a tak v České republice prozatím není ani jednotný doporučený diagnostický postup. Průlomová v historii onemocnění je publikace guidelines britského National Institute for Health and Care Excellence (NICE) z října roku 2021.

Klíčové pro stanovení diagnózy ME/CFS jsou klinické symptomy: zásadní snížení výkonnosti, nevolnost po námaze (PEM), poruchy spánku, kognitivní poruchy (podrobnosti viz klinický obraz), které přetrvávají minimálně tři měsíce a nejsou vysvětlitelné jiným onemocněním.

V současné době se tedy jedná o diagnózu stanovenou per exclusionem (lat. diagnóza vyloučením). V dříve užívaných diagnostických kritériích bylo zhoršení po námaze (PEM) uvedeno jako nepovinné kritérium, tímto způsobem tak mohli být diagnostikováni i pacienti, kteří ME/CFS netrpí. Proto užívat neaktuální diagnostická kritéria je nevhodné.

Diferenciální diagnostika

editovat

Jisté zdravotní stavy mají podobné příznaky jako ME/CFS, zdravotníci tudíž využívají svých zkušeností, testů a doporučení ke specialistům k určení správné diagnózy. Před potvrzením diagnózy ME/CFS se doporučuje poměrně dlouhá čekací doba (3 až 6 měsíců), aby se vyloučily akutní onemocnění nebo příznaky, které mohou během této doby odeznít.[17]

Možné diferenciální diagnózy zahrnují široké spektrum odborností a závisí na anamnéze.[17] Příklady jsou infekční nemoci (jako je virus Epsteina–Barrové a lymská borelióza), neuroendokrinní poruchy (jako je cukrovka a hypotyreóza), onemocnění krve (jako je anémie) a některé druhy rakoviny. Různé revmatologické a autoimunitní nemoci mohou mít s ME/CFS překrývající se příznaky, jako je Sjögrenův syndrom, lupus a artritida. Některé příznaky lze také vysvětlit alergií. Dále může být nutné vyšetření psychiatrických onemocnění (jako je deprese nebo porucha užívání návykových látek) a neurologických poruch (jako je narkolepsie, roztroušená skleróza a kraniocervikální instability). Nakonec mohou příznaky vysvětlovat také poruchy spánku, celiakie, poruchy pojivové tkáně a nežádoucí účinky léků.[18]

Bolest kloubů a svalů bez otoku nebo zánětu je sice znakem ME/CFS, ale častěji se spojuje s fibromyalgií. Moderní definice fibromyalgie zahrnují nejenom rozsáhlou bolest, ale také únavu, poruchy spánku a kognitivní problémy, což ztěžuje rozlišování těchto dvou syndromů. Obě onemocnění se tudíž často diagnostikují společně. Podobné příznaky mohou mít také Ehlerovy-Danlosоvy syndromy (EDS).[19] Souběžně může být přítomna spánková apnoe.[20] Mnoho diagnostických kritérií však uvádí, že před potvrzením diagnózy ME/CFS je nutné vyloučit poruchy spánku.[21]

Stejně jako u jiných chronických onemocnění se deprese a úzkost často vyskytují souběžně s ME/CFS. Deprese lze odlišit diferenciální diagnózou na základě přítomnosti pocitů bezcennosti, neschopnosti cítit radost, ztráty zájmu a/nebo viny a absence tělesných symptomů ME/CFS, jako je autonomní dysfunkce, bolest, migrény a PEM.[22] U lidí s chronickou únavou, která není způsobena ME/CFS ani jinými chronickými onemocněními, se může diagnostikovat idiopatická (nevysvětlitelná) chronická únava.

Dříve užívaná diagnostická kritéria

editovat

Diagnostická kritéria dle Holmese

editovat

Diagnostická kritéria dle Holmese z roku 1988 svojí poměrně velkou komplikovaností demonstrují složitost stanovení diagnózy idiopatických onemocnění. V diagnostických kritériích se dělí příznaky do tří skupin: dva příznaky jsou hlavní, jedenáct symptomových a tři fyzikální. Diagnóza je pozitivní, jsou-li přítomny oba hlavní příznaky a současně je přítomno buď nejméně šest symptomových a dva fyzikální, nebo nejméně osm symptomových příznaků. Teplotní rozsahy jsou závazné intervaly, jejich překročení CFS obvykle vylučuje.[14]

  • Hlavní příznaky
    1. Nově vzniklá nebo vracející se výrazná únava nebo rychlá unavitelnost dříve se nevyskytující a způsobující více než 50% snížení předešlé aktivity a trvající déle než 6 měsíců.
    2. Jsou vyloučeny jiné patologické stavy, které by se mohly projevovat podobnými potížemi.
  • Symptomové příznaky
    1. zvýšená teplota (37,3–38 °C)
    2. bolesti v krku se zarudnutím sliznice
    3. citlivost až bolestivost lymfatických uzlin kolem krčních kývačů nebo v axilách
    4. nevysvětlitelná generalizovaná únava svalů
    5. bolesti kosterního svalstva
    6. celková únava po námaze trvající více než 24 hodin, která dříve byla tolerována
    7. celková bolest hlavy jiného typu a rozsahu než míval nemocný dříve
    8. migrující bolesti kloubů bez zarudnutí, někdy i bez otoků
    9. neuropsychické poruchy, jeden i více z následujících symptomů: světloplachost, přechodný skotom, předrážděnost, špatné soustředění, snížená schopnost koncentrace, deprese
    10. poruchy spánku: spavost i nespavost
    11. rozvoj příznaků během několika hodin až dnů.
  • Fyzikální příznaky
    1. objektivizovaná teplota 37,3–38,6 °C v ústech nebo 37,8–38,8 °C v konečníku
    2. neexudativní pharyngitis
    3. drobné, hmatné lymfatické uzliny kolem kývačů hlavy nebo v axile, uzliny větší než 2 cm svědčí pro jiné onemocnění.

Diagnostická kritéria Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

editovat

Diagnostická kritéria CDC jsou Fukudovou modifikací a zjednodušením Holmesových kritérií.[14] Pro diagnózu CFS musí být přítomna nevysvětlitelná, setrvávající únava neadekvátní předchozí námaze a nejméně jeden z dalších příznaků CFS jako jsou poruchy paměti, zhoršení koncentrace, spánek nevede k osvěžení, svalové bolesti, bolesti kloubů nedoprovázené otokem či zarudnutím, bolesti hlavy odlišného charakteru či intenzity, časté bolesti v krku, citlivé krční nebo podpažní mízní uzliny.[23] Pro přehled vizte tabulku výše.

Léčba

editovat

ME/CFS je nevyléčitelné onemocnění, jediná naděje na zlepšení je samovolné zotavení.[24] Léčba je tak individuálně zaměřena na tlumení symptomů (bolest, poruchy spánku). Zcela zásadní je pro pacienty naučit se hospodařit s omezenou energií (tzv. pacing strategie) – dávkovat aktivity, naplánovat odpočinek a nepřemáhat příznaky nemoci. Protože je u řady případů patrný vliv infekce, ač je stále nejasné, zda v roli příčiny, spouštěče či komplikace, může vyléčení probíhající infekce zlepšit stav nemocného.[1]

Dříve uváděná terapie postupným zvyšováním zátěže (GET) není pro pacienty s ME/CFS doporučena. Jedna z velkých studií (PACE) zkoumající vliv této léčebné metody byla v roce 2017 vyvrácena pro zfalšování výsledků, jelikož při ní byly zmanipulována kritéria pro diagnostiku únavy. Nové léčebné strategie GET již nezahrnují.[25]

Farmakoterapie

editovat

Na ME/CFS není v Evropské unii schválen žádný lék.[26] Farmakoterapie je zpravidla krokem z nouze, jelikož u žádného z přípravků nebyly provedeny důkladné Phase II/III klinické testy. Následující doporučení jsou z dokumentu americké ME/CFS asociace lékařů z února 2021.[27]

Současná léčiva

editovat

Jedinou poměrně hojně doporučovanou volbou i v EU při zvládání ME/CFS jsou antidepresiva, zpravidla SSRI, jelikož zmírnění psychických příznaků nemoci může zvýšit kvalitu života.[28] Léčba by samozřejmě měla být důkladně zkonzultována, jelikož jsou s ní spojená rizika a vedlejší účinky, ale pro pacienty jsou obvykle jen drobnou nepříjemností v porovnání s vážností syndromu.

Na příznaky dysautonomie a zejména ortostatické intolerance se doporučují léčiva jako je fludrocortizon a nízké dávky β-blokátorů, jako je atenolol, propanolol a metoprolol.[27] V případě špatné tolerance těchto léčiv se dá uvažovat i o jiných s podobným účinkem. Poruchy spánku s ME/CFS se dají tlumit léčivy jako je trazodon a nízké dávky tricyklických antidepresin jako je amitriptylin a doxepin. Dále se doporučují i některé antiepileptické přípravky jako je gabapentin, pregabalin, clonazepam a cyklobenzaprin.

Za poslední roky dosáhly určité popularity nízké dávky specifických antipsychotik, například tzv. low done naltrexone (LDN, nízká dávka naltrexonu). Ten se původně užíval k léčbě fibromyalgie,[29] ale jelikož se příznaky těchto dvou onemocnění značně překrývají, často se používá k léčbě bolestí i v ME/CFS a jiných post-akutních infekčních syndromech jako je zejména dlouhý covid.[30] Podobného účinku může dosáhnout tzv. low dose Abilify (LDA, nízká dávka aripiprazolu)[31], na rozdíl od LDN se však jeho účinek zdá časově omezený na několik měsíců až let, a po uplynutí dochází k regresi do původního stavu. Důležitou poznámkou je, že ani jeden z preparátu není k této indikaci dostupný v Evropské unii,[32] byť jejich předepisovaní se stalo de facto normou pro ME/CFS v severní Americe.[33]

 
Inosin pranobex (Isoprinosine) je jednou z látek, které je možno využít k léčbě poruch imunity s ME/CFS spojených.

Posledním článkem v komplikované farmakoterapii je léčba imunitní dysfunkce a s ní spojených poruch imunitního systému. Významnou roli v patologii ME/CFS hraje komorbita aktivace žíravých buněk (MCAS),[34] která způsobuje alergické reakce na nejrůznější podněty a příznaky s nimi spojenými. Poměrně bezpečnou možností v léčbě jsou tedy H1 antihistaminika druhé generace jako je cetirizin a levocetirizin.[35] V souvislosti s nárůstem případů dlouhého covidu se často hovoří i o roli H2 antihistaminik jako je famotidin.[36] Mimo antihistaminika byly v malých Phase I/II studiích prokázány účinky jiných imunostimulantů jako je inosin pranobex[37] (Isoprinosine) a transfer faktor (Imunor)[38]. Oba zmíněné léky jsou v České republice dostupné a indikované na různé projevy poruch imunity,[39][40] přičemž Imunor je dokonce pro CFS jako jediný lék přímo indikovaný.

U pacientů s ME/CFS může být přítomna chronická virová infekce, zejména herpesvirová infekce jako EBV nebo CMV. V takovém případě je možné sáhnout po antivirové léčbě, z nichž nejefektivnější se jeví valganciclovir.[41] Ten se v České republice zpravidla předepisuje k léčbě proliferace CMV.[42]

Historie a budoucnost léčiv

editovat

Mezi možné léky přímo na ME/CFS, tedy nikoliv jen symptomatickou léčbu, můžeme zařadit rintatolimod (známý především jako Ampligen), který byl vyvinut již v 60. letech a dosáhl v komunitách pacientů ME/CFS až mytického statu. Od té doby však nikdy nedosáhl širokého schválení a jedinou zemí, kde je teoreticky schválen pro použití je Argentina[43], byť je třeba mít na paměti, že aktuálně není žádný výrobce, který by látku ve velkém exportoval. Látka působí na imunitní systém. Ačkoliv mechanismus funkce není jistý, předpokládá se, že skrze TLR-3 stimuluje funkci NK buněk a tvorbu interferonů,[44] které jsou spojené s antivirovými mechanismy buněk. Důležitou roli ve funkci rintatolimodu sehrává i enzym ribonukleáza L, byť její vztah k ME/CFS je nejasný.

Dalším lékem, u kterého byly historicky pozorovány pozitivní účinky na ME/CFS, byl rituximab – monoklonální protilátka používaná proti non-Hodgkinovým B-buněčným lymfomům a některým typům leukémie.[45] Předpokládalo se, že eliminuje B-lymfocyty, a tím by mohl zmírnit projevy imunitní dysfunkce u pacientů s ME/CFS. Bohužel velká Open-Label Phase II studie, která proběhla v Norsku v roce 2015, nedokázala toto tvrzení uspokojivě potvrdit[46] a rituximab pravděpodobně dále pro léčbu ME/CFS zkoumán nebude.[47]

Ve spojitosti s pandemií covidu-19 je aktuálně vyvíjeno velké množství preparátů primárně proti dlouhému covidu (PASC), ale vzhledem k podobnosti ME/CFS a dalších post-akutních infekčních syndromů, mezi které dlouhý covid patří, by mohly být efektivní i proti chronickému únavovému syndromu jiného původu než infekce SARS-CoV-2.

Alternativní léčebné postupy

editovat

Vedle farmakoterapie se v praxi lze setkat i s řadou nefarmakologických terapeutických postupů. Nemocným se doporučují nejrůznější sportovní a pohybové aktivity,[14][48] ale je třeba mít na paměti zhoršení příznaků ve spojení s nevolností po námaze (PEM).

Specifické místo v terapii ME/CFS mají i psychoterapeutické postupy. Podle metaanalýzy J. R. Price a kol., zveřejněné v roce 2008 v databázi Cochrane se jako nejvýhodnější jeví kognitivně-behaviorální terapie (KBT).[49] Ovšem dění kolem studie PACE, studie účinností různých druhů léčby, se účinnost KBT výrazně zpochybňuje.[50] Dle NICE guidelines z října roku 2021 je KBT doporučena pouze jako doplňková terapie bez kurativního efektu.

Postupy alternativní medicíny, jako třeba akupunktura[14], homeopatie,[1] či vitamíny, minerály, fytoterapeutika a některé potravinové doplňky jsou bez rigorózního průkazu účinnosti.[14][48]

Prognóza

editovat
 
Porovnání kvality života pacientů trpících vážnou formou ME/CFS s dalšími chronickými onemocněními.

Nemoc je spojena s nízkou kvalitou života[51], až 75 % pacientů postihnutých vážnou formou nemoci je nuceno opustit zaměstnání, zhruba 25 % pacientů s extrémně těžkým průběhem není schopno až na výjimky opustit domov či lůžko. Závažnost onemocnění lze demonstrovat pomocí HUA (hours of upright aktivity): zdraví lidé mohou být aktivní po 14–17 hodin denně, pacienti s chronickými chorobami 10–12 hodin a nemocní s ME/CFS 0–8 hodin za den, což zvláště komplikuje ortostatická intolerance (nevolnost při vzpřímené poloze), která se u většiny pacientů vyskytuje.

Prognóza je nejistá[52], jelikož vzhledem k dlouhému trvání onemocnění nebyly provedeny dostatečné dlouhé studie, ty totiž zřídkakdy trvají déle než několik měsíců. Bylo však zjištěno, že nižší věk a brzká diagnóza mají pozitivní vliv na prognózu[52].

Nebylo prokázáno, že by ME/CFS mělo přímý vliv na délku života, některé s nemocí spojené projevy však mohou předčasnou smrt nepřímo zapříčinit. Oproti populace jsou častější sebevraždy. Smrtí přímo způsobených ME/CFS jsou evidovány jednotky, nepřímo jich však nepochybně je daleko více.

Alternativní názvy

editovat

Vzhledem k vágnímu vnímání názvu „chronický únavový syndrom“ je vhodnější užívat pojem „syndrom chronické únavy“ odpovídající přesněji anglickému překladu. Onemocnění má dále zhruba 30 více či méně synonymních názvů, které mohou vyjadřovat například vztah k místu četnějšího výskytu nebo vztah k výraznějšímu klinickému či laboratornímu nálezu.[11] Lze se setkat s následujícími alternativními názvy:

  • onemocnění systémovou intolerancí námahy – systematic exertion intolerance disease (SEID)
  • chronic fatigue and immune dysfunction syndrom (CFDIS) – syndrom chronické únavy a porušené funkce imunity[14]
  • Islandská nemoc[11]
  • Royal Free nemoc[11]
  • syndrom války v Perském zálivu[11]
  • epidemická neuromyastenie[11]
  • myalgická encefalitida[11]
  • myalgická encefalomyelitida[11]
  • postviral fatigue syndrome (PFS) – povirový únavový syndrom[11]
  • postinfection fatigue syndrome (PISF) – postinfekční únavový syndrom[11]
  • sedmiletá chřipka.

Podpora pacientů

editovat

Náročnost života pacientů s ME nespočívá jen v onemocnění samotném, ale také v neznalosti dané problematiky laickou i odbornou veřejností. Od roku 2005 funguje v České republice Klub pacientů s ME/CFS, jehož cílem je mimo jiné právě zvýšení povědomí o tomto tématu. Rovněž usiluje o systémové řešení komplexní zdravotní péče pro české pacienty. V roce 2020 vznikla nezisková nepacientská organizace Neúnavní – nadační fond, která se zaměřuje na pomoc pacientům s chronickým únavovým syndromem. Součástí aktivit nadačního fondu je například osvětová činnost, péče o duševní zdraví a pomoc pacientům v každodenním životě.

Celosvětově se 12. května připomíná tzv. MillionsMissing day, tedy den upomínky milionů pacientů, které onemocnění ME/CFS vyřadilo z běžného života. Tyto pacienty si různé organizace v řadě zemí světa připomínají vystavením bot se jmenovkami osob.[53]

Odkazy

editovat

Reference

editovat
  1. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o DEVANUR, L. D.; KERR, J. R. Chronic fatigue syndrome. Journal of Clinical Virology. 2006, roč. 37, čís. 3, s. 139–150. Dostupné online. ISSN 1386-6532. (anglicky) 
  2. ↑ What is Long Covid? [online]. [cit. 2024-06-02]. Dostupné online. (anglicky) 
  3. ↑ a b OWENS, Brian. How “long covid” is shedding light on postviral syndromes. BMJ. 2022-09-21, roč. 378, s. o2188. PMID: 36130797. Dostupné online [cit. 2024-06-02]. ISSN 1756-1833. DOI 10.1136/bmj.o2188. PMID 36130797. (anglicky) 
  4. ↑ a b VALDEZ, Ashley R.; HANCOCK, Elizabeth E.; ADEBAYO, Seyi. Estimating Prevalence, Demographics, and Costs of ME/CFS Using Large Scale Medical Claims Data and Machine Learning. Frontiers in Pediatrics. 2019-01-08, roč. 6. Dostupné online [cit. 2024-06-03]. ISSN 2296-2360. DOI 10.3389/fped.2018.00412. 
  5. ↑ WALLIN, Mitchell T.; CULPEPPER, William J.; CAMPBELL, Jonathan D. The prevalence of MS in the United States: A population-based estimate using health claims data. Neurology. 2019-03-05, roč. 92, čís. 10. Dostupné online [cit. 2024-06-03]. ISSN 0028-3878. DOI 10.1212/WNL.0000000000007035. PMID 30770430. (anglicky) 
  6. ↑ TIAN, Jingru; ZHANG, Dingyao; YAO, Xu. Global epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comprehensive systematic analysis and modelling study. Annals of the Rheumatic Diseases. 2023-03-01, roč. 82, čís. 3, s. 351–356. PMID: 36241363. Dostupné online [cit. 2024-06-03]. ISSN 0003-4967. DOI 10.1136/ard-2022-223035. PMID 36241363. (anglicky) 
  7. ↑ Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet. www.unaids.org [online]. [cit. 2024-06-03]. Dostupné online. (anglicky) 
  8. ↑ Multiple Sclerosis in Men: How It Differs from Women. Healthline [online]. 2021-10-27 [cit. 2024-06-03]. Dostupné online. (anglicky) 
  9. ↑ CDC. Fast Facts: ME/CFS. Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome [online]. 2024-05-31 [cit. 2024-06-03]. Dostupné online. (anglicky) 
  10. ↑ ME Association: Sleep Disturbance in ME/CFS. The ME Association [online]. [cit. 2024-06-03]. Dostupné online. (anglicky) 
  11. ↑ a b c d e f g h i j k l BYSTROŇ, Jaromír. Chornická únava a chronický únavový syndrom. Interní medicína pro praxi. 2006, čís. 3, s. 112–115. Dostupné online. ISSN 1803-5256. 
  12. ↑ Post-exertional malaise. MEpedia: Encyclopedia of ME [online]. Last edited on August 27, 2023 [cit. 21.9.2023]. Dostupné online. (anglicky) 
  13. ↑ NAVIAUX, R. K.; NAVIAUX, J. C.; LI, K. et al. Metabolic features of chronic fatigue syndrome. Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA. 2016. Dostupné online. ISSN 1091-6490. 
  14. ↑ a b c d e f g h STEIDL, Ladislav. Chronický únavový syndrom. Interní medicína pro praxi. 2001, čís. 9, s. 394–396. Dostupné online. ISSN 1803-5256. 
  15. ↑ LAM, Marco Ho-Bun; WING, Yun-Kwok; YU, Mandy Wai-Man. Mental morbidities and chronic fatigue in severe acute respiratory syndrome survivors: long-term follow-up. Archives of Internal Medicine. 2009-12-14, roč. 169, čís. 22, s. 2142–2147. PMID: 20008700. Dostupné online [cit. 2024-06-02]. ISSN 1538-3679. DOI 10.1001/archinternmed.2009.384. PMID 20008700. 
  16. ↑ L. Janečková: Chlamydiové infekce. SZÚ, Praha, Národní referenční laboratoř pro chlamydie. www.szu.cz [online]. [cit. 2010-09-01]. Dostupné v archivu pořízeném z originálu dne 2013-05-11. 
  17. ↑ a b BATEMAN, Lucinda; BESTED, Alison C.; BONILLA, Hector F. Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Essentials of Diagnosis and Management. Mayo Clinic Proceedings. 2021-11, roč. 96, čís. 11, s. 2861–2878. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. DOI 10.1016/j.mayocp.2021.07.004. (anglicky) 
  18. ↑ BAKER, Meghan; YOKOE, Deborah S.; STELLING, John. Automated Outbreak Detection of Hospital-Associated Infections. Open Forum Infectious Diseases. 2015, roč. 2, čís. suppl_1. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 2328-8957. DOI 10.1093/ofid/ofv131.60. 
  19. ↑ HAKIM, Alan; DE WANDELE, Inge; O'CALLAGHAN, Chris. Chronic fatigue in Ehlers–Danlos syndrome—Hypermobile type. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics. 2017-03, roč. 175, čís. 1, s. 175–180. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 1552-4868. DOI 10.1002/ajmg.c.31542. (anglicky) 
  20. ↑ WEIGEL, Breanna; EATON-FITCH, Natalie; THAPALIYA, Kiran. Symptom presentation and quality of life are comparable in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome and post COVID-19 condition. Population Medicine. 2023-04-27, roč. 5, čís. Supplement. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 2654-1459. DOI 10.18332/popmed/165669. 
  21. ↑ Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen – IQWiG. Das Gesundheitswesen. 2018-12, roč. 80, čís. 12, s. 1107–1120. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 0941-3790. DOI 10.1055/a-0781-2253. 
  22. ↑ WEIGEL, Breanna; EATON-FITCH, Natalie; THAPALIYA, Kiran. Symptom presentation and quality of life are comparable in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome and post COVID-19 condition. Population Medicine. 2023-04-27, roč. 5, čís. Supplement. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 2654-1459. DOI 10.18332/popmed/165669. 
  23. ↑ CDC: Chronic Fatigue Syndrom > Diagnosis
  24. ↑ Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS) - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic. www.mayoclinic.org [online]. [cit. 2024-06-04]. Dostupné online. (anglicky) 
  25. ↑ VINK, Mark; VINK-NIESE, Alexandra. Graded exercise therapy for myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome is not effective and unsafe. Re-analysis of a Cochrane review. Health Psychology Open. 2018-07, roč. 5, čís. 2, s. 205510291880518. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 2055-1029. DOI 10.1177/2055102918805187. (anglicky) 
  26. ↑ TEAM, EMEC. The European call on ME/CFS: an overview and what follows next • European ME Coalition [online]. 2022-12-12 [cit. 2024-06-04]. Dostupné online. (anglicky) 
  27. ↑ a b ME/CFS TREATMENT RECOMMENDATIONS. mecfscliniciancoalition.org [online]. US ME/CFS Clinician Coalition, 2021-02-20 [cit. 2024-06-04]. Dostupné online. 
  28. ↑ HÄUSER, Winfried; BERNARDY, Kathrin; ÜÇEYLER, Nurcan. Treatment of Fibromyalgia Syndrome With Antidepressants: A Meta-analysis. JAMA. 2009-01-14, roč. 301, čís. 2, s. 198. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 0098-7484. DOI 10.1001/jama.2008.944. (anglicky) 
  29. ↑ BRUUN, Karin Due; AMRIS, Kirstine; VAEGTER, Henrik Bjarke. Low-dose naltrexone for the treatment of fibromyalgia: protocol for a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Trials. 2021-12, roč. 22, čís. 1. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 1745-6215. DOI 10.1186/s13063-021-05776-7. (anglicky) 
  30. ↑ BONILLA, Hector; TIAN, Lu; MARCONI, Vincent C. Low-dose naltrexone use for the management of post-acute sequelae of COVID-19. International Immunopharmacology. 2023-11, roč. 124, s. 110966. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. DOI 10.1016/j.intimp.2023.110966. (anglicky) 
  31. ↑ JOHNSON, Cort. Abilify Shows Promise in Retrospective Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) Study [online]. 2021-03-09 [cit. 2024-06-04]. Dostupné online. (anglicky) 
  32. ↑ NALTREXONE AOP 50MG Potahovaná tableta. Mediately [online]. [cit. 2024-06-04]. Dostupné online. 
  33. ↑ Low-Dose Naltrexone (LDN) – American ME and CFS Society [online]. [cit. 2024-06-04]. Dostupné online. (anglicky) 
  34. ↑ Mast cell activation syndrome - MEpedia. me-pedia.org [online]. [cit. 2024-06-04]. Dostupné online. (anglicky) 
  35. ↑ Zyrtec (cetirizine) – American ME and CFS Society [online]. [cit. 2024-06-04]. Dostupné online. (anglicky) 
  36. ↑ ZEIDLICKIS, Dagnia. Famotidine clinical trial shows COVID-19 symptom reduction. Cold Spring Harbor Laboratory [online]. 2022-02-10 [cit. 2024-06-04]. Dostupné online. (anglicky) 
  37. ↑ DIAZ-MITOMA, Francisco; TURGONYI, Eva; KUMAR, Ashok. Clinical Improvement in Chronic Fatigue Syndrome Is Associated with Enhanced Natural Killer Cell-Mediated Cytotoxicity: The Results of a Pilot Study with Isoprinosine®. Journal of Chronic Fatigue Syndrome. 2003-01, roč. 11, čís. 2, s. 71–95. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 1057-3321. DOI 10.1300/J092v11n02_06. (anglicky) 
  38. ↑ DE VINCI, Caterina; LEVINE, Paul H.; PIZZA, Giancarlo. Lessons from a pilot study of transfer factor in chronic fatigue syndrome. Biotherapy. 1996-03-01, roč. 9, čís. 1, s. 87–90. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 1573-8280. DOI 10.1007/BF02628663. (anglicky) 
  39. ↑ ISOPRINOSINE 500MG Tableta. Mediately [online]. [cit. 2024-06-04]. Dostupné online. 
  40. ↑ IMUNOR 10MG Perorální lyofilizát. Mediately [online]. [cit. 2024-06-04]. Dostupné online. 
  41. ↑ MALTSEV, Dmitry. A comparative study of valaciclovir, valganciclovir, and artesunate efficacy in reactivated HHV‐6 and HHV‐7 infections associated with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis. Microbiology and Immunology. 2022-04, roč. 66, čís. 4, s. 193–199. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 0385-5600. DOI 10.1111/1348-0421.12966. (anglicky) 
  42. ↑ VALGANCICLOVIR TEVA 450MG Potahovaná tableta. Mediately [online]. [cit. 2024-06-04]. Dostupné online. 
  43. ↑ Treatment of chronic fatigue syndrome (CFS) with ampligen®. Antiviral Research. 1992-03, roč. 17, s. 159. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 0166-3542. DOI 10.1016/0166-3542(92)90317-x. 
  44. ↑ LIANG, Shu-Ling; QUIRK, David; ZHOU, Aimin. RNase L: Its biological roles and regulation. IUBMB Life (International Union of Biochemistry and Molecular Biology: Life). 2006-09-01, roč. 58, čís. 9, s. 508–514. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 1521-6543. DOI 10.1080/15216540600838232. 
  45. ↑ CATANIA, Patrick N.; OGBRU, Omudhome. Sterility of intravenous therapy in home care settings. Home Care Provider. 1999-02, roč. 4, čís. 1, s. 19–20. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 1084-628X. DOI 10.1016/s1084-628x(99)90045-x. 
  46. ↑ FLUGE, Øystein; RISA, Kristin; LUNDE, Sigrid. B-Lymphocyte Depletion in Myalgic Encephalopathy/ Chronic Fatigue Syndrome. An Open-Label Phase II Study with Rituximab Maintenance Treatment. PLOS ONE. 1. 7. 2015, roč. 10, čís. 7, s. e0129898. Dostupné online [cit. 2024-06-04]. ISSN 1932-6203. DOI 10.1371/journal.pone.0129898. PMID 26132314. (anglicky) 
  47. ↑ Rituxan (rituximab) – American ME and CFS Society [online]. [cit. 2024-06-04]. Dostupné online. (anglicky) 
  48. ↑ a b LUKEŠOVÁ, Šárka. Jak bojovat s únavou?. Interni Med. 2008, čís. 10, s. 536–538. Dostupné online. ISSN 1803-5256. 
  49. ↑ PRICE, J. R.; MITCHELL, E.; TIDY, E. et al. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev.. 2008, čís. 3, s. CD001027. ISSN 1469-493X. (enhttp://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.cs) 
  50. ↑ WILSHIRE, Carolyn; KINDLON, Tom; MATTHEES, Alem. Can patients with chronic fatigue syndrome really recover after graded exercise or cognitive behavioural therapy? A critical commentary and preliminary re-analysis of the PACE trial. Fatigue: Biomedicine, Health & Behavior [online]. 2016-12-14fe [cit. 2017-05-18]. Dostupné online. 
  51. ↑ FALK HVIDBERG, Michael; BRINTH, Louise Schouborg; OLESEN, Anne V. The Health-Related Quality of Life for Patients with Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS). PloS One. 2015, roč. 10, čís. 7, s. e0132421. PMID: 26147503 PMCID: PMC4492975. Dostupné online [cit. 2024-06-02]. ISSN 1932-6203. DOI 10.1371/journal.pone.0132421. PMID 26147503. 
  52. ↑ a b GHALI, Alaa; LACOUT, Carole; FORTRAT, Jacques-Olivier. Factors Influencing the Prognosis of Patients with Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Diagnostics. 2022-10, roč. 12, čís. 10, s. 2540. Dostupné online [cit. 2024-06-02]. ISSN 2075-4418. DOI 10.3390/diagnostics12102540. (anglicky) 
  53. ↑ ME/CFS International Awareness Day [online]. Cdc.gov, 2021-05-10 [cit. 2022-02-21]. Dostupné online. (anglicky) 

Literatura

editovat
  • BYSTROŇ, Jaromír. Chornická únava a chronický únavový syndrom. Interní medicína pro praxi. 2006, čís. 3, s. 112–115. Dostupné online. ISSN 1803-5256. 
  • CARRUTHERS, Bruce M; SANDE, M. I. van de; De MEIRLEIR, K. L.; KLIMAS, N. G.; BRODERICK, Gordon; MITCHELL, T.; STAINES, D.; POWLES, A. C. P.; SPEIGHT, N.; VALLINGS, R.; BATEMAN, L.; BAUMGARTEN-AUSTRHEIM, B.; BELL, D. S.; CARLO-STELLA, N.; CHIA, J.; DARRAGH, A.; JO, D.; LEWIS, D.; LIGHT, A. R.; MARSHALL-GRADISBIK, S. (sic!); MENA, I.; MIKOVITS, J. A.; MUROVSKA, M.; PALL, M. L. a STEVENS, S. Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria. Journal of Internal Medicine. 2011, vol. 270, iss. 4, s. 327–338. https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2011.02428.x (Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria. J Intern Med. 2017 Oct, vol. 282, iss. 4, s. 353. doi: 10.1111/joim.12658. Erratum for: Journal of Internal Medicine. 2011 Oct, vol. 270, iss. 4, s. 327–338. PMID: 28929634; PMCID: PMC6885980. [Jméno autora zní MARSHALL-GRADISNIK, S., nikoli MARSHALL-GRADISBIK, S.])
  • JANSOVÁ, Petra. Kvalita života pacientů s chronickým únavovým syndromem. Praha, 2011. 95 s. [8 příl. na 27 s.] Bakalářská práce. Ved. práce RNDr. Jana Leontovyčová, CSc. Univerzita Karlova, Husitská teologická fakulta.
  • Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management. In: NICE [online]. 29 October 2021 [cit. 21. 9. 2023]. Dostupné z: https://www.nice.org.uk/guidance/ng206
  • PAŠKOVÁ, Beáta a PRAŠKO, Ján. Léčba chronického únavového syndromu s využitím KBT: 2. česká konference kognitivně-behaviorální terapie. Kroměříž, 17.–19.7.2001. Psychiatrie. 2001, roč. 5, Suppl. 4, s. 25–27. ISSN 1211-7579. PDF příspěvku dostupné z: http://www.tigis.cz/images/stories/psychiatrie/2001/suppl_04/10pask.pdf

Související články

editovat

Externí odkazy

editovat
 
Wikipedie neručí za správnost lékařských informací v tomto článku. V případě potřeby vyhledejte lékaře!
Přečtěte si prosím pokyny pro využití článků o zdravotnictví.
Citováno z „https://cs.wikipedia.org/w/index.php?title=Chronický_únavový_syndrom&oldid=24481433“